分娩期并發(fā)癥患者的護(hù)理(夜大本科)

1、 第九章 異常分娩婦女的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、記住子宮收縮乏力和收縮過強(qiáng)的概念和護(hù)理評(píng)估2、熟悉子宮收縮乏力和收縮過強(qiáng)的原因3、記住骨產(chǎn)道異常的分類及護(hù)理措施4、了解產(chǎn)力異常、產(chǎn)道異常、胎位異常、胎兒發(fā)育異常對(duì)母兒的影響 概念： 異常分娩（abnormal labor)：影響產(chǎn)婦分娩能否順利進(jìn)行的4個(gè)主要因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)。這些因素在分娩過程中相互影響，其中任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常，或這些因素之間不能相互適應(yīng)而使分娩過程受阻，稱為異常分娩，俗稱難產(chǎn)（dystocia）。 第一節(jié) 產(chǎn)力異常產(chǎn)力：是分娩的動(dòng)力。包括子宮收縮力、腹肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力。作用：宮口

2、擴(kuò)張、胎先露下降、產(chǎn)程進(jìn)展。產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱產(chǎn)力異常（abnormal uterine action)。一、子宮收縮乏力（一）病因1、精神因素：多見于初產(chǎn)婦、尤其35歲以上高齡初產(chǎn)婦 緊張、恐懼中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到影響2、產(chǎn)道與胎兒因素：頭盆不稱或胎位異常，常導(dǎo)致為繼發(fā)性宮縮乏力3、子宮因素 子宮壁過度膨脹肌纖維過度伸展；多次妊娠 肌纖維變性；子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良等第一節(jié) 產(chǎn)力異常第一節(jié) 產(chǎn)力異常4、內(nèi)分泌失調(diào) 臨產(chǎn)后多種激素分泌不足影響肌細(xì)胞收縮宮縮乏力5、藥物影響：鎮(zhèn)靜劑使

3、用不當(dāng) 抑制宮縮6、其他：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、過度疲勞、膀胱直腸充盈、前置胎盤影響先露部下降第一節(jié) 產(chǎn)力異常（二）臨床表現(xiàn)1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性子宮收縮乏力）癥狀：子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，小于15mmHg，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮小于2次10分。 體征：1、宮縮高峰時(shí)，宮體軟不隆起，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷 2、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯第一節(jié) 產(chǎn)力異常2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力） 癥狀：極性倒置、頻率高、節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮間歇子宮壁不松弛，子宮收縮不協(xié)調(diào) 體征：宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停滯，屬無(wú)效宮縮，產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯 產(chǎn)婦：持續(xù)腹痛，拒

4、按，煩躁不安，精神緊張，體力消耗，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留 胎兒：胎兒宮內(nèi)窘迫 常見于胎位異常和頭盆不稱，多屬原發(fā)性宮縮乏力。第一節(jié) 產(chǎn)力異常3、產(chǎn)程曲線異常 （1）潛伏期延長(zhǎng)（prolonged latent phase）：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口開大3cm為潛伏期。初產(chǎn)婦潛伏期正常約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)。（2）活躍期延長(zhǎng)（prolonged active phase）：從宮口開大3cm開始至宮口開全為活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過8小為活躍期延長(zhǎng)。（3）活躍期停滯（protracted active phase）：

5、進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上，稱為活躍期停滯。第一節(jié) 產(chǎn)力異常（4）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（prolonged second stage）：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩，稱為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。（5）第二產(chǎn)程停滯（protracted second stage）：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展，稱為第二產(chǎn)程停滯。（6）胎頭下降延緩（prolonged descent）：活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦1.0cmh，經(jīng)產(chǎn)婦2.0cmh，稱為胎頭下降延緩。（7）胎頭下降停滯（protracted descent）：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上，稱為胎頭下降停滯

6、。（8）滯產(chǎn)（prolonged labor）：總產(chǎn)程超過24小時(shí)者。 異常的宮頸擴(kuò)張曲線第一節(jié) 產(chǎn)力異常（三）對(duì)母兒的影響1、對(duì)產(chǎn)婦的影響 （1）體力損耗：脫水、酸中毒、低鉀血癥、腸脹氣、尿潴留（2）產(chǎn)傷：膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺（3）產(chǎn)后出血（4）產(chǎn)后感染：生殖道感染2、對(duì)胎兒、新生兒的影響 胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息或死亡，增加手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)，新生兒顱內(nèi)出血發(fā)病率和死亡率增加第一節(jié) 產(chǎn)力異常（四）處理原則1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 首先找出原因，針對(duì)原因進(jìn)行恰當(dāng)處理。2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力 嚴(yán)禁應(yīng)用催產(chǎn)素，原則上恢復(fù)子宮收縮的生理極性和對(duì)稱性，再按協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理。第一節(jié) 產(chǎn)力異常（五）護(hù)理

7、評(píng)估1、病史2、身心狀況（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者 宮縮正常弱、產(chǎn)程慢、產(chǎn)婦衰竭（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者 持續(xù)腹痛，煩躁、產(chǎn)婦疲乏無(wú)力、腹壁緊張、下腹部壓痛、胎位不清、胎心異常、產(chǎn)程停滯產(chǎn)婦及家屬可出現(xiàn)焦慮、恐懼，擔(dān)心母兒的安危，請(qǐng)求醫(yī)護(hù)人員盡快幫助產(chǎn)婦解除痛苦，結(jié)束分娩。第一節(jié) 產(chǎn)力異常3、診斷檢查（1）體格檢查（2）產(chǎn)程觀察 用手觸摸腹部或胎兒電子監(jiān)護(hù)儀，描繪產(chǎn)程圖，多普勒胎心聽診儀（3）實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液檢查可出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性，血液生化檢查，可出現(xiàn)鉀、鈉、氯及鈣等電解質(zhì)的改變，二氧化碳結(jié)合力可降低。第一節(jié) 產(chǎn)力異常（4）進(jìn)行bishop宮頸成熟度評(píng)分 利用bishop宮頸成熟度評(píng)分法估計(jì)

8、人工破膜加強(qiáng)宮縮的效果。該評(píng)分法滿分為13分。若產(chǎn)婦得分3分，人工破膜均失敗，應(yīng)該用其他方法；46分的成功率約為50%；79分的成功率約為80%；90分均成功。 第一節(jié) 產(chǎn)力異常（六）可能的護(hù)理診斷疲乏：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦體力消耗、水電解質(zhì)紊亂有關(guān)。疼痛：與子宮收縮不協(xié)調(diào)、宮縮間歇期宮縮不完全放松有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心自身與胎兒的安危有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)：與產(chǎn)程延長(zhǎng)、過度疲乏影響攝入有關(guān)。有母兒受傷的危險(xiǎn)：與產(chǎn)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息或產(chǎn)傷有關(guān)。第一節(jié) 產(chǎn)力異常（七）預(yù)期目標(biāo)（Nursing planning）1產(chǎn)婦能簡(jiǎn)述產(chǎn)程長(zhǎng)的原因2產(chǎn)婦的體液?jiǎn)栴}能得到糾正，水、

9、電解質(zhì)能達(dá)到平衡。3產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，能安全度過分娩。第一節(jié) 產(chǎn)力異常（八）護(hù)理措施1、協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者 明顯頭盆不稱估計(jì)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)積極行剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備估計(jì)可經(jīng)陰道分娩者做好以下護(hù)理：第一節(jié) 產(chǎn)力異常（1）第一產(chǎn)程的護(hù)理1）改善全身情況保證休息、關(guān)心和安慰產(chǎn)婦、消除精神緊張與恐懼心理。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分、電解質(zhì)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)易消化、高熱量飲食，對(duì)入量不足者需補(bǔ)充液體保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)。第一節(jié) 產(chǎn)力異常2）加強(qiáng)子宮收縮 常用方法：針刺穴位刺激乳頭人工破膜縮宮素靜脈滴注3）剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備 經(jīng)上述處理，若產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象及產(chǎn)婦體力衰竭等，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。第一節(jié)

10、產(chǎn)力異常（2）第二產(chǎn)程的護(hù)理 做好陰道助產(chǎn)和搶救新生兒的準(zhǔn)備（3）第三產(chǎn)程的護(hù)理 積極配合與醫(yī)生合作，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染 第一節(jié) 產(chǎn)力異常2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力者保證休息疼痛的護(hù)理 說(shuō)明原因、放松、深呼吸、按摩處理后宮縮仍不協(xié)調(diào)或伴胎兒窘迫、頭盆不稱，立即做好剖宮產(chǎn)術(shù)和搶救新生兒的準(zhǔn)備不協(xié)調(diào)性宮縮乏力禁用縮宮素第一節(jié) 產(chǎn)力異常3、提供心理支持、減少焦慮與恐懼（九）護(hù)理評(píng)價(jià) 1、產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中獲得支持，滿足了基本需要且舒適度增加。 2、產(chǎn)婦不存在水、電解質(zhì)失衡與酸中毒問題。 3、母嬰安全度過分娩，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量小于500ml，無(wú)感染發(fā)生。第一節(jié) 產(chǎn)力異常二、子宮收縮過強(qiáng)（一）病因

11、1.急產(chǎn)幾乎都發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦，其主要原因是軟產(chǎn)道阻力小。2.縮宮素應(yīng)用不當(dāng)3.產(chǎn)婦的精神過度緊張、產(chǎn)程延長(zhǎng)、極度疲勞、胎膜早破及粗暴地、多次宮腔內(nèi)操作等第一節(jié) 產(chǎn)力異常（二）臨床表現(xiàn) 1、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強(qiáng)，過頻，若產(chǎn)道無(wú)阻力、無(wú)頭盆不稱、及胎位異常情況，宮口迅速開全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，造成急產(chǎn)（precipitate delivery）。即總產(chǎn)程3小時(shí)結(jié)束分娩。經(jīng)產(chǎn)婦多見。 產(chǎn)婦往往有痛苦面容，大聲叫喊 產(chǎn)道損傷、胎兒缺氧、胎死宮內(nèi)、新生兒外傷第一節(jié) 產(chǎn)力異常2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 有兩種表現(xiàn)。 （1）強(qiáng)直性子宮收縮（tetanic c

12、ontraction of uterus）：全子宮肌強(qiáng)直痙攣收縮、無(wú)間隙產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按，血尿胎位、胎心不清，病理性縮復(fù)環(huán)第一節(jié) 產(chǎn)力異常第一節(jié) 產(chǎn)力異常（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)（constriction ring of uterus）：子宮壁某部肌肉在上述原因下呈痙攣性不協(xié)調(diào)性子宮收縮所形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛、煩躁、產(chǎn)程進(jìn)展慢，胎心律不規(guī)則不隨宮縮上升第一節(jié) 產(chǎn)力異常（三）對(duì)母兒的影響1、對(duì)母體的影響 感染、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道裂傷。2、對(duì)胎兒、新生兒的影響 胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡、新生兒顱內(nèi)出血或產(chǎn)傷。（四）處理原則 識(shí)別發(fā)生急產(chǎn)的高危人群和急產(chǎn)征兆 正確處

13、理急產(chǎn)，預(yù)防并發(fā)癥。第一節(jié) 產(chǎn)力異常（五）護(hù)理評(píng)估1、病史 產(chǎn)前檢查記錄（骨盆測(cè)量、胎兒、并發(fā)癥）孕產(chǎn)史（急產(chǎn)）臨產(chǎn)時(shí)間、宮縮頻率、強(qiáng)度及胎心、胎動(dòng)情況2、身心狀況 腹痛難忍，產(chǎn)程進(jìn)展快3、診斷檢查（1）一般體格檢查（2）產(chǎn)科檢查 宮縮觀察（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，強(qiáng)度高，宮體硬，間歇時(shí)間短）；觸診（胎位不清）；病理性縮復(fù)環(huán)（壓痛明顯、膀胱充盈、血尿）第一節(jié) 產(chǎn)力異常（六）可能的護(hù)理診斷 疼痛：與過強(qiáng)過頻的子宮收縮有關(guān)。 焦慮：與擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒窘迫及感染。（七）預(yù)期目標(biāo) 1、產(chǎn)婦能有效地運(yùn)用減輕疼痛的常用技巧使舒適度增加。 2、產(chǎn)婦能陳述子宮收縮過強(qiáng)對(duì)母兒的危害并能積

14、極配合處理。 3、產(chǎn)婦能描述自已的焦慮和有效地采用應(yīng)對(duì)的方法。（八）護(hù)理措施1、預(yù)防宮縮過強(qiáng)對(duì)母兒的損傷 提前入院待產(chǎn)提前做好接生準(zhǔn)備待產(chǎn)婦要求解大小便時(shí)，先判斷宮口大小及胎先露的下降情況第一節(jié) 產(chǎn)力異常第一節(jié) 產(chǎn)力異常2、臨產(chǎn)期鼓勵(lì)產(chǎn)婦深呼吸，不要向下屏氣，減慢分娩過程。 查找原因及時(shí)糾正，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑，適時(shí)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)第一節(jié) 產(chǎn)力異常3、正確處理分娩期防止軟產(chǎn)道裂傷新生兒窒息搶救準(zhǔn)備，預(yù)防顱內(nèi)出血4、做好產(chǎn)后護(hù)理觀察宮體復(fù)舊、會(huì)陰傷口、陰道出血、生命體征健康教育出院指導(dǎo)第一節(jié) 產(chǎn)力異常（九）護(hù)理評(píng)價(jià)1產(chǎn)婦能有效地運(yùn)用減輕疼痛的技巧，舒適感增加。2產(chǎn)婦分娩經(jīng)過順利，產(chǎn)婦及新生兒無(wú)意

15、外和產(chǎn)傷，母子平安出院。第二節(jié) 產(chǎn)道異常產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道異常，臨床上以骨產(chǎn)道異常為多見。常見的骨產(chǎn)道異常有扁平骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆、畸形骨盆。第二節(jié) 產(chǎn)道異常狹窄骨盆（pelvic contraction） 骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露可通過的限度，阻礙胎先露下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展第二節(jié) 產(chǎn)道異常一、骨產(chǎn)道異常及臨床表現(xiàn)1、骨盆入口平面狹窄（contracted pelvic inlet）骨盆入口平面呈橫扁圓形，我國(guó)常見 第二節(jié) 產(chǎn)道異常單純扁平骨盆（simple flat pelvis）佝僂病性扁平骨盆（rachitic flat pelvis） 第二節(jié) 產(chǎn)道異

16、常2、中骨盆及骨盆出口平面狹窄 常見于漏斗骨盆3、骨盆三個(gè)平面狹窄 見于均小骨盆（generally contracted ）第二節(jié) 產(chǎn)道異常4、畸形骨盆第二節(jié) 產(chǎn)道異常第二節(jié) 產(chǎn)道異常二、軟產(chǎn)道異常及臨床表現(xiàn) 1、外陰異常 常見外陰水腫、外陰瘢痕等 2、陰道異常 常見陰道橫隔、陰道縱隔等 3、宮頸異常 常見宮頸水腫、堅(jiān)韌、瘢痕等第二節(jié) 產(chǎn)道異常三、對(duì)母兒的影響1.對(duì)母體的影響 1）骨盆入口狹窄 胎位異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、病理性子宮縮復(fù)環(huán)、子宮破裂 2）中骨盆狹窄 持續(xù)性枕后位或橫位、生殖道瘺、感染發(fā)生率高、產(chǎn)后出血2.對(duì)胎兒及新生兒的影響 胎膜早破臍帶脫垂胎兒窘迫或胎死宮內(nèi) 產(chǎn)程延長(zhǎng)胎兒窘迫

17、顱內(nèi)出血 手術(shù)產(chǎn)增多感染或產(chǎn)傷 第二節(jié) 產(chǎn)道異常四、處理原則 綜合判斷，選擇合理的分娩方式。五、護(hù)理評(píng)估1、病史2、身心狀況3、診斷檢查（1）一般檢查（2）腹部檢查 1）測(cè)子宮底高度和腹圍，估計(jì)胎兒大小 2）胎位檢查 3）胎頭跨恥征檢查 檢查頭盆相稱程度第二節(jié) 產(chǎn)道異常第二節(jié) 產(chǎn)道異常（3）骨盆測(cè)量（4）B型超聲檢查六、可能的護(hù)理診斷及合作性問題恐懼和焦慮：與缺乏分娩知識(shí)，擔(dān)憂分娩過程母兒能否安全有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)操作有關(guān)。有新生兒窒息的危險(xiǎn)：與產(chǎn)道異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：胎膜早破、臍帶脫垂、子宮破裂、胎兒窘迫。七、預(yù)期目標(biāo)1產(chǎn)婦恐懼和焦慮程度減輕。2產(chǎn)婦的

18、感染征象得到預(yù)防和控制。3新生兒出生狀況良好，Apgar評(píng)分7分。4產(chǎn)婦和胎兒不發(fā)生并發(fā)癥。第二節(jié) 產(chǎn)道異常三）心理社會(huì)狀況四）輔助檢查第二節(jié) 產(chǎn)道異常八、護(hù)理措施1、產(chǎn)程處理過程的護(hù)理（1）明顯頭盆不稱（絕對(duì)性骨盆狹窄）：剖宮產(chǎn)（2）輕度頭盆不稱（相對(duì)性骨盆狹窄）：試產(chǎn) 試產(chǎn)時(shí)間：24小時(shí) 試產(chǎn)過程中不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥 少肛查，禁灌腸 出現(xiàn)胎兒窘迫，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)第二節(jié) 產(chǎn)道異常試產(chǎn)的護(hù)理：1）專人守護(hù)，保證良好的產(chǎn)力。2）注意產(chǎn)程進(jìn)展情況3）中骨盆狹窄的處理持續(xù)性枕橫位或枕后位雙頂徑在坐骨棘下陰道助產(chǎn)、新生兒搶救雙頂徑未達(dá)坐骨棘、胎兒窘迫剖宮產(chǎn)4）骨盆出口狹窄的處理出口橫徑與后矢狀徑

19、之和：15cm陰道分娩 1315cm陰道助產(chǎn) 13cm剖宮產(chǎn)第二節(jié) 產(chǎn)道異常2、心理護(hù)理3、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染4、新生兒護(hù)理九、護(hù)理評(píng)價(jià)1產(chǎn)婦未發(fā)生感染征象，產(chǎn)后體溫、惡露、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常，傷口愈合良好。2新生兒窒息被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予積極處理。3產(chǎn)婦能理解并配合對(duì)分娩的處理。4產(chǎn)婦及胎兒沒有發(fā)生因產(chǎn)道異常而致的并發(fā)癥。第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常一、胎位異常及臨床表現(xiàn)1、持續(xù)性枕后位（persistent occiput posterior position，POPP）在分娩過程中，胎頭枕骨持續(xù)位于母體骨盆后方，于分娩后期仍然不能向前旋轉(zhuǎn)，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位。原因：骨盆異常、胎

20、頭俯屈不良、子宮收縮乏力、頭盆不稱臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程延長(zhǎng)、肛門墜脹及排便感、過早使用腹壓、宮頸和胎頭水腫第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常2、臀先露（breech presentation)胎位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后原因：胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)范圍過大或受限，胎頭銜接受阻第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常臨床表現(xiàn)：頭在宮底部位、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng) 胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒產(chǎn)傷第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常3、肩先露（shoulder presentation）胎兒橫臥于宮腔，其縱軸與母體縱軸垂直。稱為橫位，先露為肩稱為肩先露。對(duì)母兒最不利的胎位第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常第三節(jié) 胎位及胎兒

21、發(fā)育異常臨床表現(xiàn)：宮縮乏力、胎膜早破、破膜后可伴有臍帶和上肢脫垂、胎兒窘迫甚至死亡病理性縮復(fù)環(huán)：子宮破裂面先露（face presentation）胎頭呈極度仰伸的姿勢(shì)通過產(chǎn)道，以面部為先露多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，面先露以頦左前及右后位多見第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常臨床表現(xiàn)：腹部檢查：宮底位置較高 頦前位時(shí)，胎心下腹部聽的清楚 頦后位時(shí)，胎心較遙遠(yuǎn)而弱宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)由于顏面部骨質(zhì)不易變形，容易發(fā)生會(huì)陰裂傷頦后位時(shí)容易發(fā)生梗阻性難產(chǎn)，可導(dǎo)致子宮破裂其他：額先露：以前額為先露部指示點(diǎn)，表現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)，需剖宮產(chǎn)復(fù)合先露：胎頭或胎臀伴有肢體同時(shí)進(jìn)入骨盆入口，常見頭手復(fù)合先露，表現(xiàn)產(chǎn)

22、程進(jìn)展緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常二、胎兒發(fā)育異常及臨床表現(xiàn)1、巨大胎兒（fetal macrosomia）出生體重達(dá)到或超過4000g者常見于：父母身材高大 合并糖尿病 經(jīng)產(chǎn)婦 過期妊娠第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常臨床表現(xiàn)妊娠期子宮增大較快妊娠后期出現(xiàn)呼吸困難自覺腹部及肋兩側(cè)脹痛影響頭盆不稱肩難產(chǎn)軟產(chǎn)道損傷新生兒產(chǎn)傷2、胎兒畸形（1）腦積水（hydrocephalus）（2）其他：聯(lián)體兒、胎兒頸、 胸、腹等處發(fā)育 異常或發(fā)生腫瘤第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常三、對(duì)母兒的影響1、對(duì)母體影響繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感

23、染生殖道瘺子宮破裂第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常2、對(duì)胎兒、新生兒的影響胎膜早破、臍帶先露、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒窒息、外傷甚至死亡臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷、顱內(nèi)出血、圍生兒發(fā)病率與死亡率增高第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常四、處理原則1、臨產(chǎn)前（1）胎位異常：定期產(chǎn)檢，妊娠30周前順其自然；妊娠30周后矯治，失敗則提前1周住院，決定分娩方式（2）胎兒異常：巨大兒及時(shí)查明原因，積極治療原發(fā)?。辉?6周后根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能及血糖控制情況行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)2、臨產(chǎn)后 以對(duì)產(chǎn)婦和胎兒造成最少損傷為原則，采用陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)。第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常五、護(hù)理評(píng)估1、病史2、身心狀況3、診斷檢查（1

24、）腹部檢查（2）肛門及陰道檢查（3）B型超聲檢查（4）實(shí)驗(yàn)室檢查第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常六、可能的護(hù)理診斷 焦慮：與不了解產(chǎn)程進(jìn)展和擔(dān)心分娩結(jié)果有關(guān)。 有新生兒窒息的危險(xiǎn)：與分娩因素異常有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：胎膜早破、臍帶脫垂、子宮破裂、生殖道瘺。第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常七、護(hù)理目標(biāo) 1產(chǎn)婦能正確理解分娩障礙，與醫(yī)護(hù)合作，接受分娩處理方案。 2產(chǎn)婦分娩過程順利，無(wú)并發(fā)癥。 3新生兒健康。八、護(hù)理措施（一）加強(qiáng)分娩期的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，減少母兒并發(fā)癥1、有明顯頭盆不稱，胎位異?；虼_診為巨大兒的產(chǎn)婦，按醫(yī)囑做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。2、選擇陰道分娩的孕婦應(yīng)做好如下護(hù)理：（1）鼓勵(lì)待產(chǎn)婦進(jìn)食，保持產(chǎn)婦良好的營(yíng)

25、養(yǎng)狀況和電解質(zhì)平衡（2）防止胎膜早破（3）協(xié)助醫(yī)師做好陰道助產(chǎn)及新生兒搶救的物品準(zhǔn)備第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常3、心理護(hù)理九、護(hù)理評(píng)價(jià) 1產(chǎn)婦能積極與醫(yī)護(hù)人員配合，順利度過分娩過程。 2未發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。 3新生兒健康，母子平安。第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常小結(jié)：一、產(chǎn)力異?；颊叩淖o(hù)理二、產(chǎn)道異?；颊叩淖o(hù)理三、胎位及胎兒發(fā)育異常患者的護(hù)理 一）概述二）護(hù)理評(píng)估 三）可理診斷及合作性問題 四）預(yù)期目標(biāo)五）護(hù)理措施思考題：1、什么是異常分娩（難產(chǎn)）？2、何謂第二產(chǎn)程延長(zhǎng)？3、何謂潛伏期延長(zhǎng)？4、子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響?5、初產(chǎn)婦，孕足月規(guī)律宮縮16小時(shí)，肛查宮口開大6cm，宮縮

26、轉(zhuǎn)弱，253056,2小時(shí)后，肛查宮口仍開大6cm，S0.5，此時(shí)的產(chǎn)程曲線異常屬于什么？此種異常情況，最可能的原因是什么？應(yīng)首先的處理措施是什么？ 第十章 分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理 發(fā)生在急診室的孕婦妊娠9個(gè)月，突發(fā)陰道大量流液，無(wú)腹痛，無(wú)流血。 查體： T36.9, Bp:11070mmHg，P:90次分，R20 次分，宮高34cm，腹圍92cm，未及宮縮，宮體無(wú)壓痛，胎位LOA,胎心146次分。 問 題1、產(chǎn)婦的癥狀是否正常？為什么？ 2、可能的原因有哪些？ 3、診斷考慮是什么？4 、應(yīng)如何處理第一節(jié) 胎膜早破胎膜早破（Premature rupture of membranes，PROM

27、）：指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱胎膜早破。足月胎膜破裂：妊娠滿37周 足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周 發(fā)生率占分娩總數(shù)的2.7%17%第一節(jié) 胎膜早破一、病因營(yíng)養(yǎng)因素：Vc、銅等缺乏導(dǎo)致胎膜發(fā)育不良下生殖道感染胎兒先露部不能銜接羊膜腔內(nèi)壓力升高宮頸內(nèi)口松弛細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-升高機(jī)械性刺激第一節(jié) 胎膜早破二、臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)較多液體自陰道流出，無(wú)腹痛，繼而少量間斷流出體征：腹壓增加羊水即流出肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流第一節(jié) 胎膜早破三、處理原則 預(yù)防發(fā)生感染和臍帶脫垂。四、護(hù)理評(píng)估病史身心狀況診斷檢查陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出陰道液酸堿度檢查：pH6.5陰道液

28、涂片檢查：羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊第一節(jié) 胎膜早破五、可能的護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂后下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān)有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與臍帶脫垂和早產(chǎn)兒肺部不成熟有關(guān)六、預(yù)期目標(biāo)1、孕婦無(wú)感染發(fā)生2、胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生第一節(jié) 胎膜早破七、護(hù)理措施1、臍帶脫垂的預(yù)防及護(hù)理2、嚴(yán)密觀察胎兒情況3、積極預(yù)防感染4、健康教育八、護(hù)理評(píng)價(jià)1、孕婦積極參與護(hù)理過程，對(duì)胎膜早破的處理感到滿意。2、母兒生命安全，未發(fā)生并發(fā)癥。第二節(jié) 子宮破裂患者的護(hù)理一、概述： 子宮破裂（repture of uterus)：是指子宮體部或 子宮下段于妊娠晚期或分娩期自發(fā)破裂。 國(guó)

29、內(nèi)報(bào)道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%0.55%,發(fā) 生率作為判斷產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。一）病因1、梗阻性難產(chǎn) 是引起子宮破裂最常見的原因。2、損傷性子宮破裂3、瘢痕子宮 4、宮縮劑使用不當(dāng)二）病理類型部位：子宮體部破裂和子宮下段破裂程度：完全性破裂和不完全性破裂原因：自然破裂和創(chuàng)傷性破裂時(shí)間：妊娠期破裂和分娩期破裂二、護(hù)理評(píng)估一）健康史 詳細(xì)詢問產(chǎn)次、有無(wú)子宮手術(shù)史等二）身體狀況 1、全身表現(xiàn) 1）先兆子宮破裂：癥狀：體征：2）子宮破裂 癥狀： 體征：三）心理社會(huì)狀況四）輔助檢查1、血常規(guī)檢查2、尿常規(guī)檢查3、B型超聲檢查五）治療原則三、可能的護(hù)理診斷及合作性問題 1、疼痛 與劇烈子宮收縮，或子宮

30、破裂后血液刺激 腹膜有關(guān)。 2、組織灌注量改變 與子宮破裂后大量失血有關(guān) 3、預(yù)感性悲哀 與胎兒死亡及切除子宮有關(guān)四、護(hù)理目標(biāo)1、子宮收縮得到抑制，產(chǎn)婦疼痛減輕2、產(chǎn)婦低血容量得到糾正3、產(chǎn)婦情緒得到調(diào)整，哀傷程度減輕五、護(hù)理措施一）心理護(hù)理二）預(yù)防措施三）急救護(hù)理1、先兆子宮破裂階段子宮破裂階段：四）術(shù)后護(hù)理五）健康教育1、避孕指導(dǎo)2、康復(fù)指導(dǎo)六、護(hù)理評(píng)價(jià)1、產(chǎn)婦疼痛減輕、緩解2、產(chǎn)婦血容量及時(shí)得到補(bǔ)充，無(wú)休克癥狀和體征3、產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，飲食、睡眠基本恢復(fù)正常。第三節(jié) 羊水栓塞患者的護(hù)理一、概述 羊水栓塞（amniotic fluid embolism)：是指分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)

31、，引起急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。 發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)。 足月妊娠死亡率70%80%，早中期流產(chǎn)病情較輕。一）病因1、宮縮過強(qiáng)破膜2、宮頸損傷或子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等3、羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)二、護(hù)理評(píng)估一）健康史二）身體狀況1、休克 肺動(dòng)脈高壓、寒戰(zhàn)、咳嗽、紫紺、低氧血癥、左心衰竭2、出血 凝血障礙、DIC3、急性腎衰竭 后期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、尿毒癥的表現(xiàn)三）心理社會(huì)狀況四）輔助檢查1、床旁胸部X線2、床旁心電圖3、與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查4、取下腔靜脈血鏡檢五）治療原則1、解除肺動(dòng)脈高壓，改善低氧血癥2、抗過敏，抗休克3、防治DIC4、預(yù)

32、防腎衰竭、預(yù)防感染5、產(chǎn)科處理三、可能的護(hù)理診斷及合作性問題1、氣體交換受損2、組織灌注量改變3、潛在并發(fā)癥：休克、腎衰竭、DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫四、護(hù)理目標(biāo)1、產(chǎn)婦胸悶、呼吸困難癥狀經(jīng)及時(shí)處理后有所改善。2、產(chǎn)婦能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)。3、休克、腎衰竭情況緩解，保護(hù)胎兒、新生兒安全。五、護(hù)理措施一）心理護(hù)理二）預(yù)防措施三）急救護(hù)理1、保證氧氣供應(yīng)2、如正在使用縮宮素，要立即停止3、監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度與胎兒情況4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征并記錄5、觀察出血量，凝血情況四）羊水栓塞的處理1、控制變態(tài)反應(yīng)2、解除痙攣3、糾正心力衰竭消除肺水腫4、抗休克糾正酸中毒5、控制DIC六、護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者胸悶、呼吸困難癥狀得到改善。2、患者血壓及尿量正常，陰道出血減少，全身皮膚、黏膜出血停止。3、胎兒及新生兒無(wú)生命危險(xiǎn)，患者出院時(shí)無(wú)并發(fā)癥。4、患者情緒平穩(wěn)，能以積極的態(tài)度面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活。第四節(jié) 產(chǎn)后出血患者的護(hù)理一、概述一）一般情況產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage)：是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過500ml。發(fā)病率約占分娩總數(shù)的2%3%。分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥。占我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位。二）病因1）子宮收縮乏力 最常見（70%80%）。2）胎盤因素1、胎盤滯留2、胎盤粘連或植入3、胎盤部分殘留3）軟產(chǎn)道損傷4）凝血功能障礙 少見難以控制二）護(hù)理評(píng)估一）健康史