婦幼保健院制度預(yù)案匯編參考范本

1、婦幼保健院危重新生兒搶救應(yīng)急預(yù)案一、應(yīng)急響應(yīng)級(jí)應(yīng)急響應(yīng)：新生兒患有重度高危因素的，經(jīng)半小時(shí)積極處理后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的，應(yīng)立即報(bào)告科內(nèi)一線班醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師到現(xiàn)場(chǎng)處理，進(jìn)入預(yù)警狀態(tài)。級(jí)應(yīng)急響應(yīng)：新生兒在院期間患有各種危及生命安全的并發(fā)癥或合并癥的，2小時(shí)內(nèi)經(jīng)一線班醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師處理后，病情繼續(xù)加重的，應(yīng)立即啟動(dòng)級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，報(bào)告科主任到場(chǎng)指導(dǎo)治療和搶救。級(jí)應(yīng)急響應(yīng)：新生兒在住院期間患有各種嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，處于危重狀態(tài)或重要臟器功能不全的，應(yīng)立即啟動(dòng)院內(nèi)危重新生兒搶救專家組，上報(bào)院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專家和搶救小組進(jìn)行搶救。二、啟動(dòng)及搶救、轉(zhuǎn)診程序（一）符合危重新生搶救應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)

2、條件的，首診科室或病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)立即分級(jí)報(bào)告，啟動(dòng)院內(nèi)相應(yīng)級(jí)別的應(yīng)急響應(yīng)。（二）科內(nèi)搶救小組成員及院內(nèi)危重新生兒搶救小組成員接到啟動(dòng)響應(yīng)電話，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)作出響應(yīng)，及時(shí)了解病情，根據(jù)病人具體情況做好人員、物資調(diào)配工作。根據(jù)應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別及時(shí)報(bào)告相應(yīng)危重新生兒搶救領(lǐng)導(dǎo)小組。（三）接診危重新生兒后，醫(yī)院必須積極進(jìn)行院內(nèi)搶救。對(duì)病情特別危重，本院無(wú)條件搶救，由院專家組討論后決定患兒是否可轉(zhuǎn)院?；純捍_需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)做好轉(zhuǎn)院途中的人員、物資保障。三、報(bào)告制度實(shí)行首診報(bào)告制，科室負(fù)責(zé)人為責(zé)任報(bào)告人，首診醫(yī)生為重癥高危新生兒的責(zé)任登記人，并填好危重新生兒搶救病案，報(bào)院內(nèi)搶救領(lǐng)導(dǎo)小組。報(bào)告內(nèi)容：患兒姓名、年

3、齡、住址、戶籍地、目前病情、搶救經(jīng)過(guò)、急需協(xié)助解決的事宜等。報(bào)告時(shí)限：發(fā)現(xiàn)符合本預(yù)案規(guī)定的急危重癥高危新生兒，應(yīng)于接診后即通過(guò)各種方式報(bào)告院內(nèi)新生兒搶救領(lǐng)導(dǎo)小組。四、保障措施（一）人員保障。各級(jí)搶救領(lǐng)導(dǎo)及專家小組成員必須保證24小時(shí)通訊暢通，隨叫隨到。（二）技術(shù)保障。院內(nèi)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高診療水平。加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的演練，保證搶救的及時(shí)性。（三）物資保障。我院不斷完善搶救設(shè)施，做好各種搶救藥品的儲(chǔ)備,搶救設(shè)施完好率要求100%。 附件2：婦幼保健院危重新生兒搶救、轉(zhuǎn)診、管理制度根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于切實(shí)做好高齡孕產(chǎn)婦管理服務(wù)和臨床救治的意見（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)201615 號(hào)

4、）和省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于加強(qiáng)再生育婦幼健康服務(wù)和高齡孕產(chǎn)婦管理救治工作的通知（衛(wèi)婦幼秘2016306 號(hào)）精神，切實(shí)加強(qiáng)危重新生兒接診、轉(zhuǎn)診和管理工作，提高危重新生兒搶救成功率，降低新生兒死亡率，結(jié)合我院實(shí)際制定危重新生兒搶救、轉(zhuǎn)診、管理制度如下：一、急危重新生兒搶救制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，接診危重新生兒不得以任何理由推諉、延誤救治或讓新生兒自行轉(zhuǎn)診。（二）在醫(yī)務(wù)處的組織協(xié)調(diào)下，負(fù)責(zé)疑難、危重、重癥新生兒的會(huì)診和搶救。相關(guān)科室及醫(yī)護(hù)人員不得以任何理由推諉。（三）各科室包括財(cái)務(wù)、醫(yī)技（超聲、檢驗(yàn)、放射）、臨床、藥劑等，必須暢通急危重癥新生兒“急救綠色通道”，保證隨叫隨到，及時(shí)處理、報(bào)告，先處置后辦

5、手續(xù)、記賬、結(jié)賬。（四）搶救工作實(shí)施中，由一名到場(chǎng)的最高職稱技術(shù)人員統(tǒng)一指揮，其他人員按各自職能和技術(shù)專長(zhǎng)，全力實(shí)施搶救工作。搶救工作務(wù)必組織有序，措施果斷，及時(shí)有效。搶救中和搶救結(jié)束后由參加人員作好各項(xiàng)搶救記錄。 二、危重新生兒轉(zhuǎn)診制度（一）我院是高危新生兒急救轉(zhuǎn)診中心，承擔(dān)本市轄區(qū)及縣、鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送到我院的危重新生兒的接待、救治工作任務(wù)；承擔(dān)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院對(duì)急危重新生兒開展救治工作任務(wù)。（二）兒科對(duì)急危重癥新生兒（含下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送或其它途徑進(jìn)入）必須優(yōu)先安排，及時(shí)救治，不得推諉，不得以任何理由拒絕接收，特別不得以床位緊張等客觀原因拒收病人，否則一經(jīng)查實(shí)，對(duì)相關(guān)人員從重從嚴(yán)處

6、罰并由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（三）對(duì)病情特別危重，本院無(wú)條件搶救，由院專家組討論后決定病人是否可轉(zhuǎn)院。 三、急危重新生兒管理制度（一）兒科建立急危重癥新生兒接診登記本、新生兒急危重癥搶救登記本、轉(zhuǎn)運(yùn)與反饋登記本、急危重癥及死亡病例討論記錄本、業(yè)務(wù)培訓(xùn)登記本等做好工作臺(tái)賬。（二）兒科醫(yī)師熟練掌握新生兒的基礎(chǔ)理論知識(shí)，重點(diǎn)掌握新生兒急救的基礎(chǔ)理論。重點(diǎn)掌握高危新生兒的識(shí)別及急危重癥搶救知識(shí)，搶救藥物、藥理及藥物代謝動(dòng)力學(xué)等搶救原則和基礎(chǔ)知識(shí)。掌握危重新生兒急救的基本技能，具有識(shí)別和處理異常的能力，掌握各種監(jiān)護(hù)技術(shù)及其結(jié)果的識(shí)別，合理的輸血輸液，搶救藥物的合理應(yīng)用，新生兒窒息復(fù)蘇技能，轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救及監(jiān)

7、護(hù)技能等。（三）對(duì)每例搶救患兒均進(jìn)行分析，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。將搶救結(jié)局反饋轉(zhuǎn)診單位。附件3：婦幼保健院危重新生兒急救綠色通道實(shí)施方案為切實(shí)保障母嬰安全，降低新生兒死亡率，提升婦女兒童的健康水平，我院制定本實(shí)施方案：一、建立危重新生兒急救綠色通道 （一）危重新生兒急救原則：我院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、就地就近搶救、規(guī)范轉(zhuǎn)診、尊重病人知情選擇權(quán)。 （二）我院成立危重新生兒急救小組，急救小組成員由醫(yī)務(wù)處、兒科、輔助科室等相關(guān)人員組成，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任。二、規(guī)范危重新生兒就診工作 （一）我院對(duì)危重新生兒實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，因技術(shù)等原因不能救治時(shí)，對(duì)于不宜轉(zhuǎn)運(yùn)的新生兒，立即請(qǐng)急救小組專家現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診；對(duì)于可轉(zhuǎn)運(yùn)的新

8、生兒，安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，規(guī)范安排病房急救。 （二）及時(shí)了解病人情況，急救醫(yī)生要及時(shí)反饋救治結(jié)果給醫(yī)務(wù)處和病人家屬。三、危重新生兒急救綠色通道的監(jiān)督管理 （一）我院成立以主要負(fù)責(zé)人章秀為組長(zhǎng)的危重新生兒急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確定了專人負(fù)責(zé)日常管理工作，定期對(duì)危重新生兒急救綠色通道進(jìn)行督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，逐步完善綠色通道的運(yùn)轉(zhuǎn)。 （二）我院高度重視危重新生兒急救工作，建立了危重新生兒搶救流程和工作制度，做好危重新生兒急救、轉(zhuǎn)診、登記工作。 （三）醫(yī)務(wù)處不定期進(jìn)行院內(nèi)危重新生兒急救的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)等工作。一年兩次對(duì)搶救病人和死亡病例進(jìn)行討論、分析，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。 （四）定期收集、分析、總

9、結(jié)和通報(bào)院內(nèi)危重新生兒急救綠色通道運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，協(xié)助市衛(wèi)計(jì)委落實(shí)危重新生兒急救工作。附件4：婦幼保健院危重新生兒管理相關(guān)制度一、危重新生兒救治中心工作制度（一）建立健全危重新生兒救治登記各項(xiàng)管理制度和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)； （二）掌握危重新生兒發(fā)病動(dòng)態(tài)和流行趨勢(shì)；了解危重新生兒相關(guān)危險(xiǎn)因素在不同人群和地區(qū)的分布；實(shí)施危重新生兒救治監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。 （三）評(píng)價(jià)危重新生兒預(yù)防控制效果，為防控政策的制定和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)危重新生兒調(diào)查和隨訪調(diào)查，負(fù)責(zé)掌握本單位危重新生兒新發(fā)病例信息的收集。 （四）負(fù)責(zé)對(duì)危重新生兒救治登記處反饋新患者和死亡病人核實(shí)，并及時(shí)登記上報(bào)。 （五）組織院內(nèi)工作人員的

10、培訓(xùn)和內(nèi)部考核評(píng)估。 （六）參加危重新生兒救治中心召開的例會(huì)和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。二、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作制度基于生命健康科學(xué)和創(chuàng)新的生物技術(shù)所取得的快速發(fā)展，面對(duì)醫(yī)療、科學(xué)技術(shù)、衛(wèi)生政策迅速發(fā)展所帶來(lái)一系列生命倫理問(wèn)題，醫(yī)院倫理委員會(huì)在提升以病人為中心的服務(wù)和在涉及人體生命的道德與倫理問(wèn)題的實(shí)踐中發(fā)揮積極重要的作用，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)，促進(jìn)生命倫理學(xué)原則與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合，是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要。 第一章 總則 第一條 醫(yī)院倫理委員會(huì)是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，為發(fā)展在本醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的咨詢機(jī)構(gòu)。 第二條 醫(yī)院倫理委員會(huì)遵守赫爾辛基宣言規(guī)定，要遵循國(guó)際公認(rèn)的不傷害、

11、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨(dú)立、稱職、及時(shí)和有效的工作原則開展工作。 第三條 醫(yī)院倫理委員會(huì)以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識(shí)為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實(shí)施與發(fā)展。 第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) 第四條 醫(yī)院倫理委員會(huì)由一定數(shù)量(7-11人)的醫(yī)、護(hù)、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學(xué)心理工作者及社會(huì)工作者(必要時(shí)可聘請(qǐng)社會(huì)及宗教工作者)組成，設(shè)主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。 第五條 醫(yī)院倫理委員會(huì)委員實(shí)行任期制，任期三年?？梢赃B任。委員可根據(jù)需要有所變更。如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，以保證足夠數(shù)量的委員開展工

12、作。 第六條倫理委員會(huì)成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生法的教育和培訓(xùn)，委員會(huì)應(yīng)制定培訓(xùn)計(jì)劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。 第七條倫理委員會(huì)設(shè)秘書12名，負(fù)責(zé)受理倫理審查項(xiàng)目、安排會(huì)議日程、會(huì)議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。 第三章 任務(wù) 第八條 醫(yī)院倫理委員會(huì)的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問(wèn)題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動(dòng)，對(duì)涉及人體或人體標(biāo)本的項(xiàng) 目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢服務(wù)。 第九條 評(píng)價(jià)、論證本院開展的涉及人體試驗(yàn)的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對(duì)研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。 第十條 討論、論證本院臨

13、床實(shí)踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。 第十一條 對(duì)本院已經(jīng)實(shí)施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)；對(duì)已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請(qǐng)求；對(duì)院長(zhǎng)提出委托的事件，進(jìn)行生命倫理的討論、論證。 第四章 工作程序 第十二條 醫(yī)院倫理委員會(huì)接受委托人咨詢論證的文件必須由委托人提出申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表并提供完整的資料及委托目的。 第十三條 醫(yī)院倫理委員會(huì)采取閱卷，實(shí)地考察調(diào)查、聽證等方式，對(duì)項(xiàng)目或事件進(jìn)行全面了解。 第十四條 醫(yī)院倫理委員會(huì)的例會(huì)程序?yàn)椋海?）介紹被論證事件的原本（2）查驗(yàn)有關(guān)論據(jù)（3）提問(wèn)（4）論證（5）表決。 第十五條 醫(yī)院倫理委員會(huì)根據(jù)所論證項(xiàng)目

14、或事件的情況，可邀請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)域的專家參加討論，論證。 第十六條 醫(yī)院倫理委員會(huì)論證的事件如與委員會(huì)委員有關(guān)時(shí)，該委員應(yīng)回避。 第十七條 醫(yī)院倫理委員會(huì)接受院長(zhǎng)提出的咨詢，需將所論證的結(jié)果以記要的形式，由參會(huì)委員簽名，向院長(zhǎng)提出咨詢報(bào)告，供院長(zhǎng)決策參考。 第十八條 醫(yī)院倫理委員會(huì)及其成員，對(duì)于論證事件中的醫(yī)學(xué)倫理咨詢意見，只作為討論意見記錄在案，供決策參考，不具有直接行政效力。 第五章 跟蹤審查 第十九條 倫理委員會(huì)對(duì)所有批準(zhǔn)的研究進(jìn)展進(jìn)行跟蹤審查，從作出決定開始直到研究終止。 第二十條 跟蹤審查的形式： 1、現(xiàn)場(chǎng)督察。到達(dá)研究專業(yè)科室，訪視研究者和受試者，檢查知情同意過(guò)程和知情同意書簽署情況，檢

15、查研究是否遵循試驗(yàn)方案、GCP規(guī)范和倫理委員會(huì)批件的要求； 2、聽取臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)年度工作總結(jié)和臨床研究進(jìn)展報(bào)告； 3、根據(jù)研究方案的性質(zhì)和可能發(fā)生的不良事件，在批準(zhǔn)研究時(shí)確定的跟蹤審查計(jì)劃； 4、以下情況和事件要求研究者及時(shí)向倫理委員會(huì)報(bào)告，重新審查： （1）對(duì)方案的任何修改，其可能影響受試者權(quán)利、安全和（或）福利或福利，或影響研究的實(shí)施； （2）與研究實(shí)施和研究產(chǎn)品有關(guān)的、嚴(yán)重的和意外的不良事件，以及研究者、申辦者和管理機(jī)構(gòu)所采取的措施； （3）可能影響研究受益/風(fēng)險(xiǎn)比的任何事件或新信息。 第二十一條 跟蹤審查的要求： 1、需做出跟蹤審查決定時(shí)，法定到會(huì)人數(shù)應(yīng)符合本規(guī)程的規(guī)定； 2、跟蹤審查

16、的決定應(yīng)公布并傳達(dá)給申請(qǐng)者； 3、凡研究暫停、提前終止，申請(qǐng)者應(yīng)及時(shí)書面通知倫理委員會(huì)暫停、終止的原因，暫停、提前終止的研究所取得的結(jié)果的總結(jié)應(yīng)遞交倫理委員會(huì)； 4、研究的最后總結(jié)報(bào)告副本應(yīng)遞交倫理委員會(huì)。 第六章 倫理審查原則、職權(quán)范圍及審查程序 第二十二條 倫理審查應(yīng)遵循以下原則： 1、對(duì)受試者的危險(xiǎn)最?。?2、試驗(yàn)危險(xiǎn)性/受益比合適； 3、對(duì)受試者的選擇無(wú)偏向； 4、試驗(yàn)前需取得書面知情同意書； 5、保證不公開受試者的資料； 6、受試者參加試驗(yàn)不受壓力； 7、保證研究者及研究條件合格 第二十三條 倫理審查職權(quán)范圍 倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標(biāo)本的研究項(xiàng)目，包括： 1、審

17、查所有涉及人或人體標(biāo)本、組織的研究項(xiàng)目是否符合倫理要求； 2、有權(quán)要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意文件； 3、終止或暫停已批準(zhǔn)的試驗(yàn)； 4、審查執(zhí)行中的研究項(xiàng)目方案及知情同意書的修訂； 5、監(jiān)測(cè)已審批項(xiàng)目的實(shí)施； 6、審查上報(bào)的已審批項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的與研究有關(guān)及無(wú)關(guān)的不良事件。 第二十四條 倫理審查程序 1、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)項(xiàng)目的審查意見應(yīng)在討論后以無(wú)記名投票的方式進(jìn)行表決。只有參與審查的倫理委員會(huì)成員才有表決權(quán)； 2、參加該項(xiàng)目的委員在審查和表決時(shí)應(yīng)回避，不參與投票； 3、會(huì)議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開會(huì)，同意票應(yīng)超過(guò)法定到會(huì)人數(shù)的半數(shù)； 4、審查的結(jié)果可以是：1.同

18、意 2.作必要的修改后同意 3.修改后再議4.不同意； 5、非正式的建議可作為決定的附件； 6、對(duì)否決項(xiàng)目及修改后再議項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明其理由。 第七章 文件及檔案 第二十五條 建檔內(nèi)容 1、倫理委員會(huì)工作制度，操作規(guī)程，審查程序，倫理委員會(huì)工作人員職責(zé)； 2、倫理委員會(huì)成員任命文件，倫理委員會(huì)委員聲明，保密承諾，利益沖突聲明，倫理委員會(huì)成員專業(yè)履歷，獨(dú)立顧問(wèn)聘請(qǐng)書，倫理委員會(huì)成員通訊錄； 3、申請(qǐng)者提交的倫理審查申請(qǐng)表，以及所有申請(qǐng)材料的一份副本； 4、倫理委員會(huì)審查受理通知書，會(huì)議日程，倫理委員會(huì)會(huì)議簽到表，會(huì)議記錄，倫理委員會(huì)審查批件的副本； 5、倫理委員會(huì)成員與申請(qǐng)者或有關(guān)人員就申請(qǐng)、決定

19、和跟蹤審查問(wèn)題的往來(lái)信件。跟蹤審查期間收到的所有書面材料。研究暫停或提前終止的通知。研究的最后總結(jié)或報(bào)告； 6、倫理委員會(huì)成員培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)資料。 7、倫理委員會(huì)年度工作總結(jié)。 第二十六條 檔案管理 秘書負(fù)責(zé)文檔存取，辦理借閱和返還手續(xù)。文件存檔至少到研究結(jié)束后5年。三、綠色通道管理制度（一）“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過(guò)程，該通道的所有工作人員，應(yīng)對(duì)進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。 （二）下列情況（不僅限于）列入“綠色通道”管理： 1、各種原因的休克、昏迷、循環(huán)呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中

20、、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性呼吸衰竭、急性重要臟器功能衰竭及其他可能危及生命的疾病等。 2、各類外傷、創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦損傷、高壓性氣胸及其他可能危及生命的創(chuàng)傷等。 3、氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等。 4、宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等。 5、無(wú)法確定原因但生命體征嚴(yán)重異?；蛏刮５幕颊摺?6、“三無(wú)”人員。指無(wú)姓名（不知姓名）、無(wú)家屬、無(wú)治療經(jīng)費(fèi)。 7、其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。 （三）由接診醫(yī)師決定患者是否享受綠色通道的服務(wù)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科（非上班時(shí)間報(bào)總值班）； （四）急診科實(shí)行二十四小時(shí)連續(xù)應(yīng)診制及首診負(fù)責(zé)制，有關(guān)科室值班人員接到急

21、診會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)于5分種內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。 （五）傷病員一旦進(jìn)入綠色通道，即應(yīng)實(shí)行“三先一后”（即先救治、先治療、先檢查，后辦手續(xù)），各有關(guān)臨床、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗(yàn)科、放射科、CT室、藥房等）及后勤部門（如電梯、住院收費(fèi)處等）必須優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。急診科建立“綠色通道”記錄本，做好詳細(xì)記錄，由急診護(hù)士填寫，對(duì)重危病員的基本情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點(diǎn)、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向作詳細(xì)記錄以便查核。 （六）全院醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或?qū)Α熬G色通道”的呼叫不應(yīng)答。對(duì)干擾“綠色通道”的個(gè)人和科室，需追究責(zé)任。 （七）凡遇涉及多科的傷病員，原則上由

22、對(duì)病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治，必要時(shí)會(huì)同醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)商解決。 （八）接診科室遇到重大急救，病員較多時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科或總值班并同時(shí)報(bào)告分管院長(zhǎng)，以便組織全院力量進(jìn)行搶救。 （九）突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重特大突發(fā)事件）在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及總值班進(jìn)行全面統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)安排，各科室必須服從指揮和安排。 （十）必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。四、危重新生兒救治專家組工作制度（一）院外急救須本中心外出接診者，須上報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并且立即出本接診，詳細(xì)記錄接診患兒基本情況，以方便制作診療方案。 （二）接診醫(yī)生接觸病人要認(rèn)真評(píng)估患兒病情，進(jìn)行相應(yīng)處理，并及時(shí)向中心專家組匯報(bào)情況，制訂好

23、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?（三）需要輸血、氣管插管，相關(guān)科室會(huì)診者立即通知相關(guān)專家積極會(huì)診，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)等。 （四）接診入中心病房，立即組織專家討論制訂最佳方案，同時(shí)評(píng)估患兒全身情況、內(nèi)環(huán)境、病情嚴(yán)重情況，一旦方案制訂，需立即執(zhí)行。 （五）一線醫(yī)務(wù)人員工作要嚴(yán)肅認(rèn)真，堅(jiān)守崗位，全心全意救治危重患兒，不得擅離職守，一旦有病情變化，及時(shí)上報(bào)高年資醫(yī)師。 （六）認(rèn)真做好各項(xiàng)檢查工作，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。 （七）密切觀察病情，做好病情交接及表格的記錄，做好危重患者的各項(xiàng)治療工作，中心應(yīng)及時(shí)組織危重患兒的會(huì)診，必要時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診。五、危重新生兒管理制度每天(至少隔一天)必須有主治醫(yī)師查房記錄，隨時(shí)有主任查房

24、記錄，每天值班醫(yī)師必須完成所有患者值班時(shí)段病情記錄。 每周大查房規(guī)則：每周三大查房，由科主任主持。 1、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄查房要點(diǎn)(配有專門查房記錄本) 2、每病床主管醫(yī)生必須準(zhǔn)備的工作：三分鐘內(nèi)匯報(bào)病例完畢，內(nèi)容包括： A、病例特點(diǎn)：病史、體查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及其它檢查結(jié)果； B、主要治療措施； C、病情變化特點(diǎn)，所處階段； D、存在問(wèn)題：提出自己見解，尋求上級(jí)醫(yī)師解決的要點(diǎn)。 值班醫(yī)師的基本工作 （1）全面了解所有患者的基本情況： A、內(nèi)環(huán)境：酸堿(血?dú)?、水電解質(zhì)，血糖(禁食者、未正規(guī)飲食者、TPN者、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者)； B、基本病情：主要診斷、有幾個(gè)臟器功能失調(diào)； C、目前存在的主要問(wèn)

25、題和主要的治療方案； D、正在進(jìn)行的特殊治療、需要觀察的主要指征和觀察方法； E、可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策。分析最致命的特點(diǎn)，擬出治療方案并預(yù)測(cè)該方案可能出現(xiàn)的變化趨勢(shì)和對(duì)策。 （2）觀察所有患者癥狀和體征的變化，作出相應(yīng)的診斷，善于發(fā)現(xiàn)病情變化的趨勢(shì)，而不是等待發(fā)生明顯變化時(shí)才處理。仔細(xì)分析其特點(diǎn)、誘因，判斷與原發(fā)病的關(guān)系，明確是否為新出現(xiàn)的另一種病抑或是原發(fā)病的進(jìn)展和并發(fā)癥、合并癥，給出恰當(dāng)?shù)闹委煛?（3）開出第二天早上所有患者需要檢查的基本觀察項(xiàng)目：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)和特殊需要追蹤觀察的項(xiàng)目，以利于第二天交班后準(zhǔn)確及時(shí)判斷病情，為上級(jí)醫(yī)師查房準(zhǔn)備材料。 （4）值班時(shí)所作檢查必須及時(shí)追回結(jié)

26、果，以便及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情，給予及時(shí)治療。其中胸片，一定要要求放射科及時(shí)發(fā)出報(bào)告。特別關(guān)注威脅生命的指征，隨時(shí)制定治療觀察計(jì)劃(血糖、凝血機(jī)制、電解質(zhì)、氣胸、酸堿等)。 （5）值班時(shí)患者有情況應(yīng)及時(shí)書寫病情記錄，平穩(wěn)者應(yīng)于次日下班前寫完整本值班過(guò)程中患者的概況，并交班給主管醫(yī)師。落實(shí)值班時(shí)所開醫(yī)囑是否已經(jīng)簽名。交班時(shí)交代清楚患者的變化規(guī)律并指出必須延續(xù)的關(guān)鍵治療措施，病情變化特點(diǎn)和趨勢(shì)，重點(diǎn)觀察項(xiàng)目。 （6）進(jìn)行關(guān)鍵的有風(fēng)險(xiǎn)的治療，患者有病情變化，在自行處理緊急情況的同時(shí)通知總住院醫(yī)師，若總住院醫(yī)師不能及時(shí)到達(dá)則直接通知二線班醫(yī)師。 （7）在與新收或病情突變的患者家人談話時(shí)，最好請(qǐng)總住院醫(yī)師或二

27、線醫(yī)師出面。 （8）在患者檢查結(jié)果提示不能承受現(xiàn)有某項(xiàng)治療時(shí)，值班醫(yī)師有權(quán)臨時(shí)決定暫停該治療，并于次日與主管醫(yī)師交班說(shuō)明情況以決定是否繼續(xù)該治療。 （9）預(yù)測(cè)患者可能要用到的儀器設(shè)備，要第一時(shí)間準(zhǔn)備好，調(diào)試好。 （10）記錄每天患者的治療要點(diǎn)和與家屬談話要點(diǎn)，保持連續(xù)性和一貫性。 （11）記錄大查房?jī)?nèi)容，檢查當(dāng)天貫徹查房意見情況。 （12）值班醫(yī)師下半夜后可視病區(qū)情況輪流休息，但病區(qū)內(nèi)應(yīng)該有醫(yī)師隨時(shí)觀察病情。 （13）急病人之所急，頭腦要冷靜，處理要抓住關(guān)鍵。六、危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度轉(zhuǎn)運(yùn)指征 （一）我國(guó)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用新生兒學(xué) 1、早產(chǎn)兒：出生體重2000g或胎齡34周； 2、呼吸窘迫：不論何

28、種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO20.4仍缺氧者；需機(jī)械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復(fù)呼吸暫停者。 3、循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。 4、窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。 5、外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。 6、產(chǎn)傷。 7、先天性心臟病。 8、其他：母糖尿病；新生兒溶血病；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；出血性疾??；嚴(yán)重感染等。 還有其他需要監(jiān)護(hù)治療的高危兒。 （二）新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)：凡符合下列指標(biāo)一項(xiàng)或以上者可確診為新生兒危重病例 1、需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)者。 2、嚴(yán)重心律紊亂，如

29、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并心力衰竭、心房撲動(dòng)和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯（度型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）。 3、彌漫性血管內(nèi)凝血者。 4、反復(fù)抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù)24h以上不能緩解者。 5、昏迷患兒，彈足底5次無(wú)反應(yīng)。 6、體溫30或41。 7、硬腫面積70%。 8、血糖1.1mmol/L（20mg/dl） 9、有換血指征的高膽紅素血癥。 10、出生體重1000克。 （三）轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷 1、選擇一個(gè)就近、技術(shù)力量雄厚的上級(jí)醫(yī)院，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。 2、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)積極治療、密切監(jiān)護(hù)和穩(wěn)定患兒的體內(nèi)環(huán)境，不能認(rèn)為患兒馬上要被轉(zhuǎn)運(yùn)而不聞不問(wèn)。 3

30、、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對(duì)患兒的下列狀態(tài)作出判斷 （1）心血管功能：有無(wú)心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸等措施。若有嚴(yán)重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。 （2）肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血?dú)夥治觯?，需否氣管插管？如存在缺氧，青紫?yīng)調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機(jī)械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無(wú)氣胸存在，作相應(yīng)處理。 （3）了解體溫及環(huán)境溫度。 （4）了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH7

31、.2低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。 （5）有無(wú)重度細(xì)菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及等檢查分析細(xì)菌感染的可能性，若考慮有細(xì)菌感染即應(yīng)抽血培養(yǎng)，并開始抗生素治療。 （6）了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過(guò)度興奮或抑制，有無(wú)顱內(nèi)出血？如有驚厥注射苯巴比妥。 （7）有無(wú)外科疾患。 （四）制定規(guī)范轉(zhuǎn)診同意書及轉(zhuǎn)運(yùn)情況介紹 1、轉(zhuǎn)診前要填寫轉(zhuǎn)診記錄單：包括病史、輔助檢查結(jié)果和治療進(jìn)行詳細(xì)登記，有助于減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)處理。 2、向家長(zhǎng)解釋患兒病情、轉(zhuǎn)院的原因、預(yù)后的估計(jì)和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，取得家長(zhǎng)的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)。 3、患者及其家屬的知情同意、醫(yī)院間資料的一致是減少醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療糾紛中取得主動(dòng)的關(guān)鍵。

32、 4、家長(zhǎng)在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書簽字后才能轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)那些確屬無(wú)法挽救的患兒則不必轉(zhuǎn)運(yùn)。 5、轉(zhuǎn)運(yùn)小組在返回時(shí)應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病歷復(fù)印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時(shí)，應(yīng)取母血10ml備檢驗(yàn)之需。 6、將患兒接回后填寫轉(zhuǎn)運(yùn)記錄并小結(jié)本例轉(zhuǎn)運(yùn)工作。 （五）轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、藥品及人員： 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、監(jiān)護(hù)儀（血壓監(jiān)測(cè)儀、體溫檢測(cè)儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。 1、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱：暖箱是轉(zhuǎn)運(yùn)必不可少的設(shè)備，患兒能否保持正常體溫對(duì)預(yù)后有很大影響，它應(yīng)能很好地固定在搶救車內(nèi)，并有安置呼吸器、心率、呼吸監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等醫(yī)療器械的支架。轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱應(yīng)有蓄電池，以

33、便在無(wú)外接電源的條件下繼續(xù)工作。暖箱應(yīng)預(yù)熱，超低出生體重兒的箱溫調(diào)節(jié)到35，箱溫應(yīng)根據(jù)不同出生體重來(lái)設(shè)置。 2、監(jiān)護(hù)儀：具聲、光報(bào)警功能的心率、氧飽和度與呼吸監(jiān)護(hù)儀；微量血糖監(jiān)測(cè)儀；、血壓監(jiān)測(cè)儀；體溫檢測(cè)儀；經(jīng)皮氧分壓儀；二氧化碳分壓儀等。 3、呼吸器：有持續(xù)氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。 4、藥品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖 、25%葡萄糖、生理鹽水、注射用水、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、苯巴比妥、地高辛、地西泮、維生素K1、氨茶堿、肺表面活性物質(zhì)、白蛋白、泮庫(kù)溴銨（潘夫龍）、氨芐青霉素、頭孢噻肟、腎上腺素、異丙腎

34、上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氫化可的松、肝素。 5、人員：一般派新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)新生兒專業(yè)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師一名與合格的護(hù)士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接運(yùn)病兒。 （六）轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理 1、要保持所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備良好的工作狀態(tài)； 2、持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識(shí)、肌張力及末梢循環(huán)情況； 3、置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度： 1000g 為 3635 10001500g 為 3534 15012500g 為 3433 2500g 為 3233 4、注意患兒體位，予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持

35、同一水平線，盡量減少途中震蕩。 5、將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱與救護(hù)車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對(duì)患兒腦部血流的影響。 6、如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護(hù)車暫停路邊進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)。 7、途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。 8、需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進(jìn)行氧療監(jiān)測(cè)。 9、使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液。 10、及時(shí)控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。 11、轉(zhuǎn)運(yùn)外科疾患的病兒時(shí)要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖

36、、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。七、入院管理制度（一）按照各類疾病收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)制度或流程，由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院與否。 （二）每一個(gè)患者從門診、急診收入院時(shí)應(yīng)有完整的記錄，應(yīng)含有明確的住院日期、入院時(shí)患者身體狀態(tài)、精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。 （三）患者住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)

37、療保險(xiǎn)卡到入院處辦理住院手續(xù)。 （四）急、危、重患者按照“先救治、后交費(fèi)”原則優(yōu)先收治，不得拒收或推諉。各病區(qū)須保留12張急診床位，保證急危重患者的收治。 （五）門診設(shè)置住院患者服務(wù)處，解答住院患者相關(guān)問(wèn)題，協(xié)助辦理住院手續(xù)。遇到行動(dòng)不便、高齡等特殊患者，導(dǎo)診護(hù)士應(yīng)護(hù)送至入院接診處。 （六）入院接診處辦理入院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)錄入患者姓名、性別、年齡等基本信息，并測(cè)量體重、血壓、脈搏、呼吸等，收費(fèi)處在辦理交費(fèi)手續(xù)時(shí)應(yīng)注明省、市、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合等情況。 （七）危重患者入院時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車推送至病房，并與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接；對(duì)行走不便的患者應(yīng)主動(dòng)攙扶、護(hù)送至病房。 （八）病區(qū)

38、護(hù)士對(duì)入院患者應(yīng)熱情接待，詳細(xì)介紹住院須知和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并通知主管醫(yī)師進(jìn)行檢查處理，同時(shí)將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)，對(duì)于醫(yī)保、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)證件核查。八、出院管理制度（一）患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并通知住院處辦理出院手續(xù)，病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 （二）醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院患者給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。 （三）為出院患者出具出院診斷證明，主要內(nèi)容包括：入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥以及出院的注意事項(xiàng)等

39、。 （四）倡導(dǎo)并有計(jì)劃推行主管醫(yī)師對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，必要時(shí)可向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹患者診療情況，以保持服務(wù)的連貫性。 （五）病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的不良后果，如說(shuō)明無(wú)效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，有患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主管醫(yī)師通知出院而不出院者，應(yīng)通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。九、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度（一）凡因病情需要轉(zhuǎn)科的患者、經(jīng)被邀請(qǐng)科室會(huì)診、如同意轉(zhuǎn)科、應(yīng)在轉(zhuǎn)入科室安排好床位后 ，方可轉(zhuǎn)科。 （二）決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師應(yīng)先通知患者和家屬，明確告知轉(zhuǎn)科的原因、目的及轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險(xiǎn)，待患者和

40、家屬同意后方可轉(zhuǎn)科；對(duì)于拒絕轉(zhuǎn)科的患者，要求明確告知不轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險(xiǎn)，并要求患者和家屬簽字。 （三）轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師書寫“轉(zhuǎn)科記錄”，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、并做好相應(yīng)準(zhǔn)備；病區(qū)護(hù)士結(jié)清賬目并與住院處聯(lián)系妥當(dāng)后，由工作人員攜帶全份病歷及有關(guān)資料護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室、必要時(shí)應(yīng)有主管醫(yī)師和護(hù)士護(hù)送，并當(dāng)面將患者特殊情況進(jìn)行交班。 （四）轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后詳細(xì)詢問(wèn)病史、檢查患者，做出診斷和治療計(jì)劃，并及時(shí)寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。 （五）如轉(zhuǎn)科患者患有2中以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對(duì)原有疾病的診療意見交代清楚，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行隨訪。 （六）感染性疾病科患

41、者需轉(zhuǎn)他科時(shí)，應(yīng)在患者傳染期過(guò)后，方可轉(zhuǎn)出。其他科發(fā)現(xiàn)患者有傳染病需隔離診治示，應(yīng)經(jīng)感染性疾病科醫(yī)師會(huì)診確診后轉(zhuǎn)感染性疾病科，未明確前可由雙方醫(yī)師協(xié)商，患者先采取床邊隔離及相應(yīng)消毒措施。 十、母乳喂養(yǎng)保障制度（一）全科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行本院有關(guān)母乳喂養(yǎng)的政策，提高實(shí)施母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，落實(shí)醫(yī)院實(shí)施母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。 （二）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)工作，提高母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)水平，本科室人員必須經(jīng)過(guò)18小時(shí)培訓(xùn)3小時(shí)實(shí)習(xí)合格后方可上崗，新進(jìn)人員接受培訓(xùn)，并要合格才能上崗。 （三）認(rèn)真落實(shí)新生兒科工作制度，管理措施，為母乳喂養(yǎng)和母嬰同室創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，除有醫(yī)療指征外，一律實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。 （四）除有母乳喂

42、養(yǎng)禁忌癥外，本院出生的病理新生兒均實(shí)行母乳喂養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真指導(dǎo)哺乳方法及有關(guān)知識(shí)。 （五）在母乳或嬰兒有傳染病需要隔離時(shí)，母乳應(yīng)在隔離期間堅(jiān)持?jǐn)D奶，保持泌乳狀態(tài)，以利隔離期后繼續(xù)哺乳。 （六）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)督，除母乳外禁止給新生兒用糖水及任何食物，除非有醫(yī)療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。 （七）新生兒科大夫每天必須進(jìn)產(chǎn)科病房，檢查新生兒，填寫新生兒病歷。十一、產(chǎn)、兒科合作制度依據(jù)上級(jí)文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、早產(chǎn)兒及其并發(fā)癥發(fā)生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率，加強(qiáng)產(chǎn)兒科醫(yī)生產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后各時(shí)期的密切合作，特制定本制度。 （一）高危孕

43、婦定期會(huì)診制度：對(duì)高危孕產(chǎn)婦，當(dāng)宮內(nèi)條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時(shí)，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)力量，產(chǎn)科與兒科醫(yī)生共同協(xié)商，決定使胎兒及時(shí)娩出還是宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。 （二）產(chǎn)兒科每周交班會(huì)：為了使新生兒醫(yī)生掌握孕婦，尤其是高危孕婦的情況，做好新生兒出生后的觀察，產(chǎn)兒科的醫(yī)生與護(hù)士長(zhǎng)每周定期召開一次交班會(huì)，對(duì)重點(diǎn)的孕產(chǎn)婦情況進(jìn)行通報(bào)，使兒科醫(yī)生掌握即將出生的高危胎兒情況，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備措施同時(shí)將高危新生兒的情況及時(shí)匯報(bào)給產(chǎn)科醫(yī)生。 （三）所有高危孕產(chǎn)婦分娩時(shí)均有兒科醫(yī)生到場(chǎng)，24小時(shí)隨叫隨到，做好復(fù)蘇和搶救準(zhǔn)備，并做好及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。 （四）兒科醫(yī)生堅(jiān)持每天到產(chǎn)科查房，密切觀察新生兒生命體征的變化，及時(shí)

44、發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)危重兒及時(shí)會(huì)診治療，及時(shí)阻斷了新生兒疾病的發(fā)展，必要時(shí)轉(zhuǎn)院。 （五）對(duì)新生兒分娩后重點(diǎn)觀察4小時(shí)，尤其是Apgar評(píng)分低、母有糖尿病、母親產(chǎn)前曾有發(fā)熱或有胎膜早破史等新生兒，避免母嬰同室內(nèi)新生兒急癥的發(fā)生。兒科醫(yī)生對(duì)母嬰同室的嬰兒進(jìn)行每日的體檢，定期巡視病房，定期培訓(xùn)母嬰同室護(hù)理人員，并與產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)理人員及時(shí)交流產(chǎn)婦及嬰兒情況共同管理。 （六）兒科要配合產(chǎn)科做好產(chǎn)婦及家屬的工作。對(duì)有產(chǎn)科合并癥的嬰兒酌情配合產(chǎn)科醫(yī)生做好宣教工作，如產(chǎn)鉗后皮膚損傷、血腫、輕度HIE等，兒科醫(yī)生協(xié)助產(chǎn)科作解釋工作，盡量不給家屬增加思想負(fù)擔(dān)，甚至配合產(chǎn)科做好上門隨訪，兒科成為產(chǎn)科醫(yī)生

45、堅(jiān)強(qiáng)后盾。 （七）加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的窒息復(fù)蘇、新生兒常見疾病的早期診斷、新生兒護(hù)理等知識(shí)。十二、醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度（一）科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請(qǐng)購(gòu)置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查、設(shè)各定期核對(duì)、信息反饋及報(bào)廢等工作。 （二）所有的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)制度，并認(rèn)真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修理。對(duì)大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。 （三）高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期檢查未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練之人不得使用儀器。 （四）儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說(shuō)明卡，掛于儀器上。 （五）定期清理

46、呼吸機(jī)管道，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計(jì)袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為100。 （六）儀器設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設(shè)備科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方能外借。十三、特殊藥品管理制度（一）病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，由醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。 （二）領(lǐng)用時(shí)應(yīng)有專用處方，交接班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點(diǎn)。 （三）定時(shí)清點(diǎn)并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期等現(xiàn)象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。 （四）毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實(shí)后方可丟棄。 （五）調(diào)配毒麻藥品時(shí)，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對(duì)，禁止估

47、量配藥。 （六）用毒麻藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過(guò)一日極量，其一次量不得超過(guò)常用劑量，超量使用時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。 （七）此類藥品無(wú)瓶簽或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時(shí)需進(jìn)行分析鑒定，無(wú)誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時(shí)，按規(guī)定報(bào)廢銷毀。 （八）負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動(dòng)時(shí)需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，如有數(shù)量差錯(cuò)，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。十四、抗菌藥物分級(jí)使用管理制度（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、非限制使用

48、級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物； 2、限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物； 3、特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： （1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； （2）需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； （3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； （4）價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 （二）預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限

49、制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。 （三）對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。 （四）臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾

50、病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 （五）緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1 天用量，同時(shí)應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明越級(jí)使用的原因。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診同意使用該級(jí)別級(jí)抗菌藥物后，由具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑。 （六）嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過(guò)10 %）。 （七）利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。 1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級(jí)管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、特殊使用級(jí)的抗菌藥物經(jīng)會(huì)診后，要使用的，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，由具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑）

51、 2、處方審核系統(tǒng)（自動(dòng)識(shí)別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等） 3、I類清潔切口（特別是4類代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對(duì)I類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過(guò)30%。7種原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)）非特殊情況下一般不預(yù)防用藥。凡是I類切口需要預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)在病程記錄上寫明原因（僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等

52、；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）腫瘤化療患者。同時(shí)用藥時(shí)間控制在24小時(shí)內(nèi)，特殊情況下延長(zhǎng)至48小時(shí)。 4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。 十五、安全管理制度（一）加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范及實(shí)施辦法，認(rèn)真履行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十二條規(guī)定的五項(xiàng)義務(wù)。 （二）嚴(yán)格遵守醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格做到本章所規(guī)定的一個(gè)必須，一個(gè)嚴(yán)禁和二十三個(gè)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。 （三）牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少

53、差錯(cuò)和缺陷。 （四）努力提高醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任目標(biāo)。 （五）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級(jí)和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。 （六）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、真實(shí)、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。 （七）科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任

54、制，人人在崗在位，隨叫隨到。 （八）急診科按各科搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。 （九）護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、搞錯(cuò)劑量、貼錯(cuò)標(biāo)簽、寫錯(cuò)用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽(yáng)性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。 （十）保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。 （十一）麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。 （十二）嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。 （十三）嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫(kù)、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。 （十四）醫(yī)技科

55、室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。 （十五）加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。 （十六）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。 （十七）堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。 （十八）每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。 （十九）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。 （二十）堅(jiān)持開好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因， 及時(shí)提出整改意見，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。十六、不良預(yù)后處置管理制度（一）醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人必須在24小時(shí)內(nèi)

56、就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫書面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門。 （二）醫(yī)療體系的糾紛由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療不良事件管理委員會(huì)適時(shí)組織本院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)糾紛原因做出初步鑒定。 （三）非醫(yī)療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。 （四）醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對(duì)醫(yī)療糾紛、當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人進(jìn)行處理。 （五）患方、當(dāng)時(shí)科室或當(dāng)事人對(duì)本院初步鑒定有異議的，可申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行處理。 （六）當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的調(diào)查處理。十七、醫(yī)療不良事件防范與處理制度第一條 總則 1、為了正確防范與處

57、理醫(yī)療不良事件，保護(hù)患者、醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，特制定本制度。 2、本制度所稱醫(yī)療不良事件，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在工作中，因工作行為、服務(wù)態(tài)度及患方因素造成的患者或患者家屬不滿導(dǎo)致的事件。 第二條 防范 1、加強(qiáng)醫(yī)德教育和自我修養(yǎng)，做到一切從病人利益出發(fā)，改善服務(wù)態(tài)度，建立良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療不良事件發(fā)生。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。 3、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫、保管的有關(guān)規(guī)定。如有發(fā)生不良事件跡象，應(yīng)及時(shí)向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)主

58、管部門報(bào)告。 4、在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 5、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，醫(yī)務(wù)人員必須本著人道主義的原則，對(duì)病人進(jìn)行正常的診療。 6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)務(wù)工作人員在工作中，必須嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，恪守服務(wù)職業(yè)道德。 7、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，工作人員應(yīng)當(dāng)遵照應(yīng)急預(yù)案立即進(jìn)行處理。 第三條 醫(yī)療不良事件處理應(yīng)急預(yù)案 1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門及醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。 2、由醫(yī)療問(wèn)題所致的醫(yī)療不良事件，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取有效的處理措施， 控制事態(tài)，爭(zhēng)

59、取科室內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬認(rèn)真聽取患者的意見，針對(duì)患者的意見解釋有關(guān)問(wèn)題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。 3、主管部門接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)積極向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。 4、主管部門參與協(xié)商解決的，如患者不能接受，請(qǐng)患者就問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和要求提供書面的材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問(wèn)題的詳情，提出解決問(wèn)題的方案，向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。 5、對(duì)主管部門已接待，但仍無(wú)法解決的醫(yī)療不良事件，建議患者或家屬按法定程序

60、進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或者向法院起訴。 6、當(dāng)事科室指定專人和律師代表出席醫(yī)療事故鑒定會(huì)及庭審，必要時(shí)職能部門陪同。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。 7、主管部門及醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)在解決過(guò)程中，組織本院醫(yī)療事故鑒定成員按照程序?qū)κ录闆r做出鑒定。 8、醫(yī)療主管部門及醫(yī)療不良事件管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對(duì)科室和個(gè)人提出行政處理意見，并提請(qǐng)?jiān)恨k工會(huì)決定。 9、啟動(dòng)程序 做好全院的安全管理-走訪調(diào)查-發(fā)現(xiàn)群體性突發(fā)事件-上報(bào)保衛(wèi)科或總值班-控制事件范圍-做好說(shuō)服、疏導(dǎo)工作-防止突發(fā)事件的升級(jí)-無(wú)法控制撥打“110”。 （1）職能科室接到報(bào)告電話或其他方式的通知后，首先了解