子宮肌瘤的診療

1、1子宮肌瘤的診療及UAE講課內(nèi)容目錄1、子宮肌瘤的概述：包括子宮肌瘤病因、分型、臨床癥狀、診斷與鑒別診斷。2、臨床病例分析3、子宮肌瘤的治療原則和方法4、子宮肌瘤UAE治療的機(jī)理， UAE最新進(jìn)展第一部分子宮肌瘤的概述4 是女性生殖器中最常見(jiàn)的良性腫瘤,多見(jiàn)于 3050歲婦女，35歲以上婦女約20%發(fā)病。【病因】 存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常；E-R及E2高，雌激素可促進(jìn)子宮肌瘤增大，孕激素可刺激肌瘤細(xì)胞核分裂，促進(jìn)肌瘤生長(zhǎng)?！痉诸悺?.按肌瘤生長(zhǎng)部位 分為宮頸肌瘤（10%）和宮體肌瘤（90%）2.按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為：肌壁間肌瘤：占60%70%。 漿膜下肌瘤：占20%.粘膜下肌瘤：占10%15%

2、. 各類肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤子宮肌瘤分類模式圖漿膜下子宮肌瘤肌壁間子宮肌瘤闊韌帶子宮肌瘤宮頸子宮肌瘤粘膜下子宮肌瘤【肌瘤變性】玻璃樣變：又稱透明樣變性，最常見(jiàn)。囊性變：子宮肌瘤玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展肌細(xì)胞壞死液化即可發(fā)生囊性變。紅色樣變：多見(jiàn)于妊娠或產(chǎn)褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死，發(fā)生機(jī)制不清。肉瘤樣變：發(fā)生率僅為0.4-0.8%，多見(jiàn)于年紀(jì)大的婦女。鈣化：多見(jiàn)于蒂部細(xì)小供血不足的肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤，另外經(jīng)UAE治療后也常見(jiàn)肌瘤發(fā)生鈣化【臨床表現(xiàn)】 1癥狀：肌瘤小無(wú)癥狀，肌瘤增大可出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多及不規(guī)則陰道流血。下腹部可捫及質(zhì)硬腫物，墜脹，或有膀胱、直腸

3、壓迫癥狀，25% 40%可有不孕，流血多可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。 【臨床表現(xiàn)】 2體征：婦檢時(shí)子宮增大，不規(guī)則，凹凸 不平，可有帶蒂活動(dòng)的質(zhì)硬腫物與子宮相連， 也可在宮頸口或陰道內(nèi)看到脫出的腫物表面 伴感染、壞死、味臭。 【診斷及鑒別診斷】 根據(jù)病史、癥狀及體征，診斷多無(wú)困難。也可借助B超、探針探測(cè)、診斷性刮宮、宮腔鏡、腹腔鏡協(xié)助診斷。需與下列疾病 鑒別診斷：妊娠子宮卵巢腫瘤子宮腺肌病盆腔炎性腫物子宮畸形：雙子宮、殘角子宮第二部分病例分析病例一胡南，28歲，因“B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年，增大1月”于2011-09-28入院，患者1年前單位體檢B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小為4cmX5cm，近2月自覺(jué)腹部增大明顯

4、，可在下腹部觸及到包塊，8月26日門診B超示肌瘤體積增大，大小為10cmX12cm，要求手術(shù)治療入院。平素月經(jīng)規(guī)律，13歲5-7天/28-30天，量中，無(wú)痛經(jīng)，LMP2011-08-12。未婚，有性生活，G0P0。術(shù)中探查結(jié)果：子宮增大，如孕4月，探查子宮表面，確定肌瘤位于宮體部，切開宮體部肌層，見(jiàn)與子宮肌層分界清楚的肌瘤，用巾鉗鉗夾肌瘤，逐漸將肌瘤與子宮肌層分離。最后診斷：肌壁間子宮肌瘤處理方法：子宮肌瘤剔除術(shù)肌壁間子宮肌瘤子宮肌瘤子宮肌層總結(jié)體會(huì)1、肌壁間的子宮肌瘤注意與子宮腺肌病相鑒別。子宮腺肌病病人多有痛經(jīng)且癥狀較明顯，子宮肌瘤邊界清楚，有假包膜。2、子宮肌瘤需與妊娠子宮相鑒別，要詳細(xì)

5、詢問(wèn)患者的月經(jīng)情況，對(duì)于停經(jīng)患者不能僅考慮為月經(jīng)不調(diào)，要排除妊娠的可能。病例二患者謝金蘭，47歲，因“B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊12天”于2011-10-25入院?；颊咦杂X(jué)近幾年腹部增大，無(wú)腹痛、腹脹、陰道流血，要求體檢， 2011-10-13 我院B超示：子宮后方可見(jiàn)不均質(zhì)實(shí)性回聲團(tuán)，大小為13.3cmX4.8cm，雙側(cè)附件探查不清。既往月經(jīng)規(guī)律，14歲7天/30天，量中，無(wú)痛經(jīng)，LMP2011-10-14，G2P2。初步診斷：卵巢腫瘤？子宮腫瘤？2011-10-28擬行：剖腹探查術(shù)術(shù)中探查結(jié)果：包塊位于子宮后方，與腸系膜粘連，大小為30cmX20cm，實(shí)性，質(zhì)硬，邊界清楚，子宮如孕2月大小，雙側(cè)卵巢

6、正常，判斷包塊可能來(lái)源于腸系膜，遂請(qǐng)普外科會(huì)診，逐漸將包塊與腸系膜分離，發(fā)現(xiàn)包塊與子宮后壁相連（如下圖）。最后診斷：子宮漿膜下肌瘤處理方法：帶蒂肌瘤切除術(shù)漿膜下帶蒂的子宮肌瘤子宮子宮肌瘤總結(jié)體會(huì)帶蒂的漿膜下肌瘤對(duì)月經(jīng)影響不明顯，可能沒(méi)有什么癥狀，可以在體內(nèi)生長(zhǎng)很多年，病人在做體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)腹部包塊，容易誤診為卵巢腫瘤，很多時(shí)候在術(shù)中才能確診。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)容易誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂，這時(shí)還需與黃體破裂、異位妊娠鑒別第三部分治療原則及方法 【治療原則】 根據(jù)病人年齡、婚姻、生育狀況，肌瘤部位、大小、數(shù)目、癥狀及全身情況等考慮。 40歲，未婚、不孕或反復(fù)流產(chǎn)者，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)力爭(zhēng)保

7、留生育功能。 (1) 藥物治療： 雄激素; 可對(duì)抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，作用于子宮平滑肌增強(qiáng)收縮減少出血，近絕經(jīng)期患者有提前過(guò)渡到自然絕經(jīng)作用。 副作用：男性化癥狀出現(xiàn)。 垂體促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a），目前多用于術(shù)前輔助治療，控制癥狀、糾正貧血，使肌瘤縮小減少術(shù)中出血；對(duì)近絕經(jīng)期患者有提前過(guò)渡到自然絕經(jīng)作用。 中藥治療：中醫(yī)稱子宮肌瘤為“石瘕”，由氣滯血瘀、痰濕瘀滯所致，可用軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀的中藥。（2）手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：子宮妊娠子宮10周或癥狀明顯繼發(fā)貧血者有膀胱、直腸壓迫癥狀者或肌瘤生長(zhǎng)較快懷疑惡變者，不孕、反復(fù)流產(chǎn)者。 手術(shù)類型：有經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹腔鏡、宮腔鏡，術(shù)式有

8、子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)。 肌瘤剔除術(shù)：適用于希望保留生育功能患者，可以選擇開腹、腹腔鏡，粘膜下肌瘤一般選擇宮腔鏡摘除子宮切除：肌瘤大，多發(fā)，不要求保留生育功能的患者，癥狀明顯，懷疑惡變者（3）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE） UAE是經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，達(dá)到治療子宮肌瘤等疾病的一種新技術(shù)。第四部分子宮肌瘤UAE治療的機(jī)理及UAE的最新進(jìn)展UAE手術(shù)操作髂內(nèi)動(dòng)脈造影腹主動(dòng)脈造影手術(shù)機(jī)理？UAE治療機(jī)理子宮肌瘤的去血管化 缺血缺氧肌瘤完全壞死、子宮無(wú)損傷UAE治療機(jī)理1.從血供角度探討： 子宮肌瘤血供主要依靠雙側(cè)的子宮動(dòng)脈，新生的腫瘤血管為肌瘤提供終端營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)血流被中斷時(shí)，無(wú)完善的儲(chǔ)備

9、交通血管網(wǎng)為其供血，從而導(dǎo)致肌瘤的急性缺血缺氧。 子宮則具有較完善的交通血管網(wǎng)，有強(qiáng)大的血管網(wǎng)儲(chǔ)備功能。當(dāng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈被栓塞后，子宮體上的交通血管網(wǎng)從其他動(dòng)脈接受血流為子宮供血，已足夠維持子宮的正常營(yíng)養(yǎng)。UAE治療機(jī)理2.從對(duì)缺氧耐受力的角度探討 ： 子宮平滑肌在成年女性處于靜止?fàn)顟B(tài)，具有較低的新陳代謝率，對(duì)缺血、缺氧的耐受力較高。肌瘤平滑肌細(xì)胞處于不停的分裂狀態(tài)中，需要較多的血供，對(duì)缺血、缺氧的耐受力較低，因此首先出現(xiàn)變性壞死，而且變性壞死的程度明顯強(qiáng)于子宮體正常平滑肌細(xì)胞。 UAE治療機(jī)理3.從腫瘤自分泌的角度探討 ： 子宮肌瘤的病因與雌激素的增多有關(guān)，子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞后，肌瘤細(xì)胞壞死導(dǎo)致

10、其自分泌雌激素的功能消失，對(duì)周圍正常子宮肌層組織的刺激也消失，因此子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞后較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)未見(jiàn)肌瘤的再發(fā)或者再發(fā)率較低。 UAE優(yōu)勢(shì) 大量的研究表明UAE在治療子宮肌瘤方面不僅具有很好的近期和遠(yuǎn)期療效，還能成功地保留患者的子宮及生育能力，現(xiàn)已基本成為了一種可以替代子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤的一線療法。 UAE優(yōu)勢(shì)（一）療效確切 對(duì)各種類型、大?。ㄖ睆?.216.4cm）的子宮肌瘤均有較好的療效，栓塞后肌瘤縮小明顯，且保持穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，對(duì)于以出血癥狀為主者臨床癥狀消除明顯。（二）創(chuàng)傷小 與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，UAE創(chuàng)傷小，技術(shù)操作較簡(jiǎn)單。UAE優(yōu)勢(shì)（三）術(shù)后

11、并發(fā)癥發(fā)生率低。（四）可以保留子宮功能和正常生育 能力。（五）患者的滿意度高 由于治療后出血控制，月經(jīng)恢復(fù)正常，貧血、盆腔壓迫不適等癥狀改善，故使大多數(shù)患者生活質(zhì)量明顯提高。UAE優(yōu)勢(shì)（六）住院時(shí)間短、恢復(fù)快 患者大多數(shù)在術(shù)后3天出院，一周內(nèi)恢復(fù)正常活動(dòng)，恢復(fù)較一般手術(shù)快。（七）治療后不影響其它治療 即使栓塞失敗，患者可以接受其它治療。2008-2011年UAE相關(guān)文獻(xiàn)匯總分析 查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，匯總分析得出：2008年至2011年國(guó)內(nèi)外共有796篇UAE相關(guān)文獻(xiàn)，其中中文481篇，英文315篇?？梢?jiàn)目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于UAE的研究較多，UAE文獻(xiàn)的研究重點(diǎn)如下UAE中文文獻(xiàn)分類目錄UAE英文文獻(xiàn)分類目錄UAE文獻(xiàn)總結(jié)及熱點(diǎn)分析總結(jié)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，有以下幾點(diǎn)啟示：1、UAE主要用于子宮肌瘤、宮頸癌、子宮腺肌病、產(chǎn)后出