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文檔簡介
1、關(guān)于查房泌尿系結(jié)核第一張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月1概論感染途徑病因病理3臨床表現(xiàn)診斷檢查5124第二張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月78治療原則出院指導(dǎo)687護(hù)理措施第三張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月一、概論 結(jié)核病與營養(yǎng)狀態(tài)、環(huán)境衛(wèi)生及醫(yī)療保健密切相關(guān)。多見于發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家的貧窮人群。近年來也常見于免疫功能缺陷的艾滋病人。每年全世界新發(fā)結(jié)核病超過1千萬,主要是肺結(jié)核,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核占8-20%。泌尿系統(tǒng)結(jié)核包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等器官的結(jié)核病變。其中以腎結(jié)核最為重要。泌尿系結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核病變主要侵犯腎臟引起腎結(jié)核(Tubercu
2、rosis of kidney ),但往往蔓延至膀胱時才出現(xiàn)典型的臨床癥狀:尿頻、尿急、血尿或膿尿,可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。 第四張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月第五張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月二、感染途徑結(jié)核桿菌感染的路徑有4種:1.血行感染:自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核。2.尿路感染:也可通過尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結(jié)核。3.淋巴感染4.直接蔓延第六張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月三、病因病理泌尿系結(jié)核癥是全身結(jié)核病的一部分,結(jié)核菌屬于分枝桿菌屬,有人型、鳥型和魚型。對人有致病性者主要為人型桿菌及鳥型桿菌。多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核, 少數(shù)起源
3、于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核??衫奂澳I、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。 輸尿管、膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核。含結(jié)核桿菌的尿通過射精管引起男性生殖系結(jié)核。第七張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月泌尿系結(jié)核的病理變化圖示:第八張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月腎結(jié)核膀胱結(jié)核尿道結(jié)核輸尿管結(jié)核第九張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月腎結(jié)核常見的病理改變:腎 結(jié) 核結(jié)核性肉芽組織干酪樣膿腫廣泛的鈣化纖維化第十張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月腎結(jié)核分為:病理性腎結(jié)核與臨床性腎結(jié)核 1.病理性腎結(jié)核的特點:多數(shù)為雙側(cè)感染,病變主要在腎皮質(zhì),不引起臨床癥
4、狀,可自行愈合,可在尿中查出結(jié)核桿菌。第十一張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月2.臨床型腎結(jié)核的特點 85%以上是單側(cè)病變,病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達(dá)腎盂、腎盞,腎盂發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎,出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變,引起臨床癥狀,不能自行自愈,能在尿中查出結(jié)核桿菌。第十二張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月輸尿管結(jié)核常見的病理改變:1.輸尿管結(jié)核粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)潰瘍、肉芽腫纖維化第十三張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月 如輸尿管完全閉合出現(xiàn)所謂的“自截腎”: 當(dāng)輸尿管完全閉塞,含結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入膀胱,膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合,膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至
5、消失,尿檢趨于正常,這種情況稱之為“腎自截”。2. “自截腎”第十四張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月膀胱結(jié)核的病理變化:粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)形成,可發(fā)生潰瘍、肉芽腫、纖維化。晚期并發(fā)癥:膀胱攣縮(膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮,造成膀胱容量顯著減少不足50ml)?;紓?cè)上尿路積水或反流;一側(cè)腎結(jié)核,對側(cè)腎積水;可形成瘺道,如膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。第十五張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月尿道結(jié)核的病理變化: 尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性,前列腺、精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致狹窄,引起排尿困難。第十六張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月四、臨床表現(xiàn) 泌尿系結(jié)核好發(fā)于2
6、0歲-40歲青壯年,男性多于女性。近年來女性患者及老年患者有增多趨勢。小兒患者少見,大部分在10歲以上。典型的癥狀是尿頻、尿急、血尿或膿尿。全身癥狀可有體重減輕、低熱、乏力或貧血。也可無任何癥狀而在尿常規(guī)檢查時才被發(fā)現(xiàn)。 第十七張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往最早出現(xiàn)。晚期甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。血尿腰痛和腫塊標(biāo)題腰部鈍痛或絞痛。較大腎積水或?qū)?cè)巨大腎積水時,腰部可觸及腫塊。尿頻、尿急、尿痛膿尿結(jié)核全身癥狀 晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。 嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時,可出現(xiàn)貧血
7、、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿。尿液渾濁,鏡檢有膿細(xì)胞常為終末血尿為腎結(jié)核的常見癥狀,嚴(yán)重者尿如洗米水樣。第十八張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月五、診斷檢查1.分析病史 臨床如遇下列情況,應(yīng)想到有腎結(jié)核可能:有慢性膀胱刺激癥狀,經(jīng)抗菌藥物治療無明顯效果者;尿呈酸性、有膿細(xì)胞,而普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長者;有腎外結(jié)核病灶,尿呈酸性,蛋白陽性,有紅、白細(xì)胞者。附睪發(fā)現(xiàn)硬結(jié),陰囊有慢性瘺道者。這些情況雖是腎結(jié)核常有表現(xiàn),但不能以此確診,需要進(jìn)一步檢查。2.尿細(xì)菌檢查 尿呈酸性,有膿細(xì)胞、少量蛋白及紅細(xì)胞,連續(xù)3次晨尿找結(jié)核分枝桿菌,若結(jié)果為陽性對診斷腎結(jié)核有決定
8、性意義。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費時但可靠,動物接種已較少采用。第十九張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月 3.影像學(xué)檢查 可以判斷病變在哪側(cè)腎及腎損害程度,是確定腎結(jié)核治療方案的主要手段,以X線檢查最重要。超聲檢查對嚴(yán)重腎結(jié)核可確定病變部位,明確對側(cè)腎有無積水,膀胱是否攣縮。CT和磁共振檢查一般不用于診斷腎結(jié)核,多在泌尿系統(tǒng)造影圖像不清時采用。4.膀胱鏡檢查 早期可見粘膜充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié);后期可見有潰瘍,檢查時易出血,以膀胱三角區(qū)、病側(cè)輸尿管口周圍為顯著,必要時取活組織檢查。第二十張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月六、治療原則1.非手術(shù)治療 適用于早期腎結(jié)核,病變較輕或局限,無空洞性
9、破壞及結(jié)核性膿腫。常用口服藥物:異煙肼300mg/d、利福平600mg/d、吡嗪酰胺1.0-1.5g/d(2個月后改用乙胺丁醇1g/d)、維生素C1g/d。采用空腹頓服:(是指1日量在同一時間1次服用)。一般治療治療2年以上,服藥期間須注意藥物的肝毒性,加強(qiáng)營養(yǎng),注意休息。2.手術(shù)治療 術(shù)前服用抗結(jié)核要不少于2周,術(shù)后繼續(xù)服藥。根據(jù)病情選擇手術(shù)方法,分別有:腎切除術(shù)、保留腎組織的腎手術(shù)、攣縮膀胱的手術(shù)治療。第二十一張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月七、護(hù)理措施(一)、非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理 腎結(jié)核為進(jìn)行性疾病,不經(jīng)治療不能自愈。應(yīng)經(jīng)常深入病房,向病人講明藥物治療和手術(shù)治療的重
10、要性,消除病人的焦慮情緒,使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。保持愉快心情和良好的心理素質(zhì)對結(jié)核病的康復(fù)有重要作用。2.飲食護(hù)理 告知病人及家屬,充足的營養(yǎng)是促進(jìn)結(jié)核病治愈的重要措施之一。應(yīng)給與高熱量、高蛋白、高維生素飲食,如牛奶、雞蛋、瘦肉、豆類、魚、麥片、新鮮蔬菜和水果。同時注意飲食的多樣化及色、香、味、形等,以促進(jìn)消化液的分泌,增加食欲。對肝功能和消化功能差的病人,給與低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡的膳食,以減輕胃腸道及肝臟的負(fù)擔(dān)。第二十二張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月3.體位與休息 中毒癥狀明顯者,必須臥床休息,隨著癥狀減輕,可以下床活動。輕癥病人可以在堅持抗結(jié)核治療下從事輕體力工作。4.皮膚
11、護(hù)理 重癥腎結(jié)核病人經(jīng)常臥床、營養(yǎng)低下,并且有低熱、盜汗等情況,極易出現(xiàn)皮膚破損。應(yīng)經(jīng)常為病人擦浴,按摩壓部位及骨隆突處;保持床單位清潔、干燥、平整,經(jīng)常更換衣服。第二十三張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月 5.用藥護(hù)理(1)抗結(jié)核藥治療需長期,有計劃地進(jìn)行 遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則 ,護(hù)士應(yīng)督促和檢查病人用藥是否規(guī)律、劑量是否正確,應(yīng)勸告病人勿自行中斷治療,以免結(jié)核病灶復(fù)發(fā)與擴(kuò)散。(2)應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng) 用藥期間應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)。(3)如出現(xiàn)指、趾末端疼痛、麻木等癥狀,系異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎,可口服維生素B6加以防治。(4)如出現(xiàn)耳鳴、耳聾、眩暈等癥狀
12、,系鏈霉素、卡那霉素對聽神經(jīng)的損害,應(yīng)及時停藥,并報告醫(yī)生。(5)如視力有改變,系乙胺丁醇對視神經(jīng)的損害,應(yīng)及時停藥,并報告醫(yī)生。(6)如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)而影響食欲,系對氨基水楊酸鈉引起,可使用碳酸氫鈉。第二十四張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月6.病情觀察 注意體溫和脈搏的變化,應(yīng)每日準(zhǔn)確測體溫、脈搏3次,還應(yīng)觀察小便的量、顏色和性質(zhì),從而判斷病情,以便為醫(yī)生制定下一步的治療方案提供客觀依據(jù)。7.備皮 術(shù)前患側(cè)腎區(qū)及會陰部皮膚應(yīng)備皮。8.腸道準(zhǔn)備 須腸管擴(kuò)大膀胱術(shù)者,口服鏈霉素,每次0.5g,每日4次,連續(xù)34日,術(shù)前進(jìn)食流質(zhì)3日,術(shù)前禁食1日,并于術(shù)前晚清潔灌腸。第二十五張,PPT共
13、三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月(二)術(shù)后護(hù)理1.飲食護(hù)理 因手術(shù)刺激后腹膜,病人多有腹脹,待肛門排氣后開始進(jìn)易消化、營養(yǎng)素完全的食物。2.體位 腎切除病人術(shù)后麻醉末醒時去枕平臥68小時,鼓勵其早期活動,以減輕腹脹、利于引流和機(jī)體恢復(fù)。保留腎組織的手術(shù)病人,應(yīng)臥床714日,減少活動,以避免繼發(fā)性出血或腎下垂。3.引流管的護(hù)理 注意保持引流管通暢,防止引流管扭曲、受壓和脫出。觀察并記錄各引流管引流液量、質(zhì)、色的變化,格局尿液性質(zhì)更換引流的頻次,尿液清亮這可每周更換2次;如果尿液呈膿性,應(yīng)每日更換引流袋。第二十六張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月4.病情觀察注意觀察病人生命體征,檢測脈搏、血
14、壓,沒2-4小時1次,直到生命體征平穩(wěn)停測。觀察術(shù)后有無出血的跡象,腎引流如果引流顏色鮮紅、量多應(yīng)及時通知一聲,并協(xié)助止血、輸液的對癥處理、如果病人出現(xiàn)心率增快、血壓下降,應(yīng)立即給予止血、輸血等搶救措施。觀察健腎功能 一側(cè)腎切除,另一側(cè)腎能否完成代謝需要,是術(shù)后護(hù)理觀察的重點,準(zhǔn)確記錄24小時尿量,如術(shù)后6小時仍無排尿或24小時尿量較少,應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。第二十七張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月5.預(yù)防感染 結(jié)核病灶使人體免疫功能低下,更因尿路或手術(shù)創(chuàng)傷等因素,可能引起合并的細(xì)菌感染。術(shù)后須觀察體溫與血常規(guī)的變化,保證抗生素的正確使用,刀口敷料滲濕及時更換,充分引流,適時拔管,減少
15、異物刺激及分泌物增加等,預(yù)防感染的發(fā)生。第二十八張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月八、出院指導(dǎo)1.加強(qiáng)營養(yǎng),適當(dāng)休息,增強(qiáng)人體抵抗力,保持樂觀情緒,促進(jìn)恢復(fù)。帶有腎造瘺管出院的病人指導(dǎo)其自身護(hù)理,防止激發(fā)感染。2.用藥指導(dǎo) 術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上,以防結(jié)核復(fù)發(fā)。用藥要堅持聯(lián)合、規(guī)律、全程的原則,不可隨意間斷或減量、減藥,不規(guī)律用藥可產(chǎn)生耐藥性而影響治療效果。用藥期間須注意藥物不良反應(yīng),定期復(fù)查肝腎功,測聽力和視力等。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降等癥狀,及時就診。第二十九張,PPT共三十二頁,創(chuàng)作于2022年6月勿用和慎用對腎臟有損害的藥物,如氨基糖苷類抗生素、磺胺類抗菌藥物等,尤其是雙側(cè)腎結(jié)核、孤立腎結(jié)核、腎結(jié)核對側(cè)腎積水的病人更應(yīng)注意。3.定期復(fù)
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