癌痛護理(教學(xué))

1、癌痛護理(教學(xué))疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗.疼痛的定義：疼痛的分類急性疼痛： 多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用，如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等慢性疼痛： 多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響羅愛倫，葉鐵虎。將疼痛治療推向一個新階段疼痛觀念上的進步1982年WHO成立了癌癥疼痛治療專家委員會并提出了三階梯止痛療法。 專家共識：通過提高對癌癥疼痛的認識，利用現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物，可以使大多數(shù)的癌痛病人達到無痛。1983年硫酸嗎啡控釋片的上市將慢性疼痛的治療帶入了新的篇

2、章。這些藥物的血藥濃度相對平穩(wěn)，癌痛患者長期接受規(guī)范的治療所致成癮率低至可以忽略。癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有很大不同。 （心理壓力與恐懼、疼痛持續(xù)時間、疼痛的漸進性等）約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。過去影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對癌痛評估不足，“嗎啡恐懼癥”患者：不愿報告疼痛，認為疼痛不可避免，也無法治療，擔(dān)心成癮醫(yī)藥管理部門：對癌痛治療重視不夠，對醫(yī)生控制藥品管理過嚴，不保證臨床需要李同度：疼痛的藥物治療10全球嗎啡用量(衡量疼痛治療的重要指標之一）1988-2007，嗎啡的全球總生產(chǎn)量

3、一直保持持續(xù)增長，1987-1991, 平均200噸/年增長至2007年的440噸。中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%！ 11 我國疼痛治療的現(xiàn)狀1994年SFDA發(fā)布了“麻醉藥品由限量供應(yīng)改為計劃供應(yīng)的管理規(guī)定”，從行政管理上減少了使用麻醉藥品治療癌癥疼痛的限制，有力推動了癌癥疼痛治療在我國的發(fā)展。中國醫(yī)用嗎啡用量趨勢（千克） 疼痛是惡性腫瘤患者最常見癥狀之一，其不但使患者生活質(zhì)量下降 （活動受限、食欲減退、睡眠受影響等）對患者的心理也會造成極大的 影響。 麻醉藥品的使用在癌癥疼痛的治療中占據(jù)重要地位，尤其對晚期惡性 腫瘤患者，可緩解其因疼痛所帶來的巨大痛苦，從

4、而提高患者的生存質(zhì) 量。那么：1.）如何評估癌癥患者是否疼痛以及疼痛程度？ 2.）癌癥患者止痛治療原則及方案有哪些？ 3.）癌痛護理工作中的誤區(qū)有哪些？ 4.）護士在控制癌痛中起著什么樣的作用？ 5.）如何減輕止痛藥的副作用及止痛的效果評價？疼痛的評估癌痛控制的基礎(chǔ)以患者的主訴為依據(jù)，并如實記錄不能依賴我們醫(yī)護人員自己的主觀判斷根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強度僅適用于急性疼痛的評估通過體檢：以呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯誤的，因為許多慢性疼痛的患者，如果沒有并發(fā)癥，其生命體征并無明顯改變疼痛的評估原則疼痛評估的內(nèi)容癌癥疼痛的一般情況目前疼痛治療對疼痛的緩解程度評

5、估疼痛引起的心理情緒變化評估患者對疼痛的認識和對疼痛治療的態(tài)度評估社會、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用，提供相應(yīng)的信息和護理技術(shù)指導(dǎo)疼痛評估的方法 護士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評估方法疼痛評估的方法數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級法（VRS）輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng) 紊亂或被動體位無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10數(shù)字分析法NRS輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛

6、劇烈，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng) 紊亂或被動體位7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估 0 2 4 6 8 10 無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴重 劇烈痛Wong-Baker 面部表情量表癌癥疼痛的評估及護理對策，中華護理雜志2000選擇評估工具數(shù)字疼痛評估法（NRS法）：目前廣泛用于臨床因為：它直觀簡便，不受文化程度、性別、年齡的限制，容易被醫(yī)護人員、患者及家屬理解和使用視覺模擬法（VAS法）：臨床上也較常使用臉部表情量表(Wong-Baker Faces)：適用于兒童和有智障的患者護士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評估工具口服給藥是主要的給藥途徑簡單

7、、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥按照WHO癌癥三階梯止痛原則治療癌痛癌癥患者鎮(zhèn)痛方案 非阿片類藥物 輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度常用非阿片類止痛藥 常用弱阿片類止痛藥 常用強阿片類止痛藥 個體化給藥 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效并且發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量癌痛患者對于疼痛治療的常見誤區(qū)有調(diào)查顯

8、示：只有12.74%的患者會主動報告疼痛。因為大多數(shù)患者認為“生病就是應(yīng)該有痛”；“醫(yī)生主要任務(wù)是給我治療癌癥”44.34%的患者認為用止痛藥會“成癮”，這也會影響他們主動報告疼痛30.61%的患者不了解癌痛知識；21.77%的患者知道所用止痛藥藥名；24.49%的患者是用了非藥物措施緩解疼痛。這意味著患者有關(guān)癌痛的知識是非常有限的癌癥患者的疼痛狀況調(diào)查及護理對策李漓，王兵等癌痛護理工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)力。選擇理想的藥物并正確地使用，80以上的疼痛患者都可以無痛。疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。癌痛護理工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：鎮(zhèn)痛方案將

9、藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物。癌痛護理工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。癌痛護理工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達到無痛。正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動)。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進行評估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。癌痛護理工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：病人疼的時候給藥，不疼的時候

10、不用給藥。正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。 PatientToxic levelAnalgesiaPain癌痛護理工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時盡量要有限度。正確理解： 當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛到達一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。癌痛護理工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：使用非阿片類藥物會更安全正確理解：長期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。阿片類藥物可以長期使用，無

11、器官毒性，無封頂效應(yīng)。口服嗎啡的最大劑量:國外3500mg,國內(nèi)2100mg癌痛護理工作中的誤區(qū)誤區(qū)八：阿片類藥物的副反應(yīng)大，用起來很麻煩正確理解：副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期除便秘外，大多是暫時的、可耐受的對此進行積極的預(yù)防，可以減輕或避免非阿片類止痛藥物也有不良反應(yīng)癌痛護理工作中的誤區(qū)誤區(qū)九：肺部疾病的病人不能使用阿片類藥物正確理解：肺部疾病是外周性病變阿片類藥物的呼吸抑制是藥物的中樞作用，僅發(fā)生在過量用藥護士在成功控制癌痛中起著重要作用貫穿癌痛治療的始終一些醫(yī)院已將疼痛的評估表放入體溫單，每天進行常規(guī)的定期評估護士指導(dǎo)患者正確用藥-（途徑）選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因為安全、方便

12、、經(jīng)濟。在美國，口服給藥占各種給藥途徑的80%直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下掌握止痛藥物應(yīng)用的要點：即WHO三階梯止痛原則：口服、按時、按階梯、個體化和注意具體細節(jié)疼痛護理護士指導(dǎo)患者正確用藥-（注意事項）口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因為一旦搗碎藥物會立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用按時給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時向醫(yī)生匯報；如有特殊原因中斷服藥，也要及時與醫(yī)生聯(lián)系有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性護士

13、要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法對于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療 便秘便秘是中晚期癌癥患者常見的癥狀長期應(yīng)用阿片類藥物會導(dǎo)致和加重便秘癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)便秘后，除使用阿片類藥物因素外，要仔細尋找藥物之外引起便秘的其他原因應(yīng)用阿片類藥物的患者除了多進食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類藥物的同時，就要同時使用緩瀉劑預(yù)防便秘疼痛護理 減輕藥物副作用 惡心、嘔吐在應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時，有些病人可能會出現(xiàn)惡心，嚴重的會出現(xiàn)嘔吐，一般：3-7天可減輕和緩解當(dāng)使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心、嘔吐后，除常規(guī)的護理措施外，臨床上常在服用阿片類藥物開始數(shù)

14、日內(nèi)，合用止吐藥，特別是對有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h護理上要給予準確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿 呼吸抑制長期應(yīng)用阿片類藥物一般對呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時，才會出現(xiàn)呼吸抑制出現(xiàn)呼吸抑制時，謹慎使用拮抗劑納絡(luò)酮當(dāng)呼吸次數(shù)8 次/分時，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮 （納絡(luò)酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）止痛效果的評價-1疼痛的控制標準一：睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛疼痛的控制標準二：數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到024小時疼痛危象次數(shù) 324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù) 3止痛效果的評價-2評價疼痛緩解情況：用