2022醫(yī)學課件公療單位醫(yī)保政策

1、北京市離休人員醫(yī)療政策文件依據(jù)：北京市人力資源和社會保障局、北京市財政局、北京市老干部局?關于北京市離休干部醫(yī)療費用全市統(tǒng)籌有關問題的通知?京人社醫(yī)發(fā)2022298號1第一頁，共三十九頁。經(jīng)費統(tǒng)籌：機關事業(yè)單位財政預算支付；企業(yè)按月交費上一年度醫(yī)療費標準離休干部就醫(yī)選擇四家醫(yī)院，一家醫(yī)療照顧醫(yī)院或優(yōu)診醫(yī)院，持卡就醫(yī)，實時結(jié)算，醫(yī)療費報銷范圍內(nèi)實報實銷。2第二頁，共三十九頁。北京市公費醫(yī)療直管醫(yī)療照顧人員局級干部醫(yī)療政策北京市人力資源和社會保障局 ?關于北京市公費醫(yī)療直管醫(yī)療照顧人員實施持卡就醫(yī)實時結(jié)算有關問題的通知?京人社醫(yī)保發(fā)2022300號3第三頁，共三十九頁。醫(yī)照人員持卡就醫(yī)，實時結(jié)算

2、醫(yī)照人員就醫(yī)選擇兩家醫(yī)院，一家醫(yī)療照顧醫(yī)院，持卡就醫(yī)，實時結(jié)算，醫(yī)療費報銷范圍按規(guī)定報銷。4第四頁，共三十九頁。定點醫(yī)療機構在醫(yī)照人員就醫(yī)期間要使用公費醫(yī)療報銷范圍內(nèi)的藥品、診療工程和效勞設施；使用?北京市根本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄?以下簡稱?藥品目錄?內(nèi)藥品時，要按照國家食品藥品監(jiān)督管理局對該藥品規(guī)定的適應癥范圍使用；5第五頁，共三十九頁。對醫(yī)照人員使用?藥品目錄?內(nèi)有限定支付條件的藥品，發(fā)生的費用納入支付范圍；確需使用公費醫(yī)療報銷范圍外的藥品、診療工程和效勞設施時，應提前告知醫(yī)照人員并簽訂自費協(xié)議。 6第六頁，共三十九頁。北京市根本醫(yī)療保險政策機關事業(yè)單位 2022年12月7第

3、七頁，共三十九頁。8統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療互助職工繳納2%參保人員繳納3元單位繳納1%起付標準以上的住院費用起付標準以上的門診費用統(tǒng)籌基金封頂以上的住院費用根本醫(yī)療保險單位繳納9%個人賬戶8第八頁，共三十九頁。北京市公務員醫(yī)療保險待遇城鎮(zhèn)職工 根本醫(yī)療保險單位補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療互助退休人員補充醫(yī)療保險個人賬戶9第九頁，共三十九頁。退休人員需要每月繳納大額醫(yī)療互助資金3元；退休人員個人繳納大額醫(yī)療互助資金由社會保險經(jīng)辦機構從根本醫(yī)療保險個人賬戶中代為扣繳。10第十頁，共三十九頁。11 退休人員個人賬戶構成退休人員按以下標準劃入個人賬戶：1不滿70周歲的按每月100元劃入個人帳戶；270周歲以

4、上的按每月110元劃入個人帳戶。個人賬戶存儲額的利息參保人員年 齡劃入個人賬戶金額代扣個人應繳費用 個人賬戶實際金額 70周歲以下100元/月3元97元/月70周歲以上110元/月3元107元/月11第十一頁，共三十九頁。12個人賬戶用途用于支付醫(yī)療費用中應由個人負擔的局部。包括門診起付標準以內(nèi)的局部、個人按比例負擔局部等。12第十二頁，共三十九頁。13醫(yī)療保險待遇13第十三頁，共三十九頁。14 納入根本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，在享受根本醫(yī)療保險報銷的同時享受單位醫(yī)療補助，補助后個人實際負擔比例為14第十四頁，共三十九頁。15一個年度內(nèi)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用累計超過1300元以上的局部，退休

5、人員個人負擔5%。住院醫(yī)療費用起付標準以下局部退休人員個人負擔5%。住院起付標準以上局部，退休人員個人負擔3%-0.9%。門診、住院均沒有最高支付額度封頂線15第十五頁，共三十九頁。住院醫(yī)療費基本醫(yī)療保險和單位補充醫(yī)療負擔比例起付標準醫(yī)療費用三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院年度支付限額第一次1300元(含)第二次及以后650元負擔比例95%起付線3萬元（含）97.00%97.00%97.00%不限3萬元4萬元（含）97.00%97.60%98.50%4萬元以上98.50%99.10%99.10%16第十六頁，共三十九頁。住院起付標準 起付標準第一次：1300元第二次及以后：650元連續(xù)住院每90天為一

6、結(jié)算期住院醫(yī)療費用17第十七頁，共三十九頁。第一次住院起付線1300元含；第二次及以后住院起付線650元含。退休人員報銷95%，個人負擔5%；1300元/650元以上局部，退休人員報銷97%-99.1%以上，個人負擔最高3%-0.9%。18第十八頁，共三十九頁。與原根本醫(yī)療待遇相比門急診個人負擔5%。住院醫(yī)療費用起付標準以下局部退休人員個人負擔5%。住院起付標準以上局部，退休人員個人負擔最高3%-0.9%。門診、住院均沒有最高支付額度封頂線個人自付門診70周歲以下醫(yī)院15%社區(qū)10%70周歲以上10%住院統(tǒng)籌支付起付標準13005%-0.9%住院大額支付10%最高支付額門診2萬元住院10萬+2

7、0萬19第十九頁，共三十九頁。20報銷范圍一、根本醫(yī)療保險藥品目錄二、根本醫(yī)療保險診療工程目錄三、根本醫(yī)療保險醫(yī)療效勞設施目錄 簡稱“三個目錄20第二十頁，共三十九頁。21根本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用1. 在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；2. 在非定點零售藥店購藥的；3. 因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；4. 因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；21第二十一頁，共三十九頁。22根本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用5. 因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；6. 在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；7. 按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。2

8、2第二十二頁，共三十九頁。23個人負擔工程比例藥品目錄中注明“需個人局部負擔的費用，個人要先負擔 10 。大型醫(yī)用設備、單項檢查治療費用在200元以上的工程個人要先負擔費用的8 。 京醫(yī)保字200018號 單項費用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，納入根本醫(yī)療保險支付范圍的比例為70% 。 京勞社醫(yī)發(fā)2022111號 23第二十三頁，共三十九頁。24人工器官支付標準一心臟起搏器： 單腔每套25200元、雙腔及三腔每套32400元、 臨時每套10800元； 二心臟瓣膜： 生物膜每套12600元、機械膜每套14400元； 三人工晶體每只1215元； 四人工關節(jié)： 人工髖關節(jié)每套8100元、 人工膝

9、關節(jié)每套9000元、 人工股骨頭半髖關節(jié)每套5940元； 五人工血管：一次住院期間發(fā)生的人工血管費用32400元； 六安裝埋藏式心臟復律除顫器及其它體內(nèi)人工器官32400元。 安裝體內(nèi)人工器官實際收費低于上述標準的，按實際收費金額納入根本醫(yī)療保險的支付范圍。 京人社醫(yī)發(fā)2022170號24第二十四頁，共三十九頁。25就醫(yī)與報銷25第二十五頁，共三十九頁。26就醫(yī)醫(yī)院的選擇參保人員原那么上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的根本醫(yī)療保險定點醫(yī)院范圍內(nèi)選擇4家定點醫(yī)院，其中必須有一家基層定點醫(yī)院，其他三家醫(yī)院不限級別。 基層醫(yī)院包括：一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、對內(nèi)效勞的定點醫(yī)療機構。如

10、果選擇社區(qū)衛(wèi)生效勞中心可以加選一個其下屬的衛(wèi)生效勞站。26第二十六頁，共三十九頁。27易地安置、長期派外人員異地安置的退休人員可在當?shù)剡x擇兩家鄉(xiāng)級含以上醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構；在本市選擇一家定點醫(yī)療機構。27第二十七頁，共三十九頁。28 參保人員含異地安置人員可以直接到本市定點的中醫(yī)院和?？漆t(yī)院、類醫(yī)院中專就診?？漆t(yī)院包括：口腔、傳染病、精神病、腫瘤、阜外心血管、婦產(chǎn)、結(jié)核、北京市按摩醫(yī)院、急救中心(120、999)等?？漆t(yī)院；類醫(yī)院19家28第二十八頁，共三十九頁。29醫(yī)保A類管理的醫(yī)療機構中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 北京大學第一醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 北京積水潭醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬

11、北京友誼醫(yī)院 北京大學人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 北京市健宮醫(yī)院中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院 北京大學第三醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 中日友好醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京大學首鋼醫(yī)院北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院北京世紀壇醫(yī)院北京鐵路總醫(yī)院 29第二十九頁，共三十九頁。30急診就醫(yī)參保人員因急癥不能到本人選定的醫(yī)院就醫(yī)時，可在就近的本市定點醫(yī)院急診就醫(yī)或住院治療，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當?shù)匾患铱h級含以上根本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費用按本市根本醫(yī)療保險有關規(guī)定審核支付。30第三十頁，共三十九頁。31

12、特殊規(guī)定31第三十一頁，共三十九頁。特殊病種目前為8種癌癥放化療腎透析腎移植后服用抗排異藥血友病再生障礙性貧血肝移植術后抗排異治療心臟移植術后抗排異治療的檢查、治療及相關藥品 肺移植術后抗排異治療的檢查、治療及相關藥品32第三十二頁，共三十九頁。33特殊病審批辦理特殊病審批后，其發(fā)生的費用360天為一個結(jié)算期，其中包括在此期間治療特殊疾病的門診、住院醫(yī)療費用和治療其他疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費用。京勞社醫(yī)發(fā)2003119號 33第三十三頁，共三十九頁。34社會保障卡34第三十四頁，共三十九頁。35持社?？ň歪t(yī) 已發(fā)社保卡參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，必須持社保卡、北京市衛(wèi)生局規(guī)定使用的?北京地區(qū)醫(yī)療

13、機構門急診病歷手冊?以下簡稱?病歷手冊?，并主動出示。 參保人員應保證?病歷手冊?連續(xù)使用，因未持社?？ň歪t(yī)等個人原因造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。35第三十五頁，共三十九頁。36持社?？ň歪t(yī)門、急診診療費每次定額支付2元，其余費用由參保人員現(xiàn)金交納。參保人員在外埠發(fā)生低于2元的門、急診診療費，醫(yī)療保險基金全額支付。在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等試行醫(yī)藥分開的醫(yī)院就診時普通號醫(yī)保報銷元人次，急診號醫(yī)保報銷元人次，36第三十六頁，共三十九頁。37?社會保障卡?喪失怎么辦？?社會保障卡?喪失，應先進行預掛失。撥打24小時熱線聯(lián)系電話 ，96102進行聯(lián)系電話 預掛失持本人身份證到社保所的社保卡效勞網(wǎng)點書面預掛失在社?？ㄗ灾诮K端機上自助預掛失預掛失的有效時間為10天，超過有效時限自動解除掛失如在預掛失有效期內(nèi)找回社保卡，急需看病就醫(yī)，可持本人身份證到社?？ㄐ诰W(wǎng)點辦理撤銷預掛失如已確認喪失，需在預掛失有效時間內(nèi)，持本人身份證及復印件到社保卡效勞網(wǎng)點辦理補卡手續(xù)，原社保卡作廢。15個工作日后，持本人身份證和?領卡證明?到申辦地社保卡效勞網(wǎng)點領取新的社?？?。37第三十七頁，共三十九頁。38謝 謝2022年8月 38第三十八頁，共三十九頁