急危重癥護(hù)理學(xué)-第八章心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇(人衛(wèi)3版)課件

1、 正在護(hù)送危重病人的醫(yī)生突然心臟驟停正在接受檢查中的病人突然心跳驟停第八章 心肺腦復(fù)蘇安徽中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院袁 娟熟悉腦缺血缺氧的病理生理胸外按壓的機(jī)理停止心肺復(fù)蘇的指針復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)內(nèi)容與護(hù)理了解開胸心臟按壓教學(xué)目標(biāo)第一節(jié) 概述心搏驟停： 是指心臟突然停搏，心音消失，重要臟器，特別是腦組織的嚴(yán)重缺血缺氧，以致出現(xiàn)呼吸停止，意識(shí)喪失等一系列癥狀。鑒 別 心臟驟停 cardiac arrest 心臟停搏 asystole 心臟猝死sudden cardiac death 是指心臟射血功能（搏動(dòng)）突然終止，導(dǎo)致全身血液循環(huán)處于停止?fàn)顟B(tài)。未預(yù)料的、剛發(fā)生的停搏是任何患慢性病者在死亡時(shí)的必然結(jié)果，心跳都

2、會(huì)停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟停”，二者有本質(zhì)的不同。預(yù)料之中的停搏是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始1小時(shí)內(nèi)、驟然喪失意識(shí)為前提的、無法預(yù)料的自然死亡。強(qiáng)調(diào)自然、快速、不被預(yù)知。心臟停搏心電圖表現(xiàn)為四種類型心跳驟停的類型以心室纖顫最為多見心室纖顫 (ventricular fibrillation ,VF) 心臟停搏 (ventricular standstill) 無脈性點(diǎn)活動(dòng)（機(jī)電分離） (electro-mechanical dissosiation，EMD)無脈性室速 (pulseless ventricular tachycardia,PVT/VT)心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的

3、收縮，不規(guī)則的快速蠕動(dòng)，無排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動(dòng)波形心室纖顫成人占80%，常見原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，急性心肌缺血，低血鉀，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功 心搏停止（asystole） 心室完全無收縮，ECG無心室激動(dòng)波，偶見P波常見原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率10% ) 心肌完全失去電活動(dòng)力。較難復(fù)蘇成功 電-機(jī)械分離electromechanical dissociation, EMD 緩慢無效的心室自主節(jié)律 ，QRS波群寬而畸形，低振幅，2030次/分以下常見于廣泛的心肌損

4、害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復(fù)蘇成功 ,為死亡率極高的一種心電圖表現(xiàn)（拓展）重要臟器缺氧的耐受能力大腦 4-6min小腦 10-15min延髓 20-25min交感神經(jīng)節(jié) 45-60min心肌細(xì)胞 30min腎小管細(xì)胞 30min肝細(xì)胞 1-2h無氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程腦循環(huán)中斷：10秒 腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30秒 腦電活動(dòng)消失4分鐘 腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí) 腦組織均勻性溶解心臟驟停的原因失血、心包填塞、心瓣膜病心律失常過敏因子

5、、心肌炎、心臟傳導(dǎo)阻滯、缺氧、低溫、心肌缺血、心瓣病心輸出量降低心梗、缺氧、酸中毒、麻醉藥、心肌炎、電解質(zhì)紊亂冠脈灌注不足冠狀動(dòng)脈硬化、冠冠脈栓塞、冠脈痙攣、休克心搏驟停心肌收縮力減弱原 因 1.意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐、大小便失禁 2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，脈搏摸不到，心音消失 3.呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止 4.瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失 5.面色蒼白兼有青紫 瞳孔散大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應(yīng)等其出現(xiàn)后再確診。臨床表現(xiàn)心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡(jiǎn)史（拓展）雛形階段（40-60年代）早在1947年美國(guó)Claude Beek首次報(bào)道對(duì)一室顫患者電除顫成功，以后除顫器材不斷改善；Peter Safer 195

6、8年發(fā)明口對(duì)口人工呼吸，因?yàn)楹?jiǎn)單易行、潮氣量大而被確定為呼吸復(fù)蘇的首選方法；60年代時(shí)，William Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章?？趯?duì)口呼吸法和胸外心臟按壓的結(jié)合，配以體外電擊除顫法，構(gòu)成現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素。1966年全美復(fù)蘇會(huì)議對(duì)CPR技術(shù)加以標(biāo)準(zhǔn)化，成為心肺復(fù)蘇術(shù)。 改良與完善階段（70年代末-80年代初） 80年代認(rèn)識(shí)到所謂心三聯(lián)針是錯(cuò)誤的。并強(qiáng)調(diào)CPR的目的不僅僅是使患者恢復(fù)心跳和呼吸，而必須達(dá)到恢復(fù)智能和工作能力，后者更為重要，將CPR的全過程稱為CPCR，即心肺腦復(fù)蘇。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)后將CPR的標(biāo)準(zhǔn)改為指南，不斷修改完善，在此基礎(chǔ)上，由美國(guó)心臟病協(xié)

7、會(huì)發(fā)起并組織在Dallas舉行數(shù)次國(guó)際會(huì)議，將指南修訂成心臟病緊急救治和CPR國(guó)際指南（International Gaidelines 2000 for ECC and CPR ），2000年發(fā)表在Circulation雜志上，對(duì)規(guī)范和統(tǒng)一CPR的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，提高心臟呼吸驟?；颊叩膿尵瘸晒β示哂兄匾饬x。2005年新的修訂指南出爐2010年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管救治指南CPCR的階段劃分及主要步驟初期復(fù)蘇(Basic Life Support，BLS)后期復(fù)蘇(Advanced Life Support，ALS)復(fù)蘇后治療(Post Resuscitation Treatment

8、，PRT)現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)院 & ICU急救Airway氣道 Breathing人工呼吸c(diǎn)irculationDefibrillation除顫EKGdrugs & fluidsintensive carecerebral resuscitationairwaybreathingCirculation循環(huán)fibrillation treatmentBLSACLSPLS 三個(gè)復(fù)蘇階段的主要內(nèi)容基礎(chǔ)生命支持步驟 C： (Circulation) 人工循環(huán) A：（Assessment + Airway）暢通呼吸道 B：（Breathing）人工呼吸 D：（Defibrillation) 除顫成人BLS流程無

9、反應(yīng)無呼吸或無正常呼吸(僅有喘息)激活EMSS，取來除顫儀/AED檢查脈搏10S胸外按壓30次開放氣道并進(jìn)行人工呼吸2次除顫儀/AED到位，檢查是否為可除顫心律除顫1次立即繼續(xù)CPR2分鐘立即繼續(xù)CPR2分鐘每2分鐘檢查心律1次無脈搏可除顫不可除顫心肺復(fù)蘇流程2010新CPR指南變化基礎(chǔ)生命支持主要內(nèi)容1啟動(dòng)EMSS 2檢查脈搏3胸外按壓4開放氣道5人工呼吸6電 除 顫 7判斷反應(yīng)一、判斷反應(yīng)判斷病人的意識(shí)、呼吸 排除危險(xiǎn)，確保病人及醫(yī)護(hù)人員安全，通過動(dòng)作和聲音的刺激判斷有無意識(shí)、呼吸。判斷意識(shí):你怎么了？院外：?jiǎn)?dòng)EMSS(急救醫(yī)療服務(wù)體系EMSS。是由院外急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房

10、救治和各專科“生命綠色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)。Telephone:初步確定患者意識(shí)喪失，招呼別人前來協(xié)助搶救；幫助打電話“120”，講清楚現(xiàn)場(chǎng)地址和患者情況。 When、what、where、who、why先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基礎(chǔ)生命支持；先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過敏、窒息等應(yīng)先CPR 1分鐘后再呼救(phone fast)。院內(nèi)：邊救治邊按通緊急呼救系統(tǒng)5W二、啟動(dòng)EMSS將病人放置復(fù)蘇體位 進(jìn)行CPR時(shí)，正確的搶救體位是仰臥位(supine-face up) 。氣道管理和胸外按壓都需要在仰臥位下進(jìn)行。病人頭、頸、

11、軀干平直無扭曲，雙手放于軀干兩側(cè)。 注意事項(xiàng)1.動(dòng)作輕柔，尤其是脊 柱骨折、脫位的的病人2、取消“一看二聽三感覺”3. 就地?fù)尵热?、檢查脈搏成人及兒童：檢查頸動(dòng)脈嬰兒（小于1歲）：檢查肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈檢查脈搏的時(shí)間要少于10s四、胸外按壓胸外按壓是通過增加胸腔內(nèi)壓力和（或）直接按壓心臟驅(qū)動(dòng)血流，有效胸外按壓能產(chǎn)生6080mmHg動(dòng)脈壓 一旦確定無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立刻開始胸外按壓。胸外心臟按壓按壓部位 在胸骨下1/3處即乳頭連線與胸骨交界處或劍突上2橫指過高：按壓無效過低：肝脾損傷、胃內(nèi)容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、氣胸、心臟損傷成人：用雙手胸外心臟按壓兒童：根據(jù)身高大小，應(yīng)用單手或雙手 胸外心臟按壓

12、成人：至少5cm兒童和嬰兒：胸部前后徑的三分之一，兒童約5cm，嬰兒約4cm胸外按壓要點(diǎn)一手掌跟置于按壓部位，手指翹起，雙手輕扣，掌跟重疊進(jìn)行按壓；兒童單手按壓，嬰兒用兩指按壓按壓深度：至少5cm，兒童大約5cm，嬰兒大約4cm，肥胖、惡病質(zhì)病人酌情處理按壓頻率：至少100次分按壓與放松時(shí)間相同應(yīng)用力、快速按壓每個(gè)循環(huán)按壓30次并大聲報(bào)數(shù)按壓者的更換為避免按壓者的疲勞，專家建議每2分鐘輪換按壓者一次 交換間隔時(shí)間要少于5秒 盡可能減少中斷時(shí)間1肩、肘、腕呈一直線并與病人身體縱軸垂直，力量適當(dāng)2按壓后暫停頓、放松時(shí)掌跟不離開胸壁34胸外按壓注意事項(xiàng)保證胸廓完全回彈胸外按壓并發(fā)癥肋骨、胸骨骨折繼發(fā)

13、心血管損傷氣、血胸肺挫傷肝脾撕裂傷胃內(nèi)容物反流脂肪栓塞 強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR1、按壓速率至少100 次/分2、按壓幅度： 成人至少為 5 厘米， 兒童大約為 5 厘米， 嬰兒大約為 4 厘米。3、保證每次按壓后回彈4、盡可能減少胸外按壓中斷5、避免過度通氣（討 論）單純胸外按壓CPR問題的由來:口對(duì)口的顧慮:傳染疾??？AIDS?! 您愿意對(duì)陌生人實(shí)施口對(duì)口人工呼吸嗎？ 救生員，大多數(shù)不愿意；醫(yī)師，45%不愿意； 護(hù)士，80%不愿意；路人，85%絕對(duì)不愿意 您愿意進(jìn)行單純按壓CPR嗎？ 70%愿意進(jìn)行單純按壓CPR 單純胸外按壓CPR可行與否？早期血液中尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。按壓胸廓導(dǎo)致自動(dòng)

14、通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于盡快開始胸外按壓2010指南規(guī)定:對(duì)成人患者復(fù)蘇時(shí)，若不愿或無法進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，應(yīng)先行單純胸外心臟按壓。單純胸外按壓也較無CPR效果好。五、開放氣道 Open the Airway and Check Breathing清理呼吸道異物及分泌物人工氣道：各種通氣道；氣管插管氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。 開放氣道1、仰面舉頦法 （最常用）2、托下頜法 （雙手抬頜法）3、仰面抬頸法 （頸外傷忌）仰頭抬頦法（head tilt-chin lift）：

15、最有效90注意事項(xiàng) 1.動(dòng)作輕柔2.頭部后仰角度：成人90，兒童60，嬰兒303. 選擇合適型號(hào)口咽通氣管六、人工呼吸吹氣時(shí)間不少于1秒，觀察胸廓有無起伏;嬰兒應(yīng)罩住口鼻，避免過度通氣及交叉感染;尤其是對(duì)溺水、嬰幼兒等應(yīng)該實(shí)施有效的人工呼吸.單人面罩通氣法雙人面罩通氣法按壓/通氣比例按壓/通氣比(compression-ventilation ratio) 目前推薦使用按壓/通氣的比例為302，每個(gè)周期為5組302的CPR，時(shí)間大約2分鐘。 建立高級(jí)氣道后，按壓與通氣分別進(jìn)行。每6-8秒通氣1次，每分鐘通氣8-10次；勻速按壓，按壓頻率100次/分，按壓5組交換按壓人員，交換時(shí)間25公斤）。A

16、ED操作簡(jiǎn)單方便取下并打開AED裝置，將所附2個(gè)粘性電極板分別貼于患者右鎖骨下及心尖處打開開關(guān)(on/off)后按聲音和 屏幕文字提示完成幾步簡(jiǎn)易操作根據(jù)自動(dòng)心電分析系統(tǒng)提示，確認(rèn)為惡性室性心律失常后，即可按下電擊（shock）鍵。此后系統(tǒng)立即進(jìn)入節(jié)律再分析階段， 以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將被自動(dòng)記錄以供參閱。心律失常的識(shí)別及放電均可自動(dòng)進(jìn)行，操作更趨簡(jiǎn)易搶救的有效指標(biāo)大動(dòng)脈可捫及波動(dòng)收縮壓大于或等于80mmHg出現(xiàn)自主呼吸或呻吟皮膚、粘膜色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)瞳孔由大變小徒手心肺復(fù)蘇終止的條件傷病員已經(jīng)恢復(fù)自主呼吸和心跳有120專業(yè)醫(yī)務(wù)人員接替搶救醫(yī)務(wù)人員確定被救者死亡且搶救時(shí)間超過30分鐘（二）

17、進(jìn)一步心臟生命支持 (Advance Cardiac Life Support，ACLS)A（Airway）確定初次開放氣道技術(shù)和通氣 是否適當(dāng)，必要時(shí)，氣管內(nèi)插管；B（Breathing）評(píng)估氣管內(nèi)插管通氣是否充 分，經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管作正壓通氣；C（Circulation）連接心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈 通路，給抗心律失常藥；D（Differential diagnosis）識(shí)別心搏驟停的可能原因，并作鑒別診斷。 Airway建立人工氣道放置口咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道，對(duì)維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。 舌 后 墜口咽通氣道舌 后 墜鼻咽通氣道 鼻咽導(dǎo)氣管喉罩 (LMA)

18、喉罩為一附加導(dǎo)氣管是一個(gè)遠(yuǎn)端帶有一個(gè)帶套的罩狀突出物的導(dǎo)管.喉罩通過口插入咽LMA一入位,一個(gè)通暢安全的呼吸道就形成了.氣管導(dǎo)管支架:成人和嬰兒困難氣道的常用方法緊急環(huán)甲膜或氣管切開氣管內(nèi)插管氣管插管口咽通氣道 為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對(duì)于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。插管喉鏡口咽通氣道插管喉鏡簡(jiǎn)易呼吸器氣管內(nèi)插管Breathing以人工呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的機(jī)械通氣心電、血壓監(jiān)測(cè)：可以應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀或除顫器心電示波裝置以及心電圖機(jī)做持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，準(zhǔn)確辨認(rèn)心律失常，以采取相應(yīng)的急救措施，如室顫，立即

19、給予除顫。 監(jiān)測(cè)中還應(yīng)注意任何心電圖表現(xiàn)均應(yīng)與病人的臨床情況緊密聯(lián)系。心臟循環(huán)支持開胸心臟擠壓適應(yīng)癥：方法：心臟循環(huán)支持靜脈通道的建立： 首選外周靜脈，如肘前靜脈、頸外靜脈。在緊急情況下，亦可行中心靜脈置管。目的：保證復(fù)蘇用藥或液體迅速、準(zhǔn)確進(jìn)入血液循環(huán)及主要臟器； 獲取靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查； 將導(dǎo)管插入中心循環(huán)，進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)或病理生理學(xué)監(jiān)測(cè)。3）給藥路徑中心與外周靜脈通路建立外周靜脈通路不需要中斷CPR在外周靜脈注射藥物后應(yīng)隨即再推注20ml液體，抬高肢體10-20s以利藥物轉(zhuǎn)移到中心循環(huán)心臟循環(huán)支持 3）給藥路徑骨內(nèi)插管法（IO）提供一個(gè)不塌陷靜脈叢通路，類似中心靜脈輸送藥物，可進(jìn)行液體

20、復(fù)蘇、藥物輸送以及采集血標(biāo)本。IV/IO途徑比經(jīng)過氣管插管途徑要好（如果經(jīng)氣管插管給藥，血中藥物水平是非常低的，藥物作用微弱）骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)適應(yīng)癥：1.適用于緊急搶救，而建立靜脈通路又有困難時(shí)，如心肺復(fù)蘇和休克時(shí)。2.年齡 5歲，90秒后靜脈通路仍未建立時(shí)。方法：材料：用16/18號(hào)腰穿針或12號(hào)骨穿針。進(jìn)針部位：在脛骨前面，脛骨粗隆下方13cm處（盡量靠下方一點(diǎn)，以免損傷骨骺盤），以90度的角度垂直進(jìn)針，一般進(jìn)針約13cm，判斷是否在骨髓腔內(nèi)。判斷方法：a.假如針在 無支托下能垂直而不倒，說明在骨髓腔內(nèi)。b.當(dāng)穿透脛骨骨皮質(zhì)時(shí)，針尖就失去阻力感。c.用注射器連在針頭上回抽時(shí)，骨髓可被吸進(jìn)注

21、射器內(nèi)。d.液體輸入無阻力，很通暢。皮下亦無液體滲出，證實(shí)穿刺針位置正確。可用于骨髓輸注的成份：各種藥物和液體均可，如：腎上腺素、利多卡因、全血、白蛋白、葡萄糖和電解質(zhì)液等。注意點(diǎn)：此法僅為一種暫時(shí)性輸液方法，一旦靜脈通路建立，就應(yīng)該終止骨髓通路。藥物治療一線藥物腎上腺素（首選） 血管加壓素（次選） 二線藥物阿托品 胺碘酮利多卡因多巴胺 去甲腎上腺素等選用藥物4）藥物治療：在12次電擊后應(yīng)用血管活性藥物，例如：腎上腺素。 抗心律失常藥物將在23次電擊后應(yīng)用，例如：利多卡因。室上速：給予三磷酸腺苷（ATP）。 心動(dòng)過緩/房室傳導(dǎo)阻滯：給予阿托品 。腎上腺素非選擇性受體激動(dòng)劑CPR期間使用，主要與

22、其受體激動(dòng)有關(guān)可使周圍血管收縮，增加主動(dòng)脈舒張壓，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓和左室及腦血流量可使細(xì)顫變粗顫，提高電除顫成功率腎上腺素適應(yīng)癥心臟停搏：室顫（VF）、無脈室速（VT）、無脈電活動(dòng)（PEA)。嚴(yán)重心動(dòng)過緩嚴(yán)重低血壓嚴(yán)重過敏反應(yīng)CPR時(shí)腎上腺素用法1mg iv，每35min重復(fù)一次血管加壓素自身合成的抗利尿激素大劑量可以作為非腎上腺能周圍血管收縮劑通過直接刺激血管平滑肌V1受體發(fā)揮作用在短陣VF后，CPR時(shí)給予血管加壓素可使下列指標(biāo)升高： 冠脈灌注壓、生命器管的血流量、室顫的間歇期、腦氧輸送在電除顫效果不佳的SCA靜脈注射血管加壓素優(yōu)于腎上腺素，有利于ROSC血管加壓素半衰期1020min，較

23、腎上腺素長(zhǎng)院外SCA患者入院存活率比腎上腺素高40倍聯(lián)用腎上腺素比各自單用效果好特別是對(duì)難治性室顫，效果好無脈電活動(dòng)（PEA）-血管加壓素和腎上腺素均未證明有效用法：40U靜推，15min后可重復(fù)一次，可替代一次腎上腺素阿托品M膽堿受體拮抗劑解除迷走神經(jīng)張力，加快竇房率和改善房室傳導(dǎo)抑制腺體分泌，緩解支氣管痙攣，對(duì)保持呼吸道通暢和肺通氣有利阿托品SCA或PEA時(shí)： 1mg iv，每35min一次 最大劑量0.030.04mg/kg 3mg可完全阻斷迷走神經(jīng)張力過高導(dǎo)致的SCA心動(dòng)過緩： 0.51mg iv，每35min一次 總量不超過0.04mg/kg 無論有無心臟電活動(dòng)，阿托品都可以增加SC

24、A患者ROSC和存活率胺碘酮III類抗心律失常藥，有阻滯交感神經(jīng)和鈣離子拮抗的作用抑制房室傳導(dǎo)，有效的控制AF的心室率快速房性心律失常而電轉(zhuǎn)復(fù)無效時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮效果好控制慢性心衰或低心排出量患者反復(fù)發(fā)生的房顫的心室率對(duì)頑固性VF或無脈性VT，胺碘酮能提高存活住院率胺碘酮復(fù)蘇后寬QRS波或窄QRS波快速性心律失常作為首選VF/VT一次電擊除顫后無效可繼行CPR，并給予胺碘酮300mg靜脈注射后，可提高除顫成功率對(duì)伴有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多形性VT，利多卡因無效者，胺碘酮有效胺碘酮和鈣離子拮抗劑是治療PSVT二線藥與安慰劑或利多卡因比較：胺碘酮能增加病人入院短期存活率利多卡因I B 類抗心律失常藥

25、，膜穩(wěn)定劑治療室性心律失常的主要藥物處理室顫的一線藥物也可做電除顫前用藥3項(xiàng)利多卡因與胺碘酮隨機(jī)對(duì)照發(fā)現(xiàn)，利多卡因出現(xiàn)心臟停搏的發(fā)生率更高 院前雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，胺碘酮改善病人的存活出院率高于利多卡因，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏 利多卡因利多卡因是長(zhǎng)期使用的抗室性心律失常藥，具有廣為熟知的 更少的副作用 尚無證據(jù)證明利多卡因?qū)π呐K驟停有長(zhǎng)期或短期作用 利多卡因與胺碘酮可以作為二中選一的藥物 起始劑量1-1.5mg/kg IV如果VF/無脈VT持續(xù), 5-10分鐘后可再用0.5-0.75 mg/kg IV ， 最大量為3 mg/kg 鎂劑在院外CPR或SCA動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用鎂劑并不能提高

26、ROSC臨床上有報(bào)道對(duì)電除顫或腎上腺素/利多卡因效果不好的VF，應(yīng)用鎂劑有效在低鎂血癥或尖端扭轉(zhuǎn)性VT時(shí)可應(yīng)用鎂劑在CPR時(shí)常規(guī)應(yīng)用鎂劑沒有足夠的資料支持或反對(duì)用法：25硫酸鎂710ml加入液體中靜滴碳酸氫鈉對(duì)抗酸中毒最常用的藥物是碳酸氫鈉。目前主張： 寧少勿多 合理使用 不宜過酸 寧稍偏堿藥物藥理作用適應(yīng)證成人劑量腎上腺素（首選）增加心、腦灌注壓增強(qiáng)心肌收縮力利于自主心律恢復(fù)心室細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫心跳驟停 （ Asystole）無脈室速/室顫（Vf/VT）（PEA）1.0 mg i.v.間斷追加，不超35min0.010.02 mg/kg，每5min重復(fù) 可氣管內(nèi)給藥阿托品降低心肌迷走張力提高竇房

27、結(jié)興奮性竇緩,AVB 0.51.0 mg i.v. 可氣管內(nèi)給藥利多卡因抑制室性異位節(jié)律提高心室纖顫閾值室早，室速，反復(fù)纖顫需反復(fù)除顫者 11.5mg/kg i.v.， 24mg/kg持續(xù)靜滴 可氣管內(nèi)給藥碳酸氫鈉 糾正代酸心跳停搏久，血?dú)夥治鲲@示代酸 Mmol=SBEkg/4常用藥物 NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率； 使氧離解曲線左移，不利于組織對(duì)氧的攝取； HCO3-與H+反應(yīng)生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進(jìn)入細(xì)胞膜，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒； 導(dǎo)致pH增高，低鉀，引起嚴(yán)重心律失常； 使血漿成高鈉性高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鈉增多，引起細(xì)胞內(nèi)水腫； 使同時(shí)輸入的兒茶酚胺滅活。 心跳

28、停止時(shí)間超過10min，pH 7.20； 心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀； 孕婦心跳停止，pH 2mmol/kg）是有害的：使用NaHCO3的適應(yīng)證是：心肺復(fù)蘇后引起呼酸為主的混合性酸中毒，可過度通氣液體治療低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)停止造成全身組織缺血缺氧，無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積。擴(kuò)容以維持有效血容量是恢復(fù)血壓的基本條件。晶體液為主，適當(dāng)輸入膠體液，有利于改善組織灌流和微循環(huán)。復(fù)蘇后期處理(持續(xù)生命支持PLS)復(fù)蘇后處理post-resuscitatation treatment(PRT)后續(xù)生命支持(Prolonged Li

29、fe Support, PLS)G. Gauging評(píng)估病情和救治H. Hypothermia腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵 I. Intensive Care防治多臟器功能障礙基本內(nèi)容:全身支持、腦復(fù)蘇 腦復(fù)蘇腦代謝的特點(diǎn)氧耗量大 腦重量占體重2% 、耗氧量占全身2025% 血流量占全身15%正常腦血流45-60ml/min/100g，低于20ml/min腦功能損害為神經(jīng)功能臨界值，停于8ml/min為腦衰竭臨界值。對(duì)缺氧耐受性差 60ml/min血流中斷10秒，大腦缺氧而昏迷24分鐘后，大腦葡萄糖和糖原儲(chǔ)備耗盡45分，ATP耗竭極限?! 全腦缺血5分鐘以上，即發(fā)生不可逆性損害 也有認(rèn)為，8分鐘為全腦停

30、循環(huán)極限時(shí)間基本內(nèi)容全身支持呼吸:機(jī)械通氣，保持正常PaCO2循環(huán):維持較高血壓以利腦灌注腎功能抗感染營(yíng)養(yǎng)支持腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇措施（一）維持血壓：正?；蛏愿哂谡Ｋ剑ǘ┖粑芾恚罕M早加壓給氧（三）降溫：防治腦水腫（四）腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 1.冬眠藥物：冬眠號(hào)或號(hào) 2.脫水劑：呋塞米或甘露醇 3.激素的應(yīng)用：首選地塞米松 4.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用 5.巴比妥酸鹽的應(yīng)用（五）高壓氧的應(yīng)用PRTHypothermia腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵CPCR成功標(biāo)志 低溫是眾多措施中有效、肯定方法之一降溫:早(5min)深(3335)快(30min)夠全身淺低溫:亞冬眠35冬眠32頭部深低溫28,體溫降至28易誘

31、發(fā)室顫降溫前先用降溫輔助藥物，如丙嗪類、安定、硫噴妥鈉或巴比妥類，以防寒戰(zhàn)。四肢協(xié)調(diào)動(dòng)作和聽覺恢復(fù)，再復(fù)溫。復(fù)溫后12天再停用輔助降溫藥。PRTHypothermia低溫機(jī)制降低腦代謝(6.7%/1)，氧耗(56%/1)和顱內(nèi)壓(5.5%/1)延緩ATP耗竭減少乳酸生成，減輕酸血癥抑興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放維持離子體內(nèi)平衡(鈣超)減少白三烯水平和自由基，減輕腦水腫腦復(fù)蘇措施：藥物冬眠藥物：冬眠號(hào)或號(hào)脫水利尿甘露醇0.5g/kg靜注，速尿0.5mg/kg。復(fù)蘇第一個(gè)24h尿量可超出入量5001000ml激素減輕腦水腫地米0.5mg/kg，6h后0.2mg/kg。國(guó)外報(bào)導(dǎo)用量較大，國(guó)內(nèi)只略高于常規(guī)用量。止痙 痙攣抽搐時(shí)，腦耗氧增加100400% 巴比妥類，安定，冬眠。血液稀釋降低血粘度，外周阻力降低，心輸出量增加腦復(fù)蘇措施促進(jìn)代謝ATP、C