護理程序的步驟及方法課件

1、護理程序尚燕2011.9護理程序的五個步驟 一、護理評估二、護理診斷三、護理計劃四、護理實施五、護理評價 一、護理評估定義 從各方面有目的、有步驟、有計劃地收集護理對象主客觀資料的過程，以全面了解病人健康狀態(tài)的過程謂之評估。（1）一般狀況病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、家庭狀況、住址等現(xiàn)病史、入院方式及入院診斷既往史、用藥情況、有無過敏史及家族史（2）生活狀況及自理程度飲食型態(tài)睡眠休息型態(tài)排泄型態(tài)健康感知和健康管理型態(tài)活動與運動型態(tài)（3）護理體檢感覺和感知皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)生殖泌尿系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)2、評估的方法交談觀察閱讀4、評估的種類入院評估

2、病人入院即開始，入院2小時內(nèi)完成，全面評估病人的健康狀況，確定護理診斷，制訂預(yù)期目標，并采取護理措施住院評估 護士根據(jù)病人的病情對病人進行連續(xù)、動態(tài)、即時的評估，反映病人病情的動態(tài)變化，以指導(dǎo)護理診斷的確立和修改、護理措施的實施、護理目標的評價。出院評估 包括總結(jié)病人住院期間已解決的問題和尚未解決的問題，并對病人出院后進行健康指導(dǎo)二、護理診斷護理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素四部分組成。名稱 是對個體健康狀況概括性的描述定義 是對名稱的清晰、正確的表述，并以此與其它的診斷相鑒別診斷依據(jù) 是病人必須具有相應(yīng)的癥狀、體征以及病史支持做出的診斷。分主觀資料和客觀資料。相關(guān)因素 指影響個體健康狀

3、況的直接因素、促發(fā)因素或危險因素4、護理診斷的類型現(xiàn)存的護理診斷 潛在的護理診斷可能性護理診斷醫(yī)護合作性問題5、書寫護理診斷注意事項一個護理診斷只針對一個健康問題。護理診斷須采用規(guī)范的名稱。護理診斷陳述的健康問題必須是護理措施能夠解決的。相關(guān)因素是制定護理措施的依據(jù)，因此必須準確，陳述使用“與有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時可寫“與未知因素有關(guān)”。確立知識缺乏的診斷，可陳述“知識缺乏：缺乏方面的知識”。5、護理診斷的分類交換溝通關(guān)系價值選擇移動感知認識感覺三、護理計劃陳述護理診斷確定預(yù)期目標制定護理措施預(yù)期目標的陳述方式主語+謂語+條件狀語+行為標準舉例：護理診斷為小便失禁，預(yù)期目標可以是患者能夠

4、控制小便1小時，確定預(yù)期目標的原則預(yù)期目標要與病人對健康問題的反應(yīng)相一致預(yù)期目標應(yīng)以病人為中心必須是切實可行的，不能超越病人的實際情況表述要準確、清晰、具體，不能用含糊不清、不明確的行為動詞預(yù)期目標要有限性，以便于評價護理效果應(yīng)由病人參與制訂，以調(diào)動病人的主觀能動性制訂護理措施護理措施是護理診斷和預(yù)期目標確定以后，護士將對護理對象進行一系列的護理活動以達到減輕、預(yù)防、消除其反應(yīng)，促進健康的目的的對應(yīng)的活動，也稱為護囑或護理處方。健康教育的內(nèi)容疾病的預(yù)防、治療、護理和康復(fù)的知識.診斷性檢查的知識，如化驗檢查等的目的、意義、方法、注意事項.特殊治療的知識，如手術(shù)、牽引等治療的目的、方法、注意事項。

5、用藥的知識。心理衛(wèi)生知識。健康教育的程序評估制定教育計劃 包括確定教育內(nèi)容、教育對象和教育方式實施：健康教育的實施需要護士科學(xué)的安排時機、時間和形式，不一定抽出專門的時間來進行，可利用晨間護理、治療操作、陪同檢查、巡視病房等，在評估、評價病人的過程中也可以隨時進行教育評價四、護理實施實施的內(nèi)容與方法對計劃中的護理措施組織實施執(zhí)行醫(yī)囑中的治療性措施進行健康教育，幫助病人獲取保持和增進健康的知識做好護理記錄，以保證護理的連續(xù)性，并為護理教學(xué)和科研積累資料。實施過程需要其他人員的合作實施過程體現(xiàn)動態(tài)變化在實施過程中，由于病人的病情不斷變化，護理計劃應(yīng)體現(xiàn)出動態(tài)變化1、繼續(xù)執(zhí)行 病人健康問題仍持續(xù)存在，措施適宜，計劃繼續(xù)執(zhí)行2、修訂 病人的健康問題仍存在，但語氣目標及護理措施不適宜，應(yīng)予修訂。3、停止執(zhí)行 病人的問題已解決或危險因素已消失，該計劃停止執(zhí)行。4、排除或確定 隨著臨床資料的不斷完善，可能性問題被排除或確定。5、恢復(fù) 已被解決的問題再度出現(xiàn)，相應(yīng)的護理計劃應(yīng)恢復(fù)。護理記錄護理記錄的方法與格式敘述式記錄法PIO公式記錄法 病人健康問題即護理診斷+措施+結(jié)果五、護理評價護理評價的目的了解病人病情明確護理效果總結(jié)護理經(jīng)驗護理評價的對象與方法評價病人在護理計劃中的預(yù)期目標是否實現(xiàn)分析預(yù)期目標未實現(xiàn)的原因修訂護理計