糖尿病胰島素治療

1、關(guān)于糖尿病胰島素治療Slide No. 1 28-08-2022 *第一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 2 28-08-2022 *胰島素的主要生理作用 一、葡 萄 糖 代 謝 增加葡萄糖氧化利用 增加糖原儲存 減低糖異生和肝糖輸出第二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 3 28-08-2022 * 二、脂 肪 代 謝 增加脂肪合成 減少脂肪分解 降低酮體生成第三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 4 28-08-2022 * 三、蛋 白 代 謝 增加蛋白合成 減少蛋白分解第四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022

2、年6月Slide No. 5 28-08-2022 *胰島素治療的適應(yīng)癥 1型糖尿病 2型糖尿病: 圍手術(shù)期、應(yīng)急情況、 創(chuàng)傷或感染、 合并急慢性并發(fā)癥、 OHA繼發(fā)失效、 合并妊娠 難以分型的糖尿病消瘦患者 繼發(fā)性糖尿病 妊娠糖尿病第五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 6 28-08-2022 *胰島素的發(fā)展1921年Banting 和助手Best在Macleod生理學(xué)教授和Collip生物化學(xué)家的幫助下，從狗的胰腺提取物中獲得和初步提純了胰島素。 但當(dāng)時(shí)胰島素含有較多雜質(zhì)和污染物, 前胰島素原, 胰島素中間產(chǎn)物，胰高糖素，生長抑素等。1926年用化學(xué)結(jié)晶法生產(chǎn)出

3、真正的胰島素結(jié)晶體短效胰島素誕生, 絕大多數(shù)污染物被清除。第六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 7 28-08-2022 *胰島素的發(fā)展3050年代, 將魚精液中的堿性蛋白質(zhì)(稱魚精蛋白)與酸性胰島素結(jié)合, 生產(chǎn)出長效魚精蛋白胰島素、中效胰島素（NPH), 此時(shí)期生產(chǎn)的胰島素是采用多次重結(jié)晶法，純度為95%。70年代發(fā)現(xiàn)胰島素結(jié)晶體中仍有胰島素原和一些高分子量雜質(zhì), 隨著層析分離技術(shù)的出現(xiàn)使胰島素進(jìn)一步純化成單峰胰島素。第七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 8 28-08-2022 *胰島素的發(fā)展胰島素進(jìn)一步純化，是通過雙層析分離, 即凝

4、膠濾層析分離和離子交換層析分離得到單組份胰島素，將雜質(zhì)降低到100u/d稱為耐藥，應(yīng)查明原因。第二十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 23 28-08-2022 *胰島素抵抗 拮抗胰島素的激素增多：GH瘤、CA增多癥、庫興氏病、甲亢、妊娠中晚期 使用糖皮質(zhì)激素：SLE、自身免疫性疾病 嚴(yán)重感染：各種細(xì)菌、真菌、結(jié)核感染 肥胖第二十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 24 28-08-2022 *影響劑量的因素 內(nèi)因 1. 1型糖尿病，對外源性胰島素敏感， 補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。 有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。 2 肥胖的2型糖

5、尿病者，肥大脂肪細(xì)胞 受體對胰島素不敏感，需較多胰島素。 第二十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 25 28-08-2022 * 3. 精神因素：精神緊張、情緒不穩(wěn)定、 疲勞、失眠，導(dǎo)致胰島素用量增加。4. 孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少， 胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮 抗胰島素，需量增加。分娩要減量或 停藥。 5. 肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降， 胰島素用量減少。第二十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 26 28-08-2022 * 7. 高血糖毒性，使開始胰島素用量增 加，以后減少。 8. 黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等 分

6、泌，使空腹血糖升高。 9. Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高 血糖，胰島素用量不增反減。 第二十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 27 28-08-2022 * 外因 1. 糖尿病患者在感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激情 況時(shí)，有胰島素抵抗，劑量需增多。 2. 運(yùn)動：肢體運(yùn)動可促進(jìn)局部胰島素 吸收，運(yùn)動促進(jìn)糖利用。 3. 氣侯的改變：驟冷或暴熱可使血糖 升高。 4. 注射部位發(fā)生硬結(jié)和萎縮，延長胰 島素吸收。第二十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 28 28-08-2022 * 5. 動物胰島素可產(chǎn)生抗體。 6. 進(jìn)食時(shí)間、數(shù)量、質(zhì)量及胃腸疾患。

7、 7. 藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕 藥、利尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎 痛 、異煙肼、甘草。 降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、 磺胺類、水楊酸類。 第二十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 29 28-08-2022 * 胰島素劑型： 正規(guī)RI（普通RI ） 中效NPH 長效PZI 預(yù)混：短效+中效 （諾和靈30R、50R） 輸入方法： 針、筆式針、胰島素泵、無針注射器第二十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 30 28-08-2022 *第三十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 31 28-08-2022

8、* 治療模式：人胰島素 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 NPH NPH NPH NPH NPH NPH 30R 30R 50R 30R 50R 50R R R R R R R NPH第三十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 32 28-08-2022 *2型糖尿病胰島素治療方法 單純胰島素治療，用于妊娠、嚴(yán)重肝腎損 害、圍手術(shù)期。 以胰島素缺乏為主型應(yīng)予替代治療，即以 注射胰島素為主，加口服降糖藥雙胍類和 糖苷酶抑制劑。 以胰島素抵抗、高胰島素血癥為主型應(yīng)予 聯(lián)合或補(bǔ)充治療，即以注射胰島素與口服 降糖藥聯(lián)合使用。第三十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Sli

9、de No. 33 28-08-2022 *糖尿病空腹高血糖的原因 藥物的治療作用在夜間已減弱或消退 “黎明”現(xiàn)象：升血糖激素在夜間及黎明前分泌增多： 生長激素、糖皮質(zhì)激素 Somogyi現(xiàn)象：降糖藥過量，夜間出現(xiàn)無癥狀性低 血糖，導(dǎo)致對抗性升血糖激素的代 償性分泌 第三十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 34 28-08-2022 *夜間高血糖的不利作用 加重胰島細(xì)胞功能損傷 加重胰島素不敏感性 使轉(zhuǎn)天白天血糖更難控制第三十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 35 28-08-2022 *口服降糖藥加睡前胰島素(NPH)的評價(jià)無需住院

10、治療小劑量血漿胰島素水平升高輕微體重增加輕微降低空腹血糖，加強(qiáng)口服藥療效 第三十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 36 28-08-2022 *口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH 作用睡眠時(shí)間胰島素對肝臟葡萄糖輸 出有強(qiáng)力抑制作用降低FPG低血糖危險(xiǎn)很少改善口服降糖藥效果第三十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 37 28-08-2022 *口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH用法 起始劑量NPH 46單位 每34天增加12 單位 按空腹血糖調(diào)整（每天早餐前測1次） FPG控制在 78 mmol/L第三十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide

11、 No. 38 28-08-2022 *口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH用法 如空腹血糖連續(xù)2天在5.6mmol/L 以下，減量1-2單位 如空腹血糖在8mmol/L以上，加 量1-2單位。 如果FPG正常，晚餐后血糖仍高， 早餐前使用NPH。第三十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 39 28-08-2022 *將中效胰島素注射從晚餐前推遲到睡前的效果第三十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 40 28-08-2022 *睡前胰島素(Ins)聯(lián)合治療方案比較隨機(jī)分組，口服藥安慰劑對照，療程1年組別：- Ins+格列苯脲 - Ins+二甲雙胍 -

12、 Ins+格列苯脲+二甲雙胍 - Ins+早上Ins用藥： 二甲雙胍，早、晚餐前各500 mg 格列苯脲早餐前2.5 mg，晚餐前5.0 mg 2種口服藥的安慰劑 NPH按空腹血糖調(diào)節(jié)第四十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 41 28-08-2022 *4種方案比較 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999) Ins Ins Ins Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9體重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0低血糖平均次數(shù)/例年 3.41.0 1.8

13、0.4 3.31.6 3.91.6Ins年終劑量/晚* 243 369 203 243*用格列本脲及2次Ins者，睡前Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)第四十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 42 28-08-2022 *睡前胰島素(Ins)聯(lián)合口服藥或上午胰島素的治療效果SU+InsMet+InsSU+Met+InsIns(一天兩次）體重（公斤）HbA1c（%）Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999,130:389-96第四十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 43 28-08-2022 *2型糖尿病胰島素的

14、治療輕型：注射 1 2 次 6 40 u/d 動物INS RI+PEI 2 :1 或 3 :1 一次 早 RI+PEI 二次 早、晚 RI+PEI 16u + 8u 2/3 1/3 16u + 6u 早 8u + 4u 晚 人INS Novolin N Novolin 30R 睡前或早餐前1小時(shí) 早、晚餐前半小時(shí) Novolin 30R Novolin N 早餐前半小時(shí) 早、晚餐前1小時(shí)第四十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 44 28-08-2022 *2型糖尿病胰島素的治療重型：注射 2 3 次，40 90 u/d 注射3次： 腎功能不全、工作不能定時(shí)進(jìn)餐 ，

15、 INS用量60 u/d 動物INS RI + PEI 早 24u 午 20u 晚 22u + 8 u 人INS Novolin 30R 2次 早2/3、晚1/3 10 30u 早、晚餐前半小時(shí) Novolin 30R + Novolin N 睡前 Novolin R 3次 第四十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 45 28-08-2022 *胰島素治療注意事項(xiàng) 起病初期部分DM分型不明確而胰島功能 又明顯減低者，應(yīng)短期使用胰島素。因高 血糖毒性可使胰島素分泌功能下降。 目前國外在2型DM中，更支持早期使用胰 島素，除控制血糖，還可改善血脂。 需避免體重增加，尤其

16、是2型DM肥胖病人。 第四十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 46 28-08-2022 *胰島素治療注意事項(xiàng) 高血糖治療后，調(diào)整胰島素到頂峰 時(shí)要及時(shí)減量。 由動物胰島素轉(zhuǎn)換成人胰島素，劑 量減少10%20%。 每34天調(diào)整胰島素用量26u/次， 門診病人和無經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可每次調(diào) 整2u/d，避免低血糖。第四十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 47 28-08-2022 *胰島素治療注意事項(xiàng) 睡前注射NPH，作用高峰在黎明48 AM，對降低空腹血糖好， 避免夜間 12N3Am 低血糖。 睡前NPH不要劑量過大，一般占全天 量的1/6，

17、最大不超過1/5。 第四十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 48 28-08-2022 * 1型糖尿病胰島素治療原則 1 型糖尿病以注射胰島素 為主，輔助使用雙胍類和 糖苷酶抑制劑。第四十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 49 28-08-2022 *1型糖尿病-輕型 注射2次，一般3040u/d動物INS RI + PEI 2:1 1.5:1 早2/3, 晚1/3 如: (1) 早12u + 6u 30u 晚 8u + 4u (2) 早16u + 8u 46u 晚12u + 8u 人INS Novolin 30R (1) 早20u

18、晚12u (2) 早20u 晚18u 第四十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 50 28-08-2022 *1型糖尿病-重型 注射34次, 一般 4060u/d動物INS 早 RI 16u (2) 早RI 20u 午 RI 14u 午RI 12u 晚RI+PZI 14u+8u 晚RI 16u （52u） 睡前RI 10u （58u） 人INS Novolin R 早 16u Novolin R 早 20u 午 12u 午 14u 30R 晚 18u 晚 18u （46u） N 睡前 8u （60u）第五十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Slide No. 51 28-08-2022 * 1型糖尿病胰島素治療注意事項(xiàng) 1. 初使劑量小，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品。 2. 注意夜間低血糖，睡前可加餐。 3. 注意血糖高低, 波動大時(shí)，加用口服藥。 4. 運(yùn)動前