肝臟病人麻醉

1、關于肝臟病人麻醉第一張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 人體的肝臟一般在1250克左右，是一個重要的器官，人不能離開肝臟而存活。介于肝臟在新 陳代謝方面的巨大作用，人們稱它為人體的“化工廠”。第二張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床麻醉學認為相對于麻醉而言，手術對肝臟功能影響更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。肝臟有著巨大的儲備能力，即使肝細胞已有顯著損害，有些肝功能檢查的結果仍可能正常。所以目前，沒有能反映全部肝功能情況的實驗室檢查方法。從麻醉學的角度：一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、凝血機制和藥物的生物轉化等幾個方面考慮。因而，肝臟疾病患者在接受

2、麻醉時，我們主要考慮的是：麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。第三張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術前評估要點：1、肝功能的損害程度，有賴于肝臟合成物質的減少如凝血因子等，需慎重處理、治療或補充。2、肝功能障礙可能對某些麻醉藥物的代謝發(fā)生重要影響，麻醉藥物選擇要慎重。3、肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能，形成一系列復雜的病理生理變化。 第四張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、肝臟的病理生理其疾患分兩類：肝實質疾患如肝硬化肝炎和膽道阻塞性疾患。1、凝血機能：凝血因子、均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。2、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝

3、臟中產生。血漿白蛋白水平低下時藥物與蛋白結合量減少，使得有活性部分增多，藥效增強和作用時間延長；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對增多。3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流減少導致藥物攝取減少，反復用藥引起藥物蓄積。4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對高，但因受體失靈，不能利用。 第五張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿的分解。6、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；食道靜脈曲張，麻醉中警惕出血，脾大導致PLT下降和貧血。7、肝性腦病

4、：腸道產生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進入腦細胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。 8、腎功能與電解質：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉潴留，嚴重阻塞性黃疸因腸道細菌得不到膽汁供應產生毒性物質，引起急性腎衰。9、黃疸：黃疸抑制迷走神經和交感神經，其中以交感抑制更甚，表現(xiàn)為心跳減慢，外周血管阻力減少，心搏量增加，心肌儲備力減弱，一旦手術應激后負荷增加，可致心衰。第六張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、麻醉使肝損害加重的因素1、 麻醉藥物2、麻醉對肝血流的影響3、氧供需平衡4、對肝有毒性的非麻醉藥第七張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1、麻醉藥物：（1）吸入麻醉藥：氟烷對肝

5、有急性損害，安氟醚：活動性肝炎慎用，肝硬化不禁用。異氟醚、七氟醚單獨應用對肝均不損害。（ 2）靜脈麻醉藥（作用延長，用量減少）：直接造成肝損害的藥物有：氯丙嗪、Ket。間接損害的藥物：嗎啡oddi氏括約肌 痙攣，膽壓增高。丙泊酚為一外源性抗氧化劑，對肝缺血再灌注損害有一定保護作用，故作為肝臟手術靜脈麻醉的主藥尤為合適。第八張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）局麻藥： 對肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解，酰胺類藥物在肝微粒體內氧化代謝，故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。（ 4）肌松藥： 去極化肌松藥分解減慢，作用延長用量宜小。 非去極化肌松藥用量較大，因膽堿酯酶減少，酶活性受抑

6、制，使運動終板的乙酰膽堿存在時間延長。第九張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2、麻醉對肝血流的影響肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總血流減少，肝就會發(fā)生缺血損害。硬膜外阻滯血壓不低于基礎血壓的2/3，肝血流不會明顯減少。所有受體興奮藥均使動脈收縮，肝血流減少，肝硬化病人應禁用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流，多巴胺不超過10 g/min/kg肝血流量增加，以動脈擴張為主的酚妥拉明對增加肝動脈血有利。受體阻滯藥：使肝血流減少，CVP增高，靜脈回流受阻，肝血流減少，肝發(fā)生淤積性缺氧損害。 第十張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3、氧供需平衡任何原因的缺氧均使肝細胞缺氧。異氟醚可減少肝細胞對ATP

7、的需要，對肝缺血再灌注有保護作用。凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和r-OH均可使肝氧耗降低，使肝對缺氧耐受性增加。第十一張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4、對肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)功能的代血漿如低右和羥乙基，肝硬化病人應少用。 第十二張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、肝病患者的麻醉實施1、術前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。第十三張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 2、麻醉方法 ：各種麻醉方式適用。 對于硬膜外阻滯應注意：（1）肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注

8、意。（2）這類病人外周神經對麻藥的耐受性并未降低，需要量不改變，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，使局麻藥離解增加，中毒幾率加大。（3）硬膜外阻滯交感神經相對迷走神經興奮，而黃疸也使迷走神經占優(yōu)勢，故術中易發(fā)生迷走反射，注意監(jiān)測。（4）肝硬化病人循環(huán)代償能力差，硬膜外阻滯后血壓易下降，對輸液和升壓反映差。低血壓時間長，肝缺血損害，用血管收縮藥又易引起肝血管收縮。所以，上腹部手術建議不用硬膜外阻滯。 對于全麻病人：注意呼吸支持，純氧吸入，注意藥物選擇 第十四張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3、術中管理：針對肝功能損害病理生理，注意對肝功能的維護和改善（1）血糖：肝硬化病人糖儲備少，肝糖元不

9、易分解為葡萄糖，胰島水平相對高，易產生低血糖，應補充并加用胰島素和氯化鉀，既糾正低血糖，對肝也有保護作用，最好用GIK液。（2）皮質激素的應用：因腎上腺皮質功能處于相對衰竭狀態(tài)，故嚴重肝硬化病人手術開始應預防性應用腎上腺皮質激素，因其免疫功能差，又不宜多用。（3）嚴重黃疸病人特別是阻塞性黃疸應注意預防腎功能衰竭，維持良好血壓，少量應用速尿，如心跳超過110次/分，又無體溫高者，注意有無低血容量、低鉀、感染性休克和心功能不全，應針對處理。第十五張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 （4）術中輸液：控制液體量，監(jiān)測CVP,輸液選擇乳酸林格較好。肝硬化病人血小板和凝血物質減少，應輸新鮮血，以保存24小時為好。 （5）纖維蛋白補充或預防性應用抗纖溶藥物。 （6）肝炎急性期病人除急癥外禁忌手術，此類病人易發(fā)生亞急性肝硬化，凝血機制障礙，尤腹部手術，給大量r-球蛋白，有一定預防作用。 （ 7）糾正凝血紊亂：術中滲