2022醫(yī)學課件冠心病常用的輔助檢查

1、冠心病的輔助檢查第一頁，共五十八頁。冠心病coronary atherosclerotic heart disease： 指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或和因冠狀動脈功能性改變痙攣或心肌橋壓迫，或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病coronary heart disease，CHD，簡稱冠心病。第二頁，共五十八頁。冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛Stable angina急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊類型冠心病 第三頁，共五十八頁。胸痛患者病史的采集既往史 家族史 危險因素

2、第四頁，共五十八頁。穩(wěn)定性心絞痛即典型的勞力性心絞痛，冠狀動脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負荷增加時，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。第五頁，共五十八頁。心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式誘發(fā)因素用力情緒沖動寒冷飽餐緩解方式休息舌下含服硝酸甘油第六頁，共五十八頁。心絞痛典型臨床表現(xiàn) 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小 疼痛性質：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短 持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過10-20分鐘第七頁，共五十八頁。勞力型心絞痛分級標準CCS

3、級：日?；顒訜o發(fā)作，劇烈、速度快或長時間體力活動 或運動時發(fā)作級：日常活動輕度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒 冷中行走或情緒波動后級：日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走 級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何體力活動， 但休息時無發(fā)作第八頁，共五十八頁。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)因高?；蛘咭讚p斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合癥第九頁，共五十八頁。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)第十頁，共五十八頁。X綜合征有典型心絞痛病癥，運動負荷試驗有缺血性ST段壓低，冠脈造影正常而冠脈血流儲藏降低的癥候群。

4、不包括心外膜冠狀動脈痙攣、左室肥厚以及瓣膜性心臟病所致的病損第十一頁，共五十八頁。X綜合征1967年Likoff首先報道1973年Kemp將其稱為X綜合征1990年Cannon等建議將其稱為微血管性心絞痛(CMSA)第十二頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查實驗室檢查 血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂、生化等心電圖12導聯(lián)動態(tài)心電圖心電圖運動負荷實驗超聲心動圖胸部X線核素心肌灌注顯像冠狀動脈多層CT冠狀動脈造影第十三頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖 典型急性心梗心電圖診斷的三要素：1、病理性Q波壞死表現(xiàn) 1Q波增寬0.04S 2Q波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡2、 ST段弓背向上抬高損傷表現(xiàn)

5、3、T波倒置缺血表現(xiàn)第十四頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖的動態(tài)演變及分期第十五頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖的動態(tài)演變及分期 1、超急性期：數(shù)分鐘至數(shù)小時大多在3小時內第十六頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖的動態(tài)演變及分期2、急性期：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周第十七頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖的動態(tài)演變及分期3、亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個月。心電圖：抬高的ST段根本恢復至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性 Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開始體力活動。第十八頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖的動態(tài)演變及分期4、陳舊性期： 46月以后。第十九

6、頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖的動態(tài)演變及分期近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。第二十頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查動態(tài)心電圖DCGDCG連續(xù)長時間(2448小時)記錄患者在自然生活狀態(tài)下的心電信號，是普通體表心電圖的開展與延伸。第二十一頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查DCG與常規(guī)ECG比照的優(yōu)勢：長時間記錄可獲取大量心電信息記錄病人自然生活狀態(tài)下心電信息比較病癥與心電活動的關系,特別是短時間病癥與心電活動的關系客觀評價治療措施的效果評價病人的預后第二十二頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查動

7、態(tài)心電圖的局限性由于動態(tài)心電圖對心房P波的識別問題尚未解決，所以對于房早未下傳、房室傳導阻滯等心房相關的復雜心律失常診斷和統(tǒng)計尚有局限性?；€漂移、干擾過大時圖像失真，對R波的識別及總心率的數(shù)量都有影響。第二十三頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖運動負荷試驗EST通過增加心肌耗氧量揭示冠狀動脈的血運限制第二十四頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖運動負荷試驗適應癥：疑心血管痙攣性心絞痛無病癥性心肌缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛患者預測預后，評價治療效果有心絞痛病癥伴有年齡、性別危險因素 第二十五頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心電圖運動負荷試驗禁忌癥：完全性左束支傳導阻滯心力衰竭不穩(wěn)定性心絞痛靜息

8、心電圖ST段下移1mm預激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛第二十六頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查核素心肌灌注顯像藥物負荷腺苷、潘生丁核素心肌灌注顯像運動核素心肌灌注顯像正電子發(fā)射計算機斷層顯像PET第二十七頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查第二十八頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查第二十九頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈多層CT螺旋CT 顯示冠脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預測價值； 第三十頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈多層CT螺旋CT 第三十一頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查 心臟超聲 無創(chuàng) 簡便 相對廉價 評價心功能 評價心梗后并發(fā)癥

9、 術中監(jiān)測第三十二頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心臟超聲 分類：經胸超聲檢查經食道超聲檢查三維、四維超聲檢查組織多普勒成像TDI超聲負荷試驗心肌聲學造影彩色室壁運動顯像技術CK血管內超聲顯像斑點追蹤技術第三十三頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查第三十四頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查胸部X線檢查方法心臟的位置心臟的大小肺循環(huán)情況心臟內鈣化胸主動脈異常第三十五頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查心臟三位相后前位左前斜位右前斜位第三十六頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查遠達片焦點至膠片距離為200cm的后前位片為心臟X線檢查最根本的方法一般在吸氣下屏氣投照心臟陰影放大率不超過5%第三十七頁，共五十八頁。

10、冠心病的輔助檢查左、右前斜位左前斜位：60度右前斜位：45度第三十八頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影 冠脈疾病診斷的金標準，對于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷。目前已經位居全美手術量第一位，手術平均死亡率低于0.1%。第三十九頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影的開展歷史：1929年，德國醫(yī)生Wemer Forssmann在自己身上進行了人類首例心導管檢查術。他將導管經左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學史上第一張右心導管胸片，從此揭開了介入心臟病學的序幕第四十頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈

11、造影的開展階段：第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術用豬尾導管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應用。第四十一頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影的開展階段：第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術 改進為主動脈竇內造影, 分別顯示左、右冠狀動脈；造影結果優(yōu)于非選擇性造影。第四十二頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影的開展階段：第三階段：選擇性冠狀動脈造影術 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術的新紀元第四十三頁，共五

12、十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影的開展階段：1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，結合經皮股動脈穿刺技術Seldinger法，1953年，使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。第四十四頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影的開展階段：Andreas Gruentzig 在Judkins的根底上于1974年進行了世界上第一例外周血管成形術。第四十五頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查我國心臟造影的開展1951年開展右心導管檢查黃宛、方圻和陳灝珠； 1954年開展左心導管檢查； 1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查

13、；1989年北京安貞醫(yī)院開展第一例PTCA； 到2001年底全國112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI 1,6345例；2004年全國冠脈內介入治療例數(shù)超過5萬例。第四十六頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠脈造影常用入路：股動脈穿刺最常用；橈動脈穿刺逐漸增多；第四十七頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影通過導管打入造影劑可以清晰直觀地反響冠脈情況第四十八頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影的適應癥1嚴重的穩(wěn)定性心絞痛CCS3級或以上藥物不能控制者2心電圖示束支傳導阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者3心臟停搏存活者4嚴重的室性心律失常5PCI或CABG術前方案的制定

14、及術后再次發(fā)生中、重度心絞痛者7無創(chuàng)評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術時6無法解釋的心力衰竭第四十九頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者；未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等；嚴重的肝腎功能不全者； 出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者；病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者； 發(fā)熱及重度感染性疾?。黄渌虻谖迨?，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影術后常見并發(fā)癥假性動脈瘤股動靜脈瘺腹膜后出血前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合癥頸部

15、及縱隔血腫血管迷走反響冠狀動脈穿孔和心包填塞重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞第五十一頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影術后本卷須知：1、術后予持續(xù)心電監(jiān)護24-48小時，密切各項生命體征的變化。和其他各項生命體征的變化。 1、行PCI術后予持續(xù)心電監(jiān)護24-48小時，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項生命體征的變化。第五十二頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影術后本卷須知：2、病人需臥床休息。冠造術后臥床24小時，保存血管鞘612h，拔除鞘管后加壓包扎24h，沙袋加壓止血4h，穿刺側肢體制動為防止血栓形成及脫落，應囑病人穿刺側肢體盡量避免過度彎曲。和其他各項生命體征的變化。 1、

16、行PCI術后予持續(xù)心電監(jiān)護24-48小時，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項生命體征的變化。第五十三頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影術后本卷須知：3、 觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等，注意鞘管周圍有無滲血，假設滲血明顯時，應拔出鞘管。4、術后繼續(xù)抗凝治療者，應注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間。和其他各項生命體征的變化。 1、行PCI術后予持續(xù)心電監(jiān)護24-48小時，密切第五十四頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影術后本卷須知：3、 觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等，注意鞘管周圍有無滲血，假設滲血明顯時，應拔出鞘管。4、術后繼續(xù)抗凝治療者，應注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間。和其他各項生命體征的變化。 1、行PCI術后予持續(xù)心電監(jiān)護24-48小時，密切第五十五頁，共五十八頁。冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影術后本卷須知：5、冠脈造影、尤其是留置血管鞘的病人，應注意觀察足背動脈搏動情況6、術中應用碘類造影劑，體內蓄積時間長，會對腎臟有損害，故在術后予補液100