醫(yī)學(xué)專題妊娠合并癥、并發(fā)癥處理

1、妊娠合并癥和并發(fā)癥的識別和處理廬城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12021/7/19 星期一妊娠期并發(fā)癥妊娠劇吐流產(chǎn)異位妊娠妊娠高血壓綜合征前置胎盤 胎盤早剝早產(chǎn)過期產(chǎn)22021/7/19 星期一妊娠合并癥貧血心臟病糖尿病闌尾炎尿道炎腎炎肝炎32021/7/19 星期一 停經(jīng)后出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，不能進食，以至發(fā)生體液失衡，代謝障礙、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭等，甚至危及生命，稱妊娠劇吐。一、妊娠劇吐（Hyperemesis gravidarum ）42021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)惡心嘔吐頻繁，滴水不進，吃啥吐啥，嘔吐物中帶黃綠色膽汁，或咖啡色出血物。尿量明顯減少。消瘦明顯，體重下降52021/7

2、/19 星期一尿酮體陽性（與出生缺陷有關(guān)），有無蛋白尿、管型尿血電解質(zhì)紊亂、酸中毒（血氣分析）、血粘度增高肝腎功能：血清膽紅素輕度升高，一般不超過正常值的4倍。ALT升高，但200U/L，極少超過1000U/L。生化檢查特征62021/7/19 星期一危急征象面色蒼白，消瘦明顯，眼球凹陷，口唇干燥。體溫升高至38以上，脈搏增快至120次/分鐘以上，血壓下降。呈現(xiàn)昏睡狀態(tài)，意識模糊，譫妄甚至昏迷。鞏膜皮膚黃染，化驗血膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶升高。尿中出現(xiàn)蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血傾向增加，發(fā)生角膜下出血，視網(wǎng)膜出血。72021/7/19 星期一治 療糾正電解質(zhì)紊亂，補充水分，每日補液量不少于30

3、00ml，尿量維持在1000ml以上。糾正酸中毒靜脈補充必需氨基酸、脂肪乳積極的保肝治療嚴重者需終止妊娠82021/7/19 星期一二、流 產(chǎn)妊娠在28周前終止，胎兒體重在1000克以下。早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)92021/7/19 星期一先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)102021/7/19 星期一各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷類型 病 史婦 科 檢 查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中多加劇無擴張相符或略小不全流產(chǎn)少多減輕部分排出擴張或有物堵塞或閉合小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)多少無無全部排出閉合正?；蚵源?12021/7/

4、19 星期一早期流產(chǎn)的主要原因遺傳基因缺陷，多見于染色體數(shù)目的異常和染色體結(jié)構(gòu)的異常。 （占50%60%）早期流產(chǎn)不宜盲目和過度保胎，一定要了解胚胎存活情況，以免造成稽留流產(chǎn)。 稽留流產(chǎn)：胚胎在子宮腔內(nèi)死亡已超過2個月，但仍未自然排出者。122021/7/19 星期一先兆流產(chǎn)處理 1一般治療：臥床休息，禁止性生活，避免陰道檢查 2藥物治療：多數(shù)情況下,使用黃體酮或hCG保胎沒有效果?鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥維生素E黃體功能不全者，應(yīng)用黃體酮，20mg，肌注，每日1次，用到出血停止后一周左右再停藥。固腎安胎中藥3心理疏導(dǎo)：告之配合治療仍可繼續(xù)妊娠，減輕焦慮。4觀察病情：復(fù)查B超，了解胚胎存活情況。 如腹痛

5、加劇或陰道流血量多于月經(jīng)量，表明病情加重，不宜繼續(xù)保胎，及時處理。132021/7/19 星期一難免流產(chǎn)處理1. 確診后立即住院2. 促進宮內(nèi)妊娠物及早排出早期流產(chǎn)，應(yīng)及早刮宮，并將刮出物送病檢；晚期流產(chǎn)，在靜脈滴注催產(chǎn)素的同時，行吸宮術(shù)或刮宮術(shù)。3. 防止出血及感染142021/7/19 星期一不全流產(chǎn)處理： 流產(chǎn)后出血不凈，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)容物厚度超過5mm,一定有組織殘留。 一經(jīng)確診，及時抗感染和清官(吸宮術(shù)或刮宮術(shù))，清除宮腔內(nèi)殘留的組織。但并不是所有的人都需要刮宮。完全流產(chǎn)處理： 繼續(xù)觀察，一般不需特殊處理。 排出物必須檢查，確保胚囊及胚胎組織完全排出。152021/7/19

6、星期一稽留流產(chǎn)處理原則：診斷確立后，應(yīng)盡早請宮。1凝血功能檢查和糾正。胎兒死亡過久，胎盤釋放凝血活酶入血循環(huán)，可引起凝血功能障礙，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。2口服己烯雌酚 510mg，每日3次，共5日3清宮術(shù)：妊娠3個月內(nèi)，可直接行鉗刮術(shù)。術(shù)前備血，術(shù)中用催產(chǎn)素促進子宮收縮。4引產(chǎn)：子宮大于妊娠3個月大小，可靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)或用乳酸依沙吖啶引產(chǎn)，促使胎兒、胎盤娩出，必要時清宮。162021/7/19 星期一習(xí)慣性流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)發(fā)生3次以上者。主要原因：胚胎異常、子宮頸機能不全、黃體功能低下等。尋找病因：夫妻雙方均應(yīng)進行必要的檢查，查明引起習(xí)慣性流產(chǎn)的原因，并予以糾正和治療

7、。1. 男女體檢：包括生殖器官檢查2. 卵巢和黃體功能檢查 性激素測定、基礎(chǔ)體溫測定等3.精液檢查4.男女血型測定5.女方甲狀腺功能檢查6.男女染色體檢查172021/7/19 星期一習(xí)慣性流產(chǎn)預(yù)防預(yù)防：再次懷孕后為防止再發(fā)生流產(chǎn)，可用：維生素E，每次1020毫克，日服3次；黃體酮，每次深層肌肉注射1020毫克，每周注射34次。B超監(jiān)測，了解胚胎存活情況。182021/7/19 星期一流產(chǎn)的處理1.先兆流產(chǎn) 多數(shù)情況下,使用黃體酮或hCG保胎沒有效果?2.難免流產(chǎn)：住院處理3.不全流產(chǎn)：住院處理完全流產(chǎn) 192021/7/19 星期一流產(chǎn)后心理問題與處理知識方面的告知，并使之放棄內(nèi)疚感。允許合

8、理的悲痛、悲傷和情緒的宣泄。給予適當(dāng)?shù)耐榕c支持。對下次妊娠可能性的介紹。建議如何將消息告知同事與親友。建議如何以客觀、積極的心態(tài)對待這一事件。202021/7/19 星期一三、異位妊娠 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠宮外孕212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一 輸卵管妊娠最常見占95% ：異位妊娠中輸卵管壺腹部占55%60%，峽部占20%25%，傘端占17%，間質(zhì)部占2%4%，其它還有卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠。病因：主要為輸卵管粘膜炎癥或輸卵管周圍炎癥。 其次有輸卵管發(fā)育不良或功能異常等。232021/7/19 星期一輸卵管妊娠結(jié)局

9、： 1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠；常發(fā)生于妊娠812周。 完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn) 2、輸卵管妊娠破裂 多見于輸卵管峽部妊娠，常發(fā)生在妊娠6周左右；壺腹部妊娠破裂多發(fā)生在妊娠812周。輸卵管間質(zhì)部妊娠，可維持到34個月才破裂。 3、陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，有時出血停止，胚囊吸收或機化，積聚在盆腔的血塊機化變硬，與周圍組織粘連成包塊，形成陳舊性宮外孕。 4、繼發(fā)腹腔妊娠：破裂或流產(chǎn)后，胚囊仍存活，絨毛組織種植于原附著處或腹腔臟器、大網(wǎng)膜等處，繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)腹腔妊娠。242021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)manifestation 癥狀:停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥、休克腹部

10、包塊體征:一般狀況：貧血、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克體征。腹部檢查：壓痛、反跳痛、肌緊張，移動性濁音盆腔檢查： 陰道后穹隆飽滿，觸痛，宮頸舉痛、內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。子宮的一側(cè)或后方邊界不清、大小不一、壓痛明顯的包塊。252021/7/19 星期一3輔助檢查(1)陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色、不凝固血液，說明腹腔內(nèi)有內(nèi)出血。 (2)妊娠試驗：陰性不能排除宮外孕（陳舊性），陽性有助于診斷。 (3)B超檢查：宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物，宮旁可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，包塊內(nèi)見有胚囊或胎心搏動則可確診。(4)子宮內(nèi)膜病理檢查：陰道流血多者，可進行刮宮術(shù)止血。將宮腔排出物或刮出物送病理檢查，只見蛻膜

11、而無絨毛，有助于宮外孕的診斷。(5)腹腔鏡檢查：有助于異位妊娠的診斷準確性，尤其適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。262021/7/19 星期一陰道后穹隆穿刺272021/7/19 星期一診斷注意點：1無停經(jīng)史不可排除異位妊娠；2妊娠試驗陰性不可排除異位妊娠。3不規(guī)則陰道出血者要警惕異位妊娠。4上環(huán)、絕育術(shù)者不能忽視異位妊娠的可能。處理：聯(lián)系、陪同轉(zhuǎn)診！不得延誤！282021/7/19 星期一處理要點：1疑似病例 陰道流血、腹痛者轉(zhuǎn)診或入院觀察，不可放走，以免發(fā)生危險；2緊急情況 實行綠色通道，處理要及時、果斷，甚至可直接進手術(shù)室進行手術(shù)出血，糾正休克可開通兩條以上輸液輸血通路，快速輸

12、血、補液。3手術(shù)方式：剖腹或腹腔鏡5保守治療 做好搶救、輸血和隨時手術(shù)的各項準備292021/7/19 星期一四、妊娠期高血壓疾病302021/7/19 星期一（一）概念 妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。 2003年以來，逐漸改變沿用20多年的妊高癥（PIH）分類和診斷標準，與國際接軌，有利于科研和學(xué)術(shù)交流。312021/7/19 星期一1. 疾病特點：是孕婦特有且常見的全身性疾病。多發(fā)生在妊娠20周后，尤其是妊娠晚期

13、。三大癥狀：高血壓、蛋白尿、浮腫，伴隨癥狀：嚴重時出現(xiàn)頭昏、頭疼、抽搐、昏迷等。322021/7/19 星期一2. 結(jié)局：病情由輕度向重度發(fā)展，少數(shù)可突然惡化妊娠終止后病情很快好轉(zhuǎn)；少數(shù)治療不及時可引起慢性高血壓；并發(fā)顱內(nèi)出血、心腎功能衰竭等嚴重母嬰并發(fā)癥，甚至死亡。332021/7/19 星期一（二）好發(fā)因素精神過度緊張寒冷季節(jié)或氣溫驟變、氣壓過高年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦（18歲，35歲）合并慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、葡萄胎342021/7/19 星期一營養(yǎng)不良（貧血、低蛋白血癥（缺乏白蛋白、鈣、鐵、鎂、鋅、硒）體形矮胖者（體重指數(shù)=體重kg身高2cm0.24者）子宮張力過大（多胎、羊水過

14、多、巨大兒）有高血壓病家族史者；352021/7/19 星期一（三）病 因子宮胎盤缺血缺氧腎素腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活力 血壓升高 蛋白尿 浮腫全身小動脈痙攣水鈉潴留1、子宮胎盤缺血缺氧學(xué)說（經(jīng)典學(xué)說）362021/7/19 星期一2、免疫學(xué)說：同種異體移植，胎盤、胎膜免疫屏障及母體自身免疫抑制作用的建立與穩(wěn)定。 這種平衡一旦失去，即可導(dǎo)致一系列血管內(nèi)皮細胞病變，引起妊高征。3、血管舒縮功能失調(diào)學(xué)說： 妊高征時血管收縮因子血漿內(nèi)皮素 （ET） 、血栓素A2 （TX A2 ）和血管舒張因子 （EDRFS）、前列環(huán)素 （PGI2，舒張血管和抗血小板作用），失去平衡，血管收縮與舒張調(diào)節(jié)失衡。 4、

15、凝血與纖溶失調(diào)學(xué)說5、缺鈣：372021/7/19 星期一（四）病理變化 1、妊高征基本病理變化全身小動脈痙攣 全身小動脈痙攣 腎小球血管痙攣 周圍血管阻力增大 血管內(nèi)皮損傷、通透性增加 血高壓 蛋白尿、水腫全身各器官、組織缺氧、受損、病理變化 382021/7/19 星期一 妊高征預(yù)后與高血壓、蛋白尿關(guān)系較大，與水腫關(guān)系不大。 392021/7/19 星期一2、主要臟器的病理變化腦部 小動脈痙攣，引起腦組織缺血水腫、點狀或斑片狀出血，血管內(nèi)血栓形成和腦實質(zhì)軟化。血管破裂腦溢血。 心臟 冠狀小動脈痙攣時，心肌缺血、間質(zhì)水腫及點狀出血與壞死。周圍血管阻力的增加，加重了心臟負擔(dān)，可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。

16、肝 重癥者門靜脈周圍組織內(nèi)可發(fā)生出血，嚴重時肝包膜下出血。如小動脈痙攣持續(xù)時間超過2小時，缺血可引起不同程度、不同范圍的肝細胞壞死。402021/7/19 星期一腎 重癥者腎小球血管壁內(nèi)皮細胞腫脹，體積增大，血流阻滯，可發(fā)生壞死，可有蛋白尿、管型甚至腎衰竭。胎盤 小動脈痙攣使胎盤血流量減少，影響胎兒的血液供應(yīng)，損壞胎盤功能，導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩。嚴重時可發(fā)生螺旋小動脈栓塞，蛻膜壞死出血，致胎盤早剝。 血液系統(tǒng) 全身小動脈痙攣，子宮胎盤缺血嚴重，釋放促凝物質(zhì)，血液濃縮，血漿粘稠度增加，影響微循環(huán)灌注，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。412021/7/19 星期一并發(fā)癥及對母嬰的損害：急性腎損害及衰竭

17、：蛋白尿、管型、血尿素氮、肌苷升高。顱腦并發(fā)癥：腦出血、腦梗塞、腦栓塞。妊高征性心肌?。盒募∪毖酢⑺[、出血、壞死 ，嚴重者可導(dǎo)致心力衰竭。肝損：黃疸，嚴重者肝包膜下出血死亡。422021/7/19 星期一眼底：視物模糊、視網(wǎng)膜剝離，引起失明。胎盤：胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、胎盤早剝死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡等。HELLP綜合征：（溶血肝酶升高血小板減少綜合征）：出血、血小板進行性下降、GPT、凝血因子及纖維蛋白原下降，3P 試驗陰性。432021/7/19 星期一（五）妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（）

18、；患者可伴有頭痛、上腹部疼痛或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。442021/7/19 星期一分類 臨床表現(xiàn)子癇前期 輕度： 血壓140/90mmHg，160/ 110mmHg ；孕20周以后出現(xiàn) 尿蛋白：300mg/24h、 2.0g/24h或（+）； 可伴有上腹不適、頭痛等癥狀 重度： 收縮壓160mmHg，或舒張壓110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或持續(xù)（+）以上 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 血清LDH（乳酸脫氫酶）升高、血清ALT（轉(zhuǎn)氨酶）升高 持續(xù)性頭痛或腦功能或視覺障礙 持續(xù)上腹部不適 子癇 在子癇前期的基礎(chǔ)上有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷452021/7/19 星期一 分

19、類 臨床表現(xiàn)慢性高血壓 1.高血壓孕婦，孕20周以前無尿蛋白，并發(fā)子癇前期 若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h； 2.高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血 壓進一步升高或血小板100109 /L。妊娠合并 1.孕前或孕20周前出現(xiàn)BP140/90mmHg（除外慢性高血壓 滋養(yǎng)細胞疾?。?；妊娠期無明顯加重； 2.妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后462021/7/19 星期一高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg。血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6小時。尿蛋白：尿蛋白的定義是在24小時內(nèi)尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔 6小時的兩次隨機尿液檢查中

20、尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準確率達92%。472021/7/19 星期一危急征象頭痛、眼花、胸悶、視物不清。無原因的惡心，右上腹疼痛。夜間不能平臥。抽搐或昏迷。482021/7/19 星期一（六）治 療492021/7/19 星期一目的和原則：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化502021/7/19 星期一妊娠期高血壓可住院也可在家治療休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護

21、母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食：充足的蛋白質(zhì)、熱量，對全身水 腫者適當(dāng)限制鹽的攝入。512021/7/19 星期一子癇前期應(yīng)住院治療、休息藥物治療：解痙、鎮(zhèn)靜為主、降壓、擴容、利尿為輔。在解痙的基礎(chǔ)上降壓，在擴容的基礎(chǔ)上利尿。鎮(zhèn)靜：地西泮、冬眠藥物（少用，僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者）解痙：首選藥物為硫酸鎂適時終止妊娠。522021/7/19 星期一硫酸鎂的應(yīng)用 硫酸鎂是預(yù)防和控制子癇發(fā)作的首選藥物。應(yīng)注意劑量、滴數(shù)、毒性反應(yīng)。使用方法：首次負荷量：25%硫酸鎂20ml（5g）+ 50%葡萄糖20ml，靜脈慢推（510分鐘）； 維持量：25%硫酸鎂60ml（15g） + 5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，

22、滴速11.52g/小時，每分鐘滴速1733滴夜間：25%硫酸鎂20ml（5g）+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射1次。劑量：每日2530g。532021/7/19 星期一硫酸鎂中毒癥狀：膝反射消失全身肌張力減退呼吸減慢心臟驟停。542021/7/19 星期一使用硫酸鎂的條件：膝反射存在呼吸次數(shù) 16次/分尿量25ml/小時或24小時不少于600ml 準備好解毒劑（10%葡萄糖酸鈣10ml）552021/7/19 星期一對子癇前期孕婦的指導(dǎo)必須及時轉(zhuǎn)院處理，轉(zhuǎn)出后一定要隨訪落實；定期做產(chǎn)前檢查，嚴密隨訪病情；左側(cè)臥位休息，每天要左側(cè)臥位休息10-12小時；高蛋白、低鹽飲食，但不嚴格限鹽；如果血壓

23、進一步升高，水腫和蛋白尿加重，則需及早住院治療甚至轉(zhuǎn)院；一旦出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、視物不清，無原因的惡心，右上腹疼痛，夜間不能平臥，甚至抽搐和昏迷等危急癥狀，需緊急處理（靜脈推注硫酸鎂、安定或杜非合劑）迅速抑制和控制抽搐，并立即急診護送轉(zhuǎn)院。562021/7/19 星期一轉(zhuǎn)診注意事項1通知家屬：在緊急處理同時，通知家屬或社區(qū)有關(guān)人員進行轉(zhuǎn)診，使之做好精神及經(jīng)濟的準備。 2通知上級醫(yī)院：與上級單位聯(lián)系、報告病情，使上級單位做好接待準備，以便盡早得到恰當(dāng)治療。 3轉(zhuǎn)送要求：運送要快速、平穩(wěn)，少刺激，安靜，黑布蓋眼，少顛簸，如遇顛簸處可將擔(dān)架抬起減少震動。 4轉(zhuǎn)運醫(yī)生職責(zé)：途中進行輸液、給氧、注射等

24、治療，并隨時觀察病情，量血壓，注意有無陰道出血、宮縮或胎盤早剝等問題發(fā)生。攜帶必要藥物（如硫酸鎂、鎮(zhèn)靜劑、止血藥等）及設(shè)備（氧氣袋、接血盤、導(dǎo)尿包等）為途中治療用。572021/7/19 星期一五、早產(chǎn)中國：妊娠滿28周至不滿37足（196-258天）間分娩者，此時娩出的新生兒體重1000-2499 克。 國外不少學(xué)者提議，將早產(chǎn)定義的時間上限提前到妊娠20周582021/7/19 星期一早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。早產(chǎn)兒存活率相對較低，并發(fā)癥多，如呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱等。感染是導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生的主要原因之一防治早產(chǎn)是降低圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵。 592021

25、/7/19 星期一早產(chǎn)的高危因素1.早產(chǎn)史；2.晚期流產(chǎn)史；3.年齡40歲；4.患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥；5.體重過輕（體重指數(shù)18Kg/m2）；6.無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟狀況差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期長期站立，特別是每周站立超過40小時；9.有生殖道感染或性傳播感染高危史，或合并性傳播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技術(shù)后妊娠；12.生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。602021/7/19 星期一早產(chǎn)的診斷妊娠28周-37周，出現(xiàn)規(guī)律的子宮收縮(20分鐘內(nèi)宮縮4次或60分鐘內(nèi)8次)伴有宮頸改變或?qū)m頸管縮短75-80 或?qū)m頸口擴張1-2cm。612021/7/19 星期一早產(chǎn)的預(yù)測產(chǎn)科研究熱點之一早產(chǎn)預(yù)

26、測指標和方法有：超聲檢測宮頸長度及宮頸內(nèi)寬度已成為預(yù)測早產(chǎn)的主要手段。 陰道后穹窿分泌物胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin，fFN)檢測622021/7/19 星期一（1）超聲檢測宮頸長度及宮頸內(nèi)口寬度：有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。首選經(jīng)陰道測量，可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時，應(yīng)選擇經(jīng)會陰測量或經(jīng)腹測量。妊娠期宮頸長度正常值：經(jīng)腹測量為3.25.3cm；經(jīng)陰道測量為3.24.8cm；經(jīng)會陰測量為2.93.5cm。宮頸長度3.0cm是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標。漏斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時的，伴有宮頸長度的縮短才有臨床預(yù)測意義。632021/7/19 星期一（2）陰道

27、后穹隆分泌物胎兒纖維連接蛋白（fFN）的測定：fFN為糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠：20周前陰道后穹隆分泌物中fFN可以呈陽性改變，但妊娠2235周間應(yīng)為陰性，孕36周后可以為陽性。fFN陽性預(yù)測值：孕2435周先兆早產(chǎn)者，fFN陽性，預(yù)測早產(chǎn)的敏感度50左右，特異度為8090。1周內(nèi)分娩的敏感度為71，特異度為89。fFN陰性預(yù)測值：孕2435周先兆早產(chǎn)者，fFN陰性，1周內(nèi)和2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值分別為98、95%。注意事項：fFN檢測前不能行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時內(nèi)禁止性交。642021/7/19 星期一（3）宮頸長度和fFN檢測聯(lián)合應(yīng)用

28、： 有先兆早產(chǎn)癥狀者，胎膜早破，宮頸長度3.0cm者可以進一步檢測fFN，如果fFN陽性，則早產(chǎn)風(fēng)險增加。652021/7/19 星期一對早產(chǎn)孕婦的指導(dǎo)左側(cè)臥位休息，減少自發(fā)性宮縮，抑制宮縮：舒喘靈2.44.8mg每日三次口服；或鹽酸利托君靜滴。必要時予安定2.5mg每日三次口服。促胎肺成熟：地塞米松5mg，肌注，每12小時1次，連續(xù)2天；抗生素不能延長孕周及降低早產(chǎn)率，應(yīng)結(jié)合病情個體化地應(yīng)用抗生素。對胎膜早破的先兆早產(chǎn)孕婦建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。癥狀不緩解者，立即落實轉(zhuǎn)院。662021/7/19 星期一六、胎盤早剝定義：孕20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝

29、離。病因：1、血管病變：如妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟病等全身血管疾病2、機械性因素：外傷、 臍帶過短或繞頸（30cm） 宮內(nèi)壓力驟降等3、子宮靜脈壓突然升高：孕晚期長時間仰臥位672021/7/19 星期一類型682021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛陰道出血（可有、可無）。出血有內(nèi)出血和外出血體征：腹肌緊張不放松，重者板狀腹，應(yīng)與宮縮相鑒別貧血程度與陰道出血量不相符宮底隨胎盤后血腫增大而升高胎位捫不清，胎心消失692021/7/19 星期一輕型：胎盤剝離面小，l3胎盤；多見于分娩期，以外出血為主，容易與見紅混淆！重型：胎盤剝離面大，l3胎盤，以內(nèi)出血為主，胎盤后血腫較大多見于重度妊高

30、征患者702021/7/19 星期一并發(fā)癥1. 子宮胎盤卒中2. 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3、重要臟器損害712021/7/19 星期一前置胎盤與胎盤早剝的鑒別前置胎盤胎盤早剝主要病因子宮內(nèi)膜損傷、炎癥80%為妊高征腹痛無腹痛陰道流血有，反復(fù)性無/ 有貧血休克與陰道流血成正比與陰道流血不成正比子宮胎兒軟，胎位清楚軟/ 硬如板樣，胎位不清B超診斷胎盤位置異常：子宮下段或?qū)m口有胎盤組織胎盤位置正常，子宮與胎盤之間有液性暗區(qū)722021/7/19 星期一對胎盤早剝孕婦的指導(dǎo)立即B超進行診斷宮底位置做標記，觀察內(nèi)出血情況立即落實轉(zhuǎn)院。一經(jīng)確診，在抗休克同時，必須及時終止妊娠。732021/7/19

31、星期一七、前置胎盤 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。發(fā)生率逐年升高！ 正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。742021/7/19 星期一病因(一)子宮內(nèi)膜病變（胎盤大而?。?子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致受精卵血供不足而擴大胎盤面積，延伸至子宮下段。(二)胎盤面積過大 多胎妊娠（胎盤大而厚）前置胎盤的發(fā)生率高于單胎妊娠。 副胎盤時，副胎盤常延伸至子宮下段而發(fā)生前置胎盤。752021/7/19 星期一(三) 滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 當(dāng)受精卵已到達子宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到著床階段，故受精卵繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎

32、盤。 762021/7/19 星期一分類 以胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可將前置胎盤分為3種類型：完全性(中央性)前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋。 部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。邊緣性(低置性)前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越宮頸內(nèi)口。772021/7/19 星期一782021/7/19 星期一臨床表現(xiàn) manifestation 癥狀: 無痛性陰道流血 貧血、休克 胎位異常 體征:一般狀況腹部檢查陰道窺診評估陰道出血量：稱重法。792021/7/19 星期一輔助檢查及確診B超 或MRI 檢查：診斷并明確分型。產(chǎn)后檢查胎盤胎膜：胎盤邊緣有紫黑色陳舊血塊附著，如胎

33、膜破口距胎盤邊緣110次/分,呼吸20次/分。（3）夜間不能平臥，需坐起或到窗前呼吸新 鮮空氣。（4）肺底部有持續(xù)性少量濕羅音，咳嗽后不消失932021/7/19 星期一對妊娠合并心臟病孕婦的指導(dǎo)有心臟病史或心臟病癥狀的孕婦，早孕期必須立即轉(zhuǎn)院，心功能、者應(yīng)終止妊娠。心功能、級者，督促其定期隨訪，妊娠20周前每2周一次，20周后尤其32周后每周一次。指導(dǎo)孕婦避免體力勞動和情緒激動，保證睡眠時間、充分休息，需高蛋白、高維生素、低鹽低脂肪飲食，預(yù)防體重增加過多。942021/7/19 星期一九、妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病: 妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷

34、的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠: 在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。不足20%952021/7/19 星期一妊娠合并糖尿病對母兒健康的影響妊娠合并糖尿病往往因機體代謝紊亂導(dǎo)致高血糖，對母兒危害較大，孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、羊水過多、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等。胎兒容易發(fā)生先天畸形、巨大兒、胎兒窘迫和圍產(chǎn)兒死亡。962021/7/19 星期一診斷糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM)妊娠期糖耐量受損（gestational impaired glucose tolerance，GIGT)972021/7/19 星期一糖尿病

35、篩查空腹血糖測定（ FPG）50g葡萄糖負荷試驗(GCT)葡萄糖耐量實驗（OGTT)982021/7/19 星期一糖尿病合并妊娠妊娠前已確診為糖尿病孕期有以下表現(xiàn)高度懷疑：1.妊娠20周前空腹血糖(fasting Plasma glucose，F(xiàn)PG)7.0mmol/L2.孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不增加或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機血糖11.1mmol/L992021/7/19 星期一50g葡萄糖負荷試驗(50g glucose challenge test，GCT)方法：隨機口服50g葡萄糖（溶于200ml水 中，5分鐘內(nèi)服完），1小時后抽取 靜脈血或微量末梢血檢查血

36、糖。 血糖7.8mmol/L GCT異常1002021/7/19 星期一Who&When 非糖尿病孕婦：妊娠24-28周常規(guī)GCTGDM高危因素的孕婦： 首次孕期檢查時即做GCT，血糖正常者， 妊娠24周后重復(fù)GCT2007年第六期中華婦產(chǎn)科雜志：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組以及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組推薦指南1012021/7/19 星期一GDM高危因素肥胖糖尿病家族史多囊卵巢綜合征GDM史巨大兒分娩史早孕期空腹尿糖陽性死胎、胎兒畸形、無明顯原因多次自然流產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史 1022021/7/19 星期一GCT異常GCT11.1mmol/L FPG FPG5.8m

37、mol/L（不做OGTT） FPG正常 GCT 7.8-11.1mmol/L OGTT 1032021/7/19 星期一葡萄糖耐量實驗（oral glucose tolerance test，OGTT) OGTT前3天正常飲食，每天碳水化合物量在150200g以上，禁食814小時后查FPG，然后將75g或100g葡萄糖溶于200300 ml水中，5分鐘內(nèi)服完，服后1、2、3 小時分別抽取靜脈血，檢測血漿葡萄糖值。1042021/7/19 星期一OGTT診斷標準中 國美國ADAmmol/Lmg/dlmmol/Lmg/dl空腹5.8105空腹5.3951小時10.61901小時10.01802小時

38、9.21652小時8.61553小時8.11453小時7.81401052021/7/19 星期一妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷 符合下列標準之一即可診斷：兩次或兩次以上FPG5.8 mmolLOGTT 4項值中二項達到或超過上述標準50g GCT 1小時血糖111 mmolL，以及 FPG58 mmolL1062021/7/19 星期一妊娠期糖耐量受損GIGTOGTT 4項指標中任何一項異常即可診斷，如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG檢查。1072021/7/19 星期一糖尿病患者計劃妊娠前的咨詢糖尿病患者妊娠前進行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白(HbA1C)，確定糖尿病的分級，決定能否妊娠。準備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbAlc降至6.5以下。在孕前停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖達到或接近正常后再妊娠。1082021/7/19 星期一糖尿病患者可否妊娠的判斷可以妊娠：器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。糖尿病腎病者，如果24小時尿蛋白定量50mmHg孕婦出現(xiàn)體重增加遲緩、不增加甚至下降近端肌無力、突眼、手震顫甲狀腺腫大伴血管雜音實驗室檢查是診斷甲亢的重要方法。1562021