醫(yī)學專題全腦血管造影分析

1、全腦血管造影神經內科 李文華2017-4-92021/7/19 星期一1操作前準備患者情況 查閱病歷了解患者臨床情況、既往病史、藥物過敏史及目前用藥情況。并確認已簽署造影知情同意書。 實驗室檢查 了解重要的化驗結果，包括凝血4項、術前4項、血常規(guī)、尿素氮、肌酐、血糖等。神經影像檢查 復習CT、MRI/MRA、TCD、頸部超聲等資料，結合病史初步判斷“責任”病變的部位。 患者教育 與患者積極交流，建立良好的關系。告知患者在腹股溝麻醉、股動脈穿刺、插入導管及注射造影劑時可能體驗到的感受，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥與對策。2021/7/19 星期一2消毒 刷手 0.05%碘伏刷手2遍。 范圍：雙手、前臂及

2、肘上10cm。 順序：從指尖至肘上10cm。 注意事項：在消毒范圍內不可有遺漏區(qū)域，如雙手觸及有菌物體須重新消毒。 穿刺部位消毒 0.05%碘伏消毒2遍。 范圍：雙側消毒，上界平臍，下界為大腿上1/3處，外界為腋中線延線，內界為大腿內側。 順序：以穿刺點為中心，向周圍消毒。 注意事項：在消毒范圍內不可有遺漏區(qū)域，第2遍消毒不能超過第1遍消毒邊界2021/7/19 星期一3鋪無菌單、穿手術衣、戴無菌手套 第1塊鋪在小腹上，由上而下，蓋住陰部。第2塊與第1塊垂直，在穿刺點下方，由右向左鋪蓋第3塊與第1、2塊交叉45度點，露出右側穿刺點。第4塊與第1、2塊交叉，露出左側穿刺點。穿手術衣，戴無菌手套。

3、第5塊為無菌大單，鋪在小無菌單上，露出患者頭部。第6塊為無菌中單鋪在造影床尾部。注意事項：嚴格無菌操作，鋪第5、6塊無菌單應在穿好手術衣并戴好無菌手套后進行。2021/7/19 星期一4造影常用器械、材料及藥品 5F動脈鞘及擴張器、“J”形導絲、穿刺針/套管針、止血鉗、手術刀片、1%利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔豬尾巴導管、4F/5F Hunter或Simmon導管、泥鰍導絲、非離子型造影劑(歐乃派克)、高壓注射器、生理鹽水、肝素生理鹽水、無菌紗布。各種急救用藥，例如：阿托品、多巴胺、地塞米松、硝酸甘油、尿激酶等2021/7/19 星期一5穿刺前準備檢查造影用品是否齊全。 在上肢建立

4、一條靜脈通道。 抽取局麻藥物：1%利多卡因810ml(可用2%利多卡因+生理鹽水稀釋)。 動脈鞘及導管在使用前須用肝素生理鹽水沖洗。 生理鹽水徹底濕潤導絲。 將動脈鞘及擴張器鎖好。 抽入造影劑到高壓注射器內。 2021/7/19 星期一6腹股溝麻醉確定穿刺點：穿刺點一般定于在腹股溝韌帶下方1.0cm處，該處能捫及股動脈搏動。 麻醉：在穿刺點將1%利多卡因注入皮內，形成約1cm的皮丘。然后用左手固定股動脈，逐層浸潤麻醉皮下組織、股動脈的內側、后方及上方。 注意事項：盡量避免穿刺股動脈或股靜脈；每次注入麻醉藥前須回抽注射器，如無血液抽出，方可注入麻醉藥2021/7/19 星期一7動脈穿刺以手術刀片

5、尖端輕觸穿刺點皮膚，待患者無明顯疼痛感時，在穿刺點皮膚作一小切口。用止血鉗鈍性分離皮下組織。 注意事項：用刀片反挑皮膚，以避免傷及血管。 固定股動脈 用左手食指及中指放在皮膚切口上方股動脈兩側將股動脈固定。 穿刺 用右手拇指、示指及中指握住穿刺針，掌側向上，針與皮膚呈3045，輕輕向前推進。當針尖接近動脈時，常能感到血管的搏動壓向術者拇指。此時將針繼續(xù)穩(wěn)穩(wěn)送入，當血液搏動性噴出時，說明針尖已在動脈腔內，導絲即可插入。 注意事項：如回血很弱且少，針可能在股靜脈內或緊靠動脈壁甚至可能在動脈血管內膜下。則不應插入導絲，調整穿刺針的位置，直到獲得滿意的動脈回血方可；如導絲插入時遇較明顯的阻力，亦考慮導

6、絲進入血管外組織或動脈血管內膜下，應撤出導絲，調整穿刺針的位置；如有必要，可在透視下注射少量造影劑以觀察針的位置。 2021/7/19 星期一8建立動脈通道一旦導絲到位，則用左手緊壓股動脈防止出血，右手將針自導絲上移去。隨即將導絲上的血凝塊擦拭干凈。將鎖好的動脈鞘及擴張器通過導絲插入動脈內。在送入擴張器時，加以旋轉動作以利其順利進入血管，然后移去擴張器及導絲。用肝素生理鹽水沖洗動脈鞘。 注意事項：如動脈鞘及擴張器進入血管時遇阻力，先小幅度滑動導絲以確認導絲在動脈真腔內，可繼續(xù)前進；如動脈鞘及擴張器前進仍較困難，則考慮導絲進入髂動脈分支或反轉向下，可在透視下核實。如導絲活動受限，則考慮可能進入血

7、管內膜下，可移去擴張器，在透視下向動脈鞘內注入造影劑核實。2021/7/19 星期一9主動脈弓造影 將泥鰍導絲送入豬尾巴導管，在導絲導引下將導管送至主動脈弓(導管頭達到升主動脈遠端)；撤出導絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管；透視下調整造影視野(導管頭端位于屏幕下界)，行左、右前斜位造影(流速20ml/s，流量25ml，造影時患者屏住呼吸)。造影結束后卸下導管，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管，送入導絲，將豬尾巴導管頭順直后撤出。 觀察內容：有無發(fā)育異常；觀察左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈的開口有無狹窄、閉塞；兩側椎動脈的對稱情況，開口部有無狹窄、血液返流等。 注意事

8、項：導管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無氣泡；造影后詢問患者有無明顯不適反應。撤出豬尾巴導管時，用手固定動脈鞘，防止脫出。 2021/7/19 星期一10右椎動脈造影-頸段 將泥鰍導絲送入Hunter或Simmon導管，在導絲導引下將導管送至主動脈弓，回撤導絲到導管內，將導管頭選入無名動脈。送入導絲，將導絲選入右鎖骨下動脈遠端，沿導絲將導管送入椎動脈開口近端的右鎖骨下動脈。撤出導絲，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管。透視下調整造影視野(正位時導管頭端距屏幕下界2cm、脊柱位于屏幕中線，側位時脊柱位于屏幕中線)，行正側位造影(流速4ml/s，流量6ml) 觀察內容：右椎動脈開口、V1

9、段、V2段有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲；有無發(fā)育異常和其他情況。 注意事項：導管與高壓注射器連接后，觀察接頭處有無氣泡；如主動脈弓造影提示右鎖骨下動脈近端狹窄，將導管選至無名動脈行右前斜位加頭位造影證實；如主動脈弓造影提示左椎動脈開口嚴重狹窄或閉塞，禁將導管頭選入右椎動脈內造影；如椎動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應考慮動脈偏心狹窄的可能，行雙斜位造影加以證實。2021/7/19 星期一11右椎動脈造影-顱內段透視下調整造影視野(正位時頭顱位于正中，側位時屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部)，行正側位造影(流速6ml/s，流量9ml)。觀察內容：右椎動脈V3段、V4段、基底動

10、脈、雙側PICA、AICA和PCA有無狹窄、閉塞或嚴重迂曲，有無發(fā)育異常；是否向頸內動脈系統(tǒng)代償供血，有無動脈瘤、AVM和腫瘤等情況。注意事項：如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應考慮動脈偏心狹窄的可能，行斜位或頭位造影證實。當發(fā)現(xiàn)病變后，行放大造影。2021/7/19 星期一12左頸總動脈造影 頸段 將導管頭撤至主動脈弓，回抽2-5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管，將導管頭選入左頸總動脈。透視下調整屏幕視野(正位時脊柱位于屏幕中線，側位時第三頸椎椎體位于屏幕正中)，行正側位造影(流速4ml/s，流量6ml)。 觀察內容及注意事項：同右側頸動脈。當有LCCA狹窄時，為了避免發(fā)生栓塞事件

11、可僅行非選擇性造影。 顱內段 透視下調整造影視野(正位時頭顱位于正中，側位時屏幕下界平顱底、屏幕左界平額骨最前部)，行正、側位造影(流速6ml/s，流量9ml)。 觀察內容及注意事項：同右側頸動脈。2021/7/19 星期一13左椎動脈造影 頸段 將導管頭撤至主動脈弓，回抽5ml血液后用肝素生理鹽水沖洗導管，將導管頭選入左鎖骨下動脈開口。調整導管位置到左椎動脈開口處。透視下調整造影視野(同右側椎動脈)，行正、側位造影(流速4ml/s，流量6ml)。 觀察內容及注意事項同右側椎動脈。 顱內段 透視下調整造影視野(正位時頭顱位于正中，側位時屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部)，行正、側位造影(流速6ml/s，流量9ml)。 觀察內容及注意事項：同右側椎動脈2021/7/19 星期一14術后注意事項 造影結束后，撤出導管。左手于穿刺點上方股動脈搏動處壓迫后，拔出動脈鞘，壓迫止血15分鐘。待確認無出血后，用無菌敷料覆蓋穿刺點，彈力繃帶加壓包扎。 1.鹽袋壓迫穿刺點56小時。 2.平臥、穿刺側下肢制動24小時。3.觀察血壓、脈搏和尿量，注意足背動脈搏動情況和局部情況。 4.靜點抗菌素3天，預防感染。2021/7/19 星期一15總結(1) 腦動脈的各段均要分析,不可遺漏。 (2)造影診斷時要時刻避免栓塞事件：每次造影劑試注前均要回抽血液，然后用肝素生理鹽水