臨床教學(xué)工作面臨的困境及對(duì)策探討

1、臨床教學(xué)工作面臨的困境及對(duì)策探討【摘要】 臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。本文旨在分析目前臨床教學(xué)工作存在的一些主要問題，并在此問題基礎(chǔ)上提出了一些對(duì)策，并從思想認(rèn)識(shí)、處理醫(yī)療、教學(xué)、科研三者關(guān)系、健全臨床教學(xué)管理實(shí)施系統(tǒng)、健全落實(shí)各項(xiàng)制度、優(yōu)化考核評(píng)估系統(tǒng)等方面進(jìn)行了闡述，以提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。關(guān)鍵詞 臨床教學(xué) 困境 對(duì)策 教學(xué)質(zhì)量臨床教學(xué)工作不同于基礎(chǔ)教學(xué)，集中體現(xiàn)在臨床教師身負(fù)醫(yī)療、教學(xué)、科研三重任務(wù)。由于醫(yī)院自身的管理體制、醫(yī)療工作的實(shí)際情況，帶教意識(shí)相對(duì)淡薄等諸多因素，制約了醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的發(fā)展。隨著醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)療體制改革的不斷深入，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作質(zhì)量出現(xiàn)一定程度

2、的滑坡，這一問題正引起高等醫(yī)學(xué)教育界的廣泛關(guān)注。1 存在的主要問題 社會(huì)不良風(fēng)氣給醫(yī)院臨床教學(xué)工作帶來了許多不利因素，影響了臨床教學(xué)工作 其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:優(yōu)良的帶教傳統(tǒng)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下受到了一定的沖擊;醫(yī)院科室各項(xiàng)工作都與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，臨床教學(xué)工作往往成為醫(yī)務(wù)人員的額外負(fù)擔(dān);醫(yī)院分科越來越細(xì)，高科技在醫(yī)學(xué)檢查中得到了廣泛運(yùn)用;就醫(yī)難、住院難、醫(yī)療費(fèi)用昂貴等因素，使病人離醫(yī)生越來越遠(yuǎn)，醫(yī)患關(guān)系受到一些不良因素的影響;醫(yī)療體制改革，把醫(yī)院推向競爭日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)，給醫(yī)院臨床教學(xué)工作帶來前所未有的壓力與挑戰(zhàn)。 教學(xué)激勵(lì)措施不力，教師教學(xué)意識(shí)淡薄 由于目前尚未建立起較完善的臨床教學(xué)評(píng)價(jià)體系

3、，對(duì)教師教學(xué)質(zhì)量未能進(jìn)行有效評(píng)估，因而教師間缺乏競爭力，出現(xiàn)“吃大鍋飯”現(xiàn)象。此外，臨床帶教費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、責(zé)任大，稍有疏忽就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛，而職稱晉升量化考評(píng)時(shí)并不比理論課高。因此出現(xiàn)了臨床帶教能“躲”就“躲”，采取逃避、敷衍、應(yīng)付的態(tài)度。同時(shí)，教師教學(xué)意識(shí)淡薄，將臨床帶教看成一項(xiàng)簡單任務(wù)，應(yīng)付了事，不認(rèn)真?zhèn)湔n，不重視教學(xué)病例的選擇，忽視實(shí)習(xí)生臨床技能的培養(yǎng)，不善于利用病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等多種教學(xué)手段，啟發(fā)、引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生分析問題，解決問題的能力。其次，對(duì)學(xué)生疏于管理，特別是對(duì)紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)，忽視教學(xué)過程是師生雙方作用的過程，忽視學(xué)生對(duì)教學(xué)的促進(jìn)作用。 學(xué)生臨

4、床能力訓(xùn)練不夠 在臨床上，實(shí)習(xí)生普遍存在問病史時(shí)思路不清、順序不當(dāng)，入院記錄不能很好地體現(xiàn)出對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷，在病程記錄中，對(duì)有意義的癥狀、體征變化及病程演變過程，不善于觀察、歸納和分析，特別是在臨床工作中過多依賴輔助檢查手段，忽視對(duì)臨床思維能力的訓(xùn)練，使學(xué)生臨床思維局限、學(xué)術(shù)視野狹窄。同時(shí)不少學(xué)生在問診、查體、診療操作中，不善于與病人交流、溝通，如問病史時(shí)常帶有暗示、審問之意、言語生硬、行為拘謹(jǐn)，體檢時(shí)動(dòng)作粗重，不注意保護(hù)病人，診治過程中既不交代病情也不安慰病人，甚至不與病人說句話，不了解病人的心理，將“病”與“人”分離、“病人”與“社會(huì)”分離，這些均表明學(xué)生缺乏臨床技能的訓(xùn)練。 對(duì)醫(yī)

5、德醫(yī)風(fēng)教育有待進(jìn)一步加強(qiáng) 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是教學(xué)醫(yī)院精神文明建設(shè)的重要部分，是樹立良好院風(fēng)和實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的重要措施，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志，是教學(xué)醫(yī)院賴以生存的必要條件。教學(xué)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)具有示范作用和客觀性，直接關(guān)系到所培養(yǎng)人才的質(zhì)量和素質(zhì)，特別是在醫(yī)學(xué)生人生觀形成過程中起重要作用。面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊，傳統(tǒng)的醫(yī)德觀念受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。全心全意為人民健康服務(wù)的觀念被淡化。等價(jià)交換原則侵入醫(yī)患關(guān)系之中。出現(xiàn)了醫(yī)生收“紅包”和利用職權(quán)向患者索要錢物的現(xiàn)象。對(duì)病人冷、硬、拖、訓(xùn)斥、循私情。問病史及查體不認(rèn)真、開高新檢查撈回扣、開大處方等行業(yè)不正之風(fēng)。對(duì)學(xué)生世界觀的形成影響極大，對(duì)今后畢業(yè)工作產(chǎn)生深刻影響。

6、 臨床教學(xué)評(píng)估體系仍需完善 現(xiàn)階段尚缺乏一整套科學(xué)、系統(tǒng)的臨床教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系。對(duì)于臨床帶教老師而言，臨床教學(xué)任務(wù)是一個(gè)“軟”任務(wù)，教多、教少，教好、教壞一個(gè)樣，而科研工作卻成為考核教師及臨床醫(yī)師的主要標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響了一些優(yōu)秀的帶教教師參與臨床教學(xué)的積極性。熱愛帶教工作、責(zé)任心強(qiáng)的臨床教師越來越少，很多臨床教師甚至認(rèn)為帶教工作可做可不做。臨床教學(xué)中實(shí)習(xí)生見得少、看的少、聽得少、動(dòng)手少的情況較為突出，考研和就業(yè)也占據(jù)了學(xué)生的很多時(shí)間和精力，一些學(xué)生認(rèn)為只要出科考試及格就行，在臨床實(shí)習(xí)過程中缺乏積極、認(rèn)真、主動(dòng)的態(tài)度。有些學(xué)生認(rèn)為臨床技能、診療技術(shù)水平考核是難以量化的，對(duì)今后畢業(yè)考核影響不大，不必

7、花費(fèi)太多精力在臨床工作上，加之科室及有關(guān)部門對(duì)其進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督、考核力度不夠，學(xué)習(xí)上缺乏壓力及動(dòng)力，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高，極大地影響了學(xué)習(xí)效果，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后能否順利通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)而成為一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。2 提高臨床教學(xué)質(zhì)量的對(duì)策探討 加大宣傳力度，提高思想認(rèn)識(shí) 在日常醫(yī)療工作中，如何把臨床教學(xué)工作落實(shí)到位，領(lǐng)導(dǎo)思想重視是關(guān)鍵，要意識(shí)到重視教學(xué)工作對(duì)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵發(fā)展的重要意義，加大對(duì)醫(yī)療體制改革的宣傳力度，提高對(duì)醫(yī)療緊迫性的思想認(rèn)識(shí)，激發(fā)“教”、“學(xué)”、“管”三方面的積極性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的內(nèi)因作用，特別是實(shí)習(xí)階段，應(yīng)堅(jiān)持教師指導(dǎo)下自學(xué)為主的原則，重視學(xué)生個(gè)體性和學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性

8、的發(fā)揮，將規(guī)范化培訓(xùn)制度與專業(yè)學(xué)位授予有機(jī)結(jié)合起來，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。 正確處理醫(yī)療、教學(xué)、科研三者關(guān)系 建立醫(yī)院臨床教學(xué)目標(biāo)責(zé)任制:加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和建立組織結(jié)構(gòu)是搞好臨床教學(xué)工作的基本前提。為了加強(qiáng)對(duì)臨床教學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)該把臨床教學(xué)工作列入醫(yī)院黨政負(fù)責(zé)人的主要任務(wù)目標(biāo)，堅(jiān)持院領(lǐng)導(dǎo)聽課制度，經(jīng)常深入課堂、病房指導(dǎo)和檢查教學(xué)工作。經(jīng)常研究如何搞好教書育人和提高臨床教學(xué)質(zhì)量問題。建立院長定期檢查臨床教學(xué)質(zhì)量的制度，及時(shí)了解教與學(xué)的情況，解決存在的問題。分管教學(xué)的副院長應(yīng)具體組織、協(xié)調(diào)、實(shí)施各項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)，分管學(xué)生工作的黨委副書記具體負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的思想政治工作。增強(qiáng)帶教教師的臨床教學(xué)責(zé)任感:實(shí)踐表明

9、，臨床帶教老師的責(zé)任感和積極性是做好臨床教學(xué)工作的重要保證。因此，應(yīng)該強(qiáng)化臨床教師的教學(xué)意識(shí)，明確臨床教師的職責(zé)和工作范圍，逐步糾正部分臨床教師重醫(yī)療、輕教學(xué)、重科研、輕教學(xué)的思想傾向。把臨床教學(xué)工作作為教職工晉升晉職和崗位聘任的考核標(biāo)準(zhǔn)，臨床專職帶教教師的收入應(yīng)與本科室同職稱的其他醫(yī)務(wù)人員相同或稍高。 健全臨床教學(xué)管理實(shí)施系統(tǒng) 加強(qiáng)臨床教研室建設(shè):健全的臨床教研室組織對(duì)于組織教師、發(fā)揮集體力量，加強(qiáng)教學(xué)與科研工作起了積極作用。因此，要加強(qiáng)對(duì)臨床教研室的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮教研室的作用。教研室主任必須由教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、學(xué)術(shù)水平高、有一定組織協(xié)調(diào)能力的教授或主任醫(yī)師擔(dān)任。建立激勵(lì)競爭機(jī)制:首先建立各級(jí)教師

10、檔案，設(shè)立數(shù)量、質(zhì)量考核指標(biāo)，對(duì)其承擔(dān)的見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生臨床教學(xué)任務(wù)，帶教數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、登記，并與晉職晉級(jí)掛鉤和作為評(píng)優(yōu)的依據(jù)，同時(shí)將學(xué)生病案質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況等考核成績記入帶教教師的醫(yī)療業(yè)務(wù)成績，使教與學(xué)成為一體，增強(qiáng)教師的責(zé)任感和使命感。此外，為充分調(diào)動(dòng)各級(jí)教師對(duì)臨床教學(xué)的積極性，可設(shè)立“臨床教學(xué)優(yōu)秀獎(jiǎng)”，專門獎(jiǎng)勵(lì)那些在臨床教學(xué)中有突出成績的教師，達(dá)到責(zé)、權(quán)、利相一致。同時(shí)，在臨床教學(xué)中推行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，這可在深入了解學(xué)生教育需求的基礎(chǔ)上，制定行之有效的教學(xué)計(jì)劃，增強(qiáng)教師的責(zé)任感，有利于提高教學(xué)質(zhì)量，在實(shí)施過程中，能及時(shí)給予學(xué)生具體的理論和技術(shù)指導(dǎo)。結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提

11、高臨床帶教質(zhì)量，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，實(shí)際上也是對(duì)帶教老師臨床思維能力、臨床操作能力、臨床科研能力、臨床教學(xué)能力等方面的綜合訓(xùn)練，學(xué)生在問病查體、醫(yī)療文書書寫、診療操作中暴露出許多不規(guī)范之處，其實(shí)在于帶教老師的要求不嚴(yán)。醫(yī)院應(yīng)拿出具體措施，對(duì)每年的帶教老師進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，明確帶教責(zé)任和任務(wù)，使其對(duì)實(shí)習(xí)生在本科室應(yīng)達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)等做到心中有數(shù)，使教師的臨床帶教更規(guī)范，整體帶教質(zhì)量有一個(gè)大的飛躍。加強(qiáng)對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控:加強(qiáng)臨床帶教老師教學(xué)質(zhì)量控制。堅(jiān)持以“學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的原則，對(duì)授課教師進(jìn)行公真的評(píng)價(jià)，對(duì)優(yōu)秀教師要有切實(shí)可行的激勵(lì)政策。要把教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、教學(xué)效果好、學(xué)術(shù)水平高的教師放在臨床教學(xué)第一線。要由主治醫(yī)師或具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師帶課實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)，并將此作為醫(yī)院教學(xué)工作考核條件之一。加強(qiáng)實(shí)習(xí)生病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控:病歷是臨床實(shí)習(xí)生必須著重練習(xí)的重要基本功，它能真實(shí)地反映實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量和帶教教師的臨床教學(xué)水平。近年來，實(shí)習(xí)生病歷書寫質(zhì)量每況愈下，究其原因，主要有3個(gè)方面:一是由于實(shí)習(xí)生自身水平較低;二是實(shí)習(xí)生在問診時(shí)不仔細(xì)，抓不住重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)不了陽性體征，生搬硬套書本上查體內(nèi)容，缺乏實(shí)事求是