醫(yī)院醫(yī)療工作主要規(guī)章制度（參考模板范本）

1、PAGE 醫(yī)院醫(yī)療工作主要規(guī)章制度目錄1、 三級醫(yī)師查房制度2、 首診負(fù)責(zé)制度3、 醫(yī)囑制度4、 查對制度5、 醫(yī)生值班、交接班制度6、 處方、病歷書寫規(guī)范7、 會診制度8、 術(shù)前討論9、 疑難病例討論制度10、死亡病例討論制度11、危重病人搶救制度12、住院病歷管理制度13、疾病證明管理制度14、門診工作制度15、急診工作制度16、病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性診療、大額醫(yī)療費(fèi)用知情同意制度17、傳染病、性病報告制度18、醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報告制度19、新技術(shù)、新項目申報審批制度20、手術(shù)分級分類管理審批制度21、麻醉訪視制度22、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度23、臨床用血管理制度24、ICU管理制度25、消毒

2、隔離制度26、醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案27、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施細(xì)則28、醫(yī)療安全管理制度29、單病種質(zhì)量管理與控制方案30、抗菌藥物使用與管理規(guī)范31、醫(yī)務(wù)人員外出會診管理制度32、住院醫(yī)師培養(yǎng)、管理制度33、進(jìn)修醫(yī)生管理制度34、貴重藥品和毒、麻、精神藥、生物制品使用管理制度35、藥品不良反應(yīng)報告制度36、院內(nèi)感染報告制度37、保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)病人隱私制度38、申請外聘醫(yī)師來院或受聘外院醫(yī)師管理制度39、一次性用品管理制度40、檢驗報告管理制度三級醫(yī)師查房制度一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。

3、（1）查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。（4）對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。（5）聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。二、主治醫(yī)師查房制度（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人24小時內(nèi)查房完畢。（2）對所分管病人分組

4、進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。（3）對危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時進(jìn)行夜查房。（4）對新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況

5、，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（9）注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。3、住院醫(yī)師查房制度（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。（2）對新入院病人24小時內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。（3）及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，

6、審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。首診負(fù)責(zé)制度1、門診首診負(fù)責(zé)制度（1）凡經(jīng)掛號的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰首診，誰負(fù)責(zé)”，不得相互推諉。（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應(yīng)認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。（3）對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時，可請有關(guān)科室

7、會診。（4）對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。（5）需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時上報醫(yī)務(wù)部同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請會診。（6）若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е聦魅静〉恼`診漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責(zé)任。2、急診首診負(fù)責(zé)制度（1）一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師應(yīng)診。（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行一般搶救，并立刻通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。（3）如遇到復(fù)雜病例，需兩

8、個科室或多個科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并逐級上報醫(yī)務(wù)部或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職務(wù)或職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫，執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。二、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士須復(fù)

9、誦一遍。經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每一項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。三、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，須經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。五、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。六、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病人做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)師可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向住院醫(yī)師報告。七、實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)囑必須經(jīng)上級醫(yī)師簽名后方可執(zhí)行。八、每月25日定為重

10、整醫(yī)囑日（如遇星期日可提前或延遲一天）。醫(yī)療查對制度一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對” ：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2、手術(shù)

11、室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。 （2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。3、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量

12、、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實(shí)行“四查一交代” ：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。4、輸血科查對制度 （1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對。5、檢驗科查對制度 （1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名

13、、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。6、病理科查對制度（1）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（2）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量、質(zhì)量。（3）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報告時，查對單位。7、放射（CT、介入）科 查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目

14、診斷、姓名、科別、病房。8、針灸科及理療科查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9、供應(yīng)室查對制度（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查

15、結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。醫(yī)師值班、交接班制度一、各科在非辦公時間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。二、各級值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交接班工作。各級值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。四、值班醫(yī)師負(fù)

16、責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查書寫病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時完成病歷、給予必要的醫(yī)療處理。五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。六、各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事視病房情況允許離開時，不得超過醫(yī)院范圍，時間不超過半小時，同時必須向值班護(hù)士說明去向，隨叫隨到。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況給以適當(dāng)補(bǔ)休。八、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗、放射、B超、心電圖、輸血科等科室，應(yīng)設(shè)

17、有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。處方、病歷書寫規(guī)范按廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處下發(fā)的廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范手冊執(zhí)行。會診制度一、門診所診視的病人，復(fù)診三次尚不能確診者，應(yīng)請上級醫(yī)師會診或?qū)？茣\；住院病人入院五天尚不能確診者，科內(nèi)應(yīng)組織會診討論，十天不能確診者，應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大會診（或請專科會診）或院內(nèi)會診，使病人得到及時診斷和治療。二、住院病人的會診范圍，應(yīng)與本次住院治療有關(guān)的病情，或者本次住院治療中新發(fā)生的疾病或并發(fā)癥。與本次住院治療無關(guān)的慢性疾病，一般不列人住院病人的會診范圍。三、病人會診分為“急、普”二種性質(zhì)的會診。急會診，應(yīng)隨請隨到會診；普

18、通會診要求在24小時內(nèi)完成。四、急會診，被邀請科醫(yī)師必須隨請隨到。急會診時，被邀請科室主治、主任醫(yī)師不在時，由總住院醫(yī)師或二線班醫(yī)師、值班醫(yī)師立即前往會診，會診后應(yīng)立即向主治醫(yī)師或主任、副主任醫(yī)師匯報，不能處理者，應(yīng)請上級醫(yī)師再去會診。五、科內(nèi)會診，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任，主任、副主任醫(yī)師召集有關(guān)人員參加。六、科間會診，由主治醫(yī)師提出，經(jīng)主任、副主任醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，經(jīng)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字后送到被邀科室。被邀科室按“會診性質(zhì)”及時派主治醫(yī)師以上相應(yīng)職稱的醫(yī)師去會診，并寫會診記錄。七、院內(nèi)會診，由科主任提出，報告醫(yī)務(wù)科，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，會診時醫(yī)務(wù)部派人參

19、加，必要時請主管醫(yī)療院長參加，會診由請會診科主任或主任醫(yī)師主持。八、請院外會診，本院診治有困難的疑難病例，需請院外會診由科主任或主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意。會診單經(jīng)科主任或主任、副主任醫(yī)師簽字，送醫(yī)務(wù)部登記蓋章后發(fā)出。急會診由醫(yī)務(wù)部與應(yīng)邀醫(yī)院聯(lián)系。在確定會診時間后，申請會診科派醫(yī)師前往應(yīng)邀醫(yī)院迎接會診醫(yī)師。會診由申請科主任或主任、副主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師要參加。必要時也可以送病人到院外會診或寄病歷材料請書面會診。九、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會診前的各種資料準(zhǔn)備和會診記錄，會診后主持人進(jìn)行小結(jié)，并認(rèn)真組織實(shí)施。十、外出會診，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意、登記，急診例外

20、，會診回來補(bǔ)報醫(yī)務(wù)部。術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)部備案或醫(yī)務(wù)部派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的手術(shù)、特殊情況可邀請家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。疑難病例討論

21、制度一、病人住院10天內(nèi)未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應(yīng)及時組織討論；對診斷不明或治療無效且住院時間超過3天的患者，應(yīng)及時向大科主任匯報，并由大科主任組織院內(nèi)有關(guān)專家進(jìn)行討論。二、若經(jīng)院內(nèi)專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部邀請并組織院外專家進(jìn)行會診。三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難

22、問題，可請醫(yī)務(wù)部派人參加。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題。四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。危重病人搶救制度一、搶救工作應(yīng)由總住院或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時組織會診，院內(nèi)大會診應(yīng)報醫(yī)務(wù)部協(xié)助組織，各類醫(yī)務(wù)人員接到急會診后應(yīng)隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)

23、確記錄執(zhí)行時間。醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便查對。搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)部和科主任。住院病歷管理制度患者住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，患者出院后，由病案室具體負(fù)責(zé)住院病歷的歸檔、保存與管理。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其

24、他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，閱后應(yīng)立即歸還，且不得泄露患者隱私。三、住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離科室時，應(yīng)當(dāng)由科室主任或護(hù)士長指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。四、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料。五、發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時，由醫(yī)務(wù)部指派專人在患者或者其代理人在場的情況下封存病歷，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。疾病證明管理制度一、具有中級職稱以上的醫(yī)師可出具疾病證明，但僅限于本專業(yè)范圍，不得跨學(xué)科進(jìn)行疾病證明。二、如疾病證明涉及計劃生育、離退休、刑事案件、民事糾紛、工傷鑒定、醫(yī)療保險、事故賠償?shù)葐栴}

25、，須經(jīng)科室主任審閱簽字。三、疾病證明僅是對患者病情的說明，不得有任何包含建設(shè)性意見的內(nèi)容。四、如需出具病情介紹，則應(yīng)持介紹公函經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)同意后由科室主任指定專人書寫，科室主任審閱及簽字。五、疾病證明、病情介紹須經(jīng)醫(yī)務(wù)部登記并蓋章，否則無效。門診工作制度一、醫(yī)院由一名副院長分管門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。二、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，人員調(diào)換時，應(yīng)與門診部共同商量。輪換的人員應(yīng)相對固定。三、各科門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，在診視前一律不得推諉病人。四、對疑難重病員

26、不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。科主任、副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師每周定期出門診二次以上，解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，同時設(shè)各種?？崎T診。五、門診診室對持有“公費(fèi)醫(yī)療優(yōu)診證”的病員要實(shí)行優(yōu)先診視，對危重病人、老、弱、殘、孕婦等要予以優(yōu)先照顧。六、對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按規(guī)定書寫門診病歷。并做好門診日志記錄。七、門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。八、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。九、加強(qiáng)檢診做好分診工作，

27、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。門診設(shè)有腸道門診，做好疫情報告。十、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。十一、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。十二、門診醫(yī)師采用保證療效、經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥，合理用藥，盡可能減輕病員負(fù)擔(dān)。十三、對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。急診科工作制度一、全心全意為人民服務(wù)，熱情接待病人，首問必答，不準(zhǔn)冷落推諉病人，不準(zhǔn)與病人發(fā)生爭吵，禁止用醫(yī)療禁語，要求使用文明用語。二、堅守工作崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，

28、實(shí)行首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，值班醫(yī)生如無出診任務(wù)時，應(yīng)積極相互配合治療班醫(yī)生觀察留觀病員。上班時間不準(zhǔn)脫崗、串崗、閑談、打牌、下棋、看小說等。三、熟練掌握各種急救器械、儀器的使用方法，遵守各項操作規(guī)程，愛護(hù)并保管好儀器，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報、及時修理，保持良好使用狀況。四、嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療護(hù)理制度，如病歷書寫、會診、出診、留觀、輸液、轉(zhuǎn)送、登記等制度，密切觀察病情變化（凡靜脈輸液者均按觀察病人處理），并及時如實(shí)記錄在案，各種醫(yī)療文件要妥善保管好，凡涉及法律糾紛的病人，在積極搶救同時，要向二線及總值班匯報，并詳細(xì)作好搶救記錄，及時將病歷交醫(yī)務(wù)科封存?zhèn)浒浮Ｎ?、凡遇危急重癥病人就診，全科在崗人員應(yīng)分秒

29、必爭積極投入搶救，成批（三人以上）傷病員必要時打鈴呼救，同時向二線及總值班（10分鐘內(nèi)趕到）或有關(guān)科主任請示匯報。并申請急診會診，組織有效急救，有關(guān)科室及醫(yī)護(hù)人員接會診通知應(yīng)迅速趕到參加搶救。六、危重病人經(jīng)搶救后需送往病房住院者，應(yīng)事先通知有關(guān)科室，并由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送進(jìn)病房，各科室任何人無權(quán)拒收病人，如有困難由該科與其它病房協(xié)作安置病人住院。轉(zhuǎn)院病人必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。七、值班司機(jī)、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行出診制度，并做好各項登記。值班救護(hù)司機(jī)必須堅守崗位，保證救護(hù)車車況良好，隨時可出車，搶救中司機(jī)有責(zé)任配合醫(yī)護(hù)人員工作，回院后應(yīng)整理好車內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，將擔(dān)架放回車上。八、嚴(yán)格交接班制度，留觀病人

30、應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員在床旁交接班，下班前必須整理好診桌診室及值班室，填好日報表，交清出診票據(jù)及錢款。主任查房時護(hù)士長和在班醫(yī)師均應(yīng)參加。九、輪轉(zhuǎn)急診科的醫(yī)師在每次次輪轉(zhuǎn)結(jié)束時要進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及業(yè)務(wù)能力考核，做出如實(shí)評價，送醫(yī)務(wù)科歸檔保存，作為今后有關(guān)考評依據(jù)。附：1 急診科各種登記制度各種醫(yī)療登記本要填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并指定專人妥善保管。急診值班醫(yī)師應(yīng)填寫好就診病員登記本，交班前應(yīng)填好日報表。值出診班醫(yī)護(hù)人員接到出診電話時，應(yīng)問明確切病情、地址和聯(lián)系人，及時逐項填寫出診登記本。當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)將各種危重病、搶救、疑難、死亡病例討論及時進(jìn)行登記。急診留觀病例，交班前需將交班事項簡要填寫交班本。急診留觀病

31、歷出院后由當(dāng)班醫(yī)師交科主任、護(hù)士長檢查簽字，最后進(jìn)行登記留檔。附：2 急診科轉(zhuǎn)送病人制度一、急診危重或行動不便患者就診后需到有關(guān)科室檢查或轉(zhuǎn)送病房者，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生及/或護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送。二、昏迷、休克等危重患者轉(zhuǎn)送時，應(yīng)開通靜脈輸液，備氧氣和必要的急救藥品、器械。（垂危病人就地?fù)尵绕椒€(wěn)后方可轉(zhuǎn)送）三、轉(zhuǎn)送患者入各病房前，應(yīng)由值班醫(yī)師事先與病房電話聯(lián)系。如轉(zhuǎn)人病房無床位，應(yīng)請該病房值班醫(yī)師協(xié)助與其他科室聯(lián)系妥善解決，或請示二線（總值班）協(xié)調(diào)解決。四、轉(zhuǎn)送患者前應(yīng)及時寫好轉(zhuǎn)科記錄及必要的輔助檢查，值班護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)向接收病人科室口頭交班。附：3 急診科留診留觀制度留觀對象：（1）危重急癥病人經(jīng)搶救后病情暫

32、不宜搬運(yùn)進(jìn)病房住院者。（2）符合住院條件，病房暫無床收住者。（3）門診醫(yī)師要求短時觀察病情變化和治療效果的病人。（4）經(jīng)濟(jì)特別困難，暫無法支付住院費(fèi)，又必須進(jìn)行進(jìn)一步診治的病人。二、急診科留觀一般不超過三天，需繼續(xù)診治者應(yīng)盡快收入各有關(guān)科室。三、當(dāng)班醫(yī)師必須立即按規(guī)定書寫留觀病歷，開臨時醫(yī)囑單及有關(guān)化驗檢查。四、值班醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情經(jīng)常巡視病人，及時了解病情變化及治療效果，危重病人應(yīng)1530分鐘巡視一次，并隨時記錄病情變化，及時修訂診療方案。五、病情嚴(yán)重的病人應(yīng)向二線醫(yī)師或科主任請示匯報，必要時請有關(guān)科室會診，重大問題應(yīng)向總值班、醫(yī)務(wù)科至院領(lǐng)導(dǎo)請示匯報，科主任每天查房12次。 六、留觀病人

33、一般應(yīng)要求留陪人，如無陪人必須留有聯(lián)系電話號碼。昏迷病人或無陪人的危重病人報總值班。 七、各班醫(yī)師交班前至少應(yīng)有12次留觀病情記錄，并按規(guī)定填寫交班本，危重病人需床頭交接班。留觀病歷由急診科登記歸檔案保存。附：4 急診科出診制度出診班醫(yī)師、護(hù)士必須具有高度責(zé)任心，堅守崗位，24小時全天等候，隨時應(yīng)急出診。二、隨時保持急診電話通暢。鈴響后立即接聽，并簡要問清病情和出診地點(diǎn)、聯(lián)系人，并按要求逐項填寫出診登記本。 三、接通知后分秒必爭做好出診前準(zhǔn)備工作，5分鐘內(nèi)出車。四、出診箱內(nèi)藥品和常用急救設(shè)備、器械必須隨時保持清潔、整齊、有序，處于良好備用狀態(tài)，每班清點(diǎn)交接并在登記本上簽名以示負(fù)責(zé)。五、到達(dá)出診

34、地點(diǎn)后要立即診視病人，迅速采取有效措施搶救，待病情允許時將病人接回醫(yī)院進(jìn)一步診治。六、按規(guī)定收取出診費(fèi)用，并給患者收費(fèi)依據(jù)，回院后及時結(jié)帳并立即憑單補(bǔ)充消耗物品，嚴(yán)禁貪污挪用公款。七、值班救護(hù)車司機(jī)必須堅守崗位，救護(hù)車要隨時保持良好車況，隨叫隨到，保證5分鐘內(nèi)出車。當(dāng)班司機(jī)有責(zé)任協(xié)助醫(yī)護(hù)人員搶救或搬運(yùn)病人，回院后將擔(dān)架放回車內(nèi)，即時清掃整理車內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生。不準(zhǔn)任何科室和個人私自使用值班救護(hù)車，因公使用必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，并通知急診科，返回后要立即到急診科報到待用。若救護(hù)車外出后呼救出診，可與對方商量乘出租車前往，車費(fèi)由要求出診人支付。病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性診療、大額醫(yī)療費(fèi)用知情同意制度一、知情告知談話

35、制度：1、病人入院或在實(shí)施各種檢查、治療、手術(shù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著正確、真實(shí)、準(zhǔn)確告知的原則，以通俗易懂的語言將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用等告知病人或其家屬，及時解答其咨詢，并避免對患者產(chǎn)生不良影響。2、病人入院時，接待護(hù)士要告知病人住院須知、注意事項、應(yīng)遵守的診療秩序和規(guī)章制度、責(zé)任護(hù)士及護(hù)理職責(zé)。主管醫(yī)師要告知病人目前病情、初步診斷、目前需做檢查、治療方案和方法、影響病情轉(zhuǎn)歸的因素和注意事項。3、治療過程中，應(yīng)常規(guī)告知病人入院后各項檢查結(jié)果，進(jìn)一步治療方案、用藥情況、副作用、注意事項、病情變化情況等，并將告知內(nèi)容記入病歷。4、改變治療方案時，應(yīng)及時將更改的原因、依據(jù)告知病人并取

36、得其同意。5、創(chuàng)傷性診斷、治療前，要將創(chuàng)傷性操作的名稱、方式、目的、必要性、風(fēng)險（并發(fā)癥、意外損害后果）、風(fēng)險的防范、操作醫(yī)師、時間、需病人配合的注意事項等詳細(xì)告知病人及家屬，并簽署同意書。6、特殊用藥、大型檢查、輸血前，要將目的、指征、副作用、費(fèi)用等情況告知病人或家屬，并征得病人或家屬同意后方可進(jìn)行。7、病人出院時，必須告知病人目前的健康狀況、出院后注意事項、用藥、飲食及復(fù)查時間等。8、對無行為能力及限制行為能力或特殊狀況下的病人，診療或住院時要特別告知其家屬或監(jiān)護(hù)人，要求他們做好院護(hù)與監(jiān)護(hù)，并將告知內(nèi)容記入病歷。9、對病人的告知談話，要通俗易懂、簡單明了，態(tài)度要和藹，注意講究告知的藝術(shù)和效

37、果。10、要正確處理知情同意與保護(hù)性醫(yī)療制度的關(guān)系，實(shí)施知情告知，要根據(jù)病人不同的心理素質(zhì)和疾病情況等區(qū)別對待，同時還應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。11、對病人的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行；特殊診療、用藥、檢查等由主管醫(yī)師和主治醫(yī)師兩級醫(yī)師進(jìn)行；危、重、疑難、大手術(shù)由科主任進(jìn)行；有醫(yī)療糾紛的告知談話要有醫(yī)務(wù)部人員參加。二、病人知情同意簽字制度：1、病人知情同意書的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對擬實(shí)施的特殊診療操作、處置，作出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式

38、或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。讓患者享有知情同意權(quán)，不能成為醫(yī)務(wù)人員推卸應(yīng)負(fù)責(zé)任的手段和憑據(jù)。2、診療活動中，在對病人實(shí)施手術(shù)治療、特殊檢查或治療及需要尸解時應(yīng)執(zhí)行簽字同意制度。以下情況均應(yīng)簽署同意書：（1）各種手術(shù)及麻醉；（2）有創(chuàng)傷性、危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（3）由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對患者不良后果和危險的檢查和治療（如輸血治療等）；（4）臨床試驗性檢查和治療；（5）收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療；（6）對死因有異議需尸檢；（7）其他需要事后證明已得到病人（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項。3、知情同意書中條款要完善，意思表示要正確、真實(shí)、精確；字跡要工整

39、，形式要合法。內(nèi)容包括：項目名稱、目的、適應(yīng)癥、風(fēng)險（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人簽名、日期時間、醫(yī)生簽名。4、簽字同意的第一資格主體是患者本人，只有患者本人才有權(quán)處置自己的身體。所以同意書的簽字應(yīng)是：（1）患者為完全行為能力人時由患者本人或授權(quán)委托的代理人；（2）患者無行為能力或限制行為能力人時由其監(jiān)護(hù)人即法定代理人或近親屬或者關(guān)系人簽字（注：近親屬首先是配偶，依次為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親）。（3）手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變在治療允許的情況下應(yīng)由被委托人簽字；（4）搶救手術(shù)無法取得患者意見，又無家屬或關(guān)系人在場時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出處置方案，在總值

40、班、醫(yī)務(wù)部或主管副院長批準(zhǔn)后簽字同意。5、簽字談話必須由本院的主管醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)簽字談話由兩級醫(yī)師參加，危、重、難、大手術(shù)由科主任進(jìn)行。傳染病、性病報告制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、結(jié)核病防治管理辦法、性病防治管理辦法及市衛(wèi)生局、防疫部門下發(fā)的文件和工作要求。二、登記日志：（1）登記門診日志：門診各科室（包括急診科）必須建立門診日志，并使用統(tǒng)一樣式。各科接診醫(yī)生依接診順序在日志上登記并填全項目。登記數(shù)量與工作量相符。避免缺項與漏登。傳染病病例應(yīng)在日志上顯示。門診日志要妥善保存以備檢查。（2）住院部發(fā)現(xiàn)傳染病時，除按規(guī)定上報疫情外，并在傳染病病例登記本上登記。（3）化驗室登記要

41、用專用登記冊，包括病人姓名、檢驗標(biāo)本、檢驗結(jié)果、送檢醫(yī)師姓名、檢驗醫(yī)師姓名、檢驗日期。（4）泌尿外科、婦產(chǎn)科、皮膚科的傳染病登記只登記性病。三、法定傳染病報告：接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)法定報告的傳染病，必須及時填寫傳染病報告卡，并立即報送醫(yī)院預(yù)防保健科。預(yù)防保健科許按規(guī)定時限、方式上報衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)。（1）發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽流感的病人、病原攜帶者和疑似病人時，應(yīng)立即填卡報送保健科。保健科應(yīng)以最快的通訊方式向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報告，并于6小時內(nèi)將傳染病報告卡報到防疫機(jī)構(gòu)。（2）發(fā)現(xiàn)乙類傳染病病人、病原攜帶者和疑似病人時，應(yīng)立即填卡上報醫(yī)院保健科，保健科應(yīng)于12小時內(nèi)

42、上報防疫機(jī)構(gòu)。（3）反響丙類傳染病病人時，應(yīng)在24小時內(nèi)向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報出傳染病報告卡。發(fā)現(xiàn)上級衛(wèi)生行政部門或防疫部門要求轉(zhuǎn)診的傳染病病人時，應(yīng)填寫傳染病報告卡和轉(zhuǎn)診卡，轉(zhuǎn)診到市傳染病醫(yī)院歸口管理。凡漏報或不轉(zhuǎn)診者，按有關(guān)規(guī)定處罰。四、預(yù)防保健科疫情報告人員每天下各科室收卡一次，凡發(fā)現(xiàn)不報、遲報、漏報者，一經(jīng)查實(shí)，按傳染病防治實(shí)施辦法規(guī)定予以處罰。五、各科室必須把傳染病的登記、報告制度納入目標(biāo)管理進(jìn)行考核。醫(yī)療意外和突發(fā)性事件報告制度一、緊急情況及重大醫(yī)療事件報告制度：1、醫(yī)院接到重大災(zāi)害傷亡事故報告或“120”急救中心指令，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即組織足夠力量以最快速度投入救援，同時報告市衛(wèi)生局。2、

43、突然接收同類大批傷病人員（10人以上，含10人）時，應(yīng)立即逐級上報。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報告制度。若發(fā)現(xiàn)傳染病爆發(fā)流行，應(yīng)立即將病人送往傳染病院治療，同時報告市衛(wèi)生局和防疫部門。4、發(fā)生重大醫(yī)療糾紛或需盡快做尸檢以明確死因的醫(yī)療糾紛時，有關(guān)科室應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)部，再逐級報告院領(lǐng)導(dǎo)及市衛(wèi)生局。5、若發(fā)現(xiàn)大批食物中毒病人，醫(yī)院應(yīng)立即組織搶救，同時報告市衛(wèi)生局。6、若發(fā)生涉及醫(yī)院安全或醫(yī)療正常秩序受到嚴(yán)重影響的事件時，應(yīng)及時報告上級有關(guān)部門。7、各科室必須建立緊急情況及重大醫(yī)療事件登記本，并認(rèn)真記錄。二、請示報告制度：凡出現(xiàn)下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或上級有關(guān)部門請示報告：1、成批（3人以上，含3人）嚴(yán)

44、重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽流感等重大傳染病時。2、凡重大手術(shù)、重要器官切除、截肢或首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品首次臨床應(yīng)用時。3、緊急手術(shù)而病人的家屬或單位負(fù)責(zé)人不在場時。4、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療糾紛、差錯及事故時。5、收治特殊身份、或涉及法律、政治問題及有自殺傾象的病人時。6、病人死亡需要進(jìn)行尸體解剖時。7、損壞或丟失貴重器材、藥品和發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)、失效時。8、科室主任、護(hù)士長外出（包括會診、手術(shù)、講學(xué)等）、休假；或院外人員來院參觀、采訪、講學(xué)、會診、手術(shù)等。9、其它意外事件發(fā)生時。10、報告方式：緊急情況下可口頭或

45、電話報告，一般情況下要書面報告并科主任簽字。三、危重病人搶救報告制度：1、危重病人搶救工作由科室主任、護(hù)士長及主治醫(yī)師等組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)部報告。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救的人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。2、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。3、醫(yī)生、護(hù)士要密切合作，情況緊急執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。4、做好搶救記錄，要準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。5、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)部或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交給病人家屬、醫(yī)務(wù)部和貼在

46、病歷上（須病人家屬或單位負(fù)責(zé)人簽字）。四、死亡病例報告制度：1、各科室凡有死亡病例，必須及時向醫(yī)務(wù)部報告。2、必須在24小時內(nèi)填寫死亡證明書，死亡證明書存根交醫(yī)務(wù)部存檔。3、凡涉及醫(yī)療糾紛或案件的死亡病例，科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)部、主管院長及上級主管部門匯報。4、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要領(lǐng)導(dǎo)等死亡，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。五、醫(yī)療糾紛、差錯、事故處理及報告制度：1、各科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時由科主任報告醫(yī)務(wù)部，并采取和藹的態(tài)度與病人及家屬協(xié)商，以免矛盾進(jìn)一步激化。2、各科室發(fā)生醫(yī)療差錯、事故時，應(yīng)及時由科主任、護(hù)士長報告醫(yī)務(wù)部，并積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

47、3、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯、事故后，應(yīng)及時指定專人對各種有關(guān)記錄及造成差錯、事故的藥品、器械及有關(guān)物品妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。4、醫(yī)療差錯、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。5、發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處分。6、為了查清醫(yī)療差錯、事故的真實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時應(yīng)允許本人參加。討論事件的定性時，當(dāng)事人應(yīng)回避。7、對發(fā)生的醫(yī)療事故，做好調(diào)查處理工作，并及時上報衛(wèi)生行政部門。8、各科室應(yīng)建立醫(yī)療差錯、事故登記本，凡科室發(fā)生的差錯、事故，科主任或護(hù)士長應(yīng)及時組織討論

48、與總結(jié)，并將差錯、事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、處理結(jié)果詳細(xì)登記。新技術(shù)、新項目申報審批制度1、新技術(shù)、新項目申報必須具備的條件：（1）主要針對目前國內(nèi)外亟待解決的醫(yī)學(xué)臨床和疾病預(yù)防方面的問題以及具有重要科學(xué)和應(yīng)用前景的基礎(chǔ)理論研究。（2）學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、新穎，立題依據(jù)充分，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢，具有一定的研究水平。（3）起點(diǎn)高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。（4）課題設(shè)計合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。（5）技術(shù)或項目的開展，具備人員、時間、設(shè)備等條件的保證。（6）已有明確結(jié)論的科研不再立項，防止低水平的重復(fù)。2、開展新技術(shù)、新項目的科室到醫(yī)務(wù)部領(lǐng)取開展臨床新技術(shù)、新項目申報表一式三份，

49、將該技術(shù)項目的原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項、標(biāo)本采集、送檢地點(diǎn)等逐一填寫清楚，上報醫(yī)務(wù)部審查，并報請主管院長批準(zhǔn)。3、新技術(shù)、新項目確定后，由醫(yī)務(wù)部組織召開專題報告會，由有關(guān)專家進(jìn)行可行性論證，提出修改意見，進(jìn)一步完善設(shè)計內(nèi)容。4、申報市（廳）級以上的新技術(shù)、新項目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)部組織專家論證，再報送上級有關(guān)部門審批。5、申報時間：（1）國家攻關(guān)項目（五年計劃重點(diǎn)項目）每五年一次，下半年進(jìn)行。（2）國家自然科學(xué)基金資助項目，每年一次，13月間進(jìn)行。（3）衛(wèi)生部招標(biāo)項目，每3年一次，24月間進(jìn)行。（4）衛(wèi)生部青年基金資助項目，每年一次，24月間進(jìn)行。（5）院科研項目

50、，每年受理一次，16月間進(jìn)行。手術(shù)分級分類管理審批制度 為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)我院和各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理條例，結(jié)合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本制度。 一、手術(shù)分類 主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。 （三）丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 （四）丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根

51、據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。 （二）主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。 （三）副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。

52、2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。 （四）主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。 （三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。 （四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。 （五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。 （六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科

53、研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。正常手術(shù) 1、甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)部備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)副院長審批。 2、乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 5、開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目

54、，需提交專題報告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會討論后，由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。 （二）特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)： 1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6、高風(fēng)險手術(shù)。7、應(yīng)邀到外院會診參加手術(shù)者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、器官切除及大器官移植。以上

55、手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)部審批，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。五、管理要求1、各科室和各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外的手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平提出書面報告，上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)部審核，經(jīng)分管院長簽發(fā)并上報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取

56、消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。2、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)?？蒲行皂椖渴中g(shù)必須征得患者或家屬同意。3、超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，由醫(yī)務(wù)部匯總材料，上報市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件和復(fù)印件；醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及

57、日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；開展新手術(shù)的可行性論證報告；人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；其它需要提供的資料。4、各科室、各級醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各科室、各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各科室、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。注：臨床各科手術(shù)具體分類（另發(fā)）。麻醉訪視制度1、負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式，并記錄在案。重大手術(shù)，還應(yīng)

58、與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案。2、麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。3、麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。4、手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。5、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對全麻及危重病員、新開展的針刺和中藥等麻醉，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級匯報。6、術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉

59、器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。7、為隨時參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度一、病人轉(zhuǎn)科制度：1、凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)會診醫(yī)師在會診申請單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會診單聯(lián)系好床位，住院處辦妥轉(zhuǎn)科手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)科。2、轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)科病人應(yīng)優(yōu)先安排、及時轉(zhuǎn)科。3、如系危重病人，轉(zhuǎn)入科應(yīng)按急診要求盡快解決床位，如轉(zhuǎn)科過程中有導(dǎo)致生命危險，應(yīng)待病情穩(wěn)定后，由原科室醫(yī)務(wù)人員陪送至轉(zhuǎn)入科。4、轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師應(yīng)寫好轉(zhuǎn)科記錄，危重病人轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科醫(yī)務(wù)人員護(hù)送至轉(zhuǎn)入科，并向值班醫(yī)生當(dāng)面交待病情、治療及思想情況，轉(zhuǎn)

60、入科室應(yīng)及時診治或搶救，并寫好接收記錄。5、如病情需要兩科共管者，應(yīng)以轉(zhuǎn)入科為主，共同負(fù)責(zé)協(xié)商處理，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)定期按時查房。二、病人轉(zhuǎn)院制度：1、在門診診治或住院治療的病人需轉(zhuǎn)外院檢查或治療者，必須符合以下情況之一：（1）因我院檢查條件有限，不能明確診斷，需做進(jìn)一步檢查。（2）診斷明確，但我院目前治療條件有限者。（3）規(guī)定歸口管理的傳染病。2、市內(nèi)轉(zhuǎn)院：（1）傳染病病人，包括肺結(jié)核病人、精神病人、職業(yè)病病人。門、急診需轉(zhuǎn)院的上述病人，由醫(yī)務(wù)部通過電話聯(lián)系，對方同意接收后，可轉(zhuǎn)出（主管醫(yī)師可在病歷上寫明轉(zhuǎn)院理由及接收醫(yī)院的答復(fù)意見）。住院病人轉(zhuǎn)院通過會診形式聯(lián)系，對方會診同意接收后方能轉(zhuǎn)院。（2