醫(yī)院核心規(guī)章制度匯編文件

1、HYPERLINK l _Toc468350345 核心制度1. HYPERLINK l _Toc468350346 首診負(fù)責(zé)制度2. HYPERLINK l _Toc468350347 三級(jí)醫(yī)師查房制度3. HYPERLINK l _Toc468350348 會(huì)診制度4. HYPERLINK l _Toc468350349 值班與交接班制度5. HYPERLINK l _Toc468350350 疑難危重病例討論制度6. HYPERLINK l _Toc468350351 危重病人搶救制度7. HYPERLINK l _Toc468350352 術(shù)前討論制度8. HYPERLINK l _T

2、oc468350353 死亡病例討論制度9. HYPERLINK l _Toc468350354 查對(duì)制度10. HYPERLINK l _Toc468350355 手術(shù)安全核查制度11. HYPERLINK l _Toc468350356 手術(shù)分級(jí)及分類(lèi)治理與審批制度12. HYPERLINK l _Toc468350357 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度13. HYPERLINK l _Toc468350358 危險(xiǎn)值報(bào)告制度14. HYPERLINK l _Toc468350359 病歷書(shū)寫(xiě)與治理制度15. HYPERLINK l _Toc468350360 抗菌藥物分級(jí)治理制度16. HYPERLI

3、NK l _Toc468350361 臨床用血治理制度17. HYPERLINK l _Toc468350362 分級(jí)護(hù)理治理制度18. HYPERLINK l _Toc468350363 信息安全治理制度 首診負(fù)責(zé)制度（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的

4、事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。（四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特不是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主

5、任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（二）科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。（三）對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。（四）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。（五）查房前要做好充分的預(yù)備工作，如病歷、X光

6、片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可依照情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。（六）查房?jī)?nèi)容：1.住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨專(zhuān)門(mén)檢查的醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2.主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和

7、護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療打算；決定重大手術(shù)及專(zhuān)門(mén)檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂會(huì)診制度（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。（二）急診會(huì)診能夠電話(huà)或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)

8、應(yīng)注明時(shí)刻（具體到分鐘）。（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周進(jìn)行一次，全科人員參加。要緊對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

9、（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些專(zhuān)門(mén)患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意或由醫(yī)務(wù)部指定參加會(huì)診人員并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提早將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。醫(yī)務(wù)部應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年進(jìn)行2次，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱

10、與治理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診治理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂值班與交接班制度（一）病區(qū)值班需有一、二線(xiàn)和三線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線(xiàn)值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線(xiàn)值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。（二）病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，同意交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（三）關(guān)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)

11、將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)刻。（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀看及醫(yī)療措施的記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)師，二線(xiàn)值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線(xiàn)班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線(xiàn)班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的專(zhuān)門(mén)問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部。（五）一、二線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離

12、開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士講明去向及聯(lián)系方法。三線(xiàn)值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。（六）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。（七）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂疑難危重病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)峻等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（二）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治

13、療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好預(yù)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言預(yù)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂危重病人搶救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)刻由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)刻或?qū)ｉT(mén)情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）

14、由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要緊密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)刻應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以講明。（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)

15、務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂術(shù)前討論制度（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）關(guān)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提早2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)

16、科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前預(yù)備。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂死亡病例討論制度（一）病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。（二）涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。（三）參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人依照情況決定。（四）死亡病例討論程序：1.討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2.討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療通過(guò)、死亡緣故。3.討論內(nèi)容應(yīng)包括：（1）診斷；（2）治療；（3）死亡緣故；（4）應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（五）死亡討論記錄：1.各科建立專(zhuān)用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)

17、，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。2.死亡討論記錄本應(yīng)指定專(zhuān)人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3.經(jīng)治醫(yī)師依照討論發(fā)言?xún)?nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人批閱簽字后，附在病歷上。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂查對(duì)制度（一）臨床科室1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)刻、用法、濃度。3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4.給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、

18、毒、麻、限藥時(shí)要通過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度六、查對(duì)制度）確保輸血安全。（二）手術(shù)室1.接患者時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性不、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。（三）藥房1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名

19、、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）血庫(kù)1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科不、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科1.采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。（六）病理

20、科1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。（七）放射線(xiàn)科1.檢查時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2.治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房。（八）理療科及針灸室1.各種治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)刻、皮膚。2.低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。（九）（心

21、電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1.檢查時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、性不、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科不、病房。其他科室亦應(yīng)依照上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂手術(shù)安全核查制度為了提高手術(shù)質(zhì)量，保障手術(shù)患者安全，確保診治大夫依照患者病情及個(gè)體差異制定科學(xué)、詳盡的手術(shù)方案，嚴(yán)格防止患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式、臟器等方面錯(cuò)誤發(fā)生，科學(xué)客觀地評(píng)估手術(shù)效果，我院特制定患者手術(shù)安全核查制度。（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分不在麻醉實(shí)施前、

22、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。（二）本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)不信息的標(biāo)識(shí)以便核查。（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。（五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：1、麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性不、年齡、ID 號(hào)、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開(kāi)始前：三

23、方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年齡、ID號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4、三方確認(rèn)后分不在手術(shù)安全核查表上簽名。（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提早填寫(xiě)表格。（七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依照情況須下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

24、（八）住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與治理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 二一二年五月八日制定二一六年十一月八日修訂手術(shù)分級(jí)及分類(lèi)治理與審批制度（一）手術(shù)分類(lèi)依照手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級(jí)：1、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。2、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。3、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)

25、度中等的各種手術(shù)。4、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。依照其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1.住院醫(yī)師2.主治醫(yī)師3.副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4.主任醫(yī)師（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)

26、手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或依照實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限1.正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2.專(zhuān)門(mén)手術(shù)：凡屬下列之一的可視作專(zhuān)門(mén)手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

27、機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，專(zhuān)門(mén)人士等（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。（二）實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)

28、預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任批閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部。（三）醫(yī)務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。（四）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。（五）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行時(shí)期性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)覺(jué)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常治理工作由相應(yīng)操縱醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。（六）新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)部召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。（七）科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施

29、工作，緊密關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂危險(xiǎn)值報(bào)告制度一、“危險(xiǎn)值”定義“危險(xiǎn)值”是指某項(xiàng)或某類(lèi)檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床大夫需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)峻后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的目的（1）“危險(xiǎn)值”信息，可供臨床大夫?qū)ι幱谖ｋU(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，幸免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)峻后果。（2）“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作

30、人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（3）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床大夫的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。三、危險(xiǎn)結(jié)果的處理出現(xiàn)危險(xiǎn)結(jié)果，首先應(yīng)推斷結(jié)果的可靠性，能夠通過(guò)以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：檢測(cè)樣本是否合格、樣本處理過(guò)程是否規(guī)范、當(dāng)日室內(nèi)質(zhì)控是否在控、儀器狀態(tài)是否穩(wěn)定、當(dāng)日相同項(xiàng)目結(jié)果的總體水平有無(wú)異常、重復(fù)檢測(cè)結(jié)果是否一致。經(jīng)操作者、審核者確認(rèn)的符合危險(xiǎn)值標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)立即告知臨床。四、“危險(xiǎn)值”報(bào)告流程和登記制度（1）報(bào)告流程門(mén)、急診病人“

31、危險(xiǎn)值”報(bào)告程序醫(yī)技科室大夫在診療門(mén)急診患者過(guò)程中，如發(fā)覺(jué)門(mén)、急診患者檢查出現(xiàn)“危險(xiǎn)值”情況，檢查者首先確認(rèn)檢查是否準(zhǔn)確（必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)大夫或科主任會(huì)診，以確定檢查準(zhǔn)確性），確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確后，應(yīng)及時(shí)電話(huà)通知門(mén)、急診開(kāi)單大夫，向其報(bào)告檢查結(jié)果。如一時(shí)無(wú)法聯(lián)系開(kāi)單大夫，應(yīng)通知相關(guān)科室門(mén)診護(hù)士聯(lián)系負(fù)責(zé)大夫。必要時(shí)可向門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部報(bào)告尋求關(guān)心。同時(shí)做好相應(yīng)記錄。住院病人“危險(xiǎn)值”報(bào)告程序醫(yī)技科室大夫發(fā)覺(jué)“危險(xiǎn)值”情況時(shí)，檢查者首先確認(rèn)檢查是否準(zhǔn)確（必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)大夫或科主任會(huì)診，以確定檢查準(zhǔn)確性），確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確后立即電話(huà)通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危險(xiǎn)值”結(jié)果，電話(huà)無(wú)法接通的情況下聯(lián)系科室二線(xiàn)。同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人

32、或相關(guān)人員，并做好“危險(xiǎn)值”詳細(xì)登記。（2）登記制度“危險(xiǎn)值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)記錄”原則。醫(yī)技科室建立檢查“危險(xiǎn)值”報(bào)告登記本，對(duì)“危險(xiǎn)值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。五、質(zhì)控與考核各醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度，人人掌握“危險(xiǎn)值”報(bào)告項(xiàng)目與“危險(xiǎn)值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑?zhuān)人負(fù)責(zé)本科室“危險(xiǎn)值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。六、各醫(yī)技科室危險(xiǎn)值項(xiàng)目：（一）檢驗(yàn)科項(xiàng)目單位危 急 值低限高限鉀mmol/l2.86.2鈉mmol/l120160鈣mmol/l1.753.5血糖mmol/l2.822.2新生兒血糖mmol/l1.616.6白細(xì)胞計(jì)數(shù)1

33、09/L2.030血紅蛋白g/L50200血小板計(jì)數(shù)109/L30凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值2.5活化部分凝血酶元時(shí)刻S70動(dòng)脈血pH值7.5二氧化碳分壓mmHg50氧分壓mmHg530血尿素mmol/L35.7HIV初篩試驗(yàn)陽(yáng)性血液、胸腹水、腦脊液培養(yǎng)發(fā)覺(jué)病原微生物（二）功能科1、超聲：（1）急診外傷或行超聲介入治療后見(jiàn)胸腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）考慮急性壞死性胰腺炎的患者；（4）懷疑黃體或?qū)m外孕破裂并大量腹腔積液的患者；（5）晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少（羊水指數(shù)5cm）,合并胎兒呼吸窘迫、心率過(guò)快（160bpm）或心率

34、過(guò)緩（120bpm）；（6）大面積心肌梗死合并急性心衰的患者；（7）大量心包積液，前壁厚度3cm，合并心包填塞、縱膈擺動(dòng)的患者；（8）急性動(dòng)脈栓塞（重度）的患者；（9）急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者；（10）急性睪丸扭轉(zhuǎn)的患者。2、心電：（1）心臟停搏；（2）急性心肌缺血（ST段明顯升高或降低）；（3）急性心肌損傷（T波高聳、ST段斜型抬高）；（4）急性心肌梗死；（5）致命性心律失常：心室撲動(dòng)、抖動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性，RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù)激綜合癥伴發(fā)快速心室率心房抖動(dòng)；心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；心室率小于45次/

35、分的心動(dòng)過(guò)緩；大于2秒的心室停搏。（三）放射科：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)峻的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復(fù)查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15以上。（2）脊柱、脊髓疾?。篨 線(xiàn)檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。（3）呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死(4)循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動(dòng)；急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(5)消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞

36、死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血(6)頜面五官急癥：眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折(四)病理科：1、冰凍病理診斷與石蠟診斷不相符的病例。2、在首次病理診斷報(bào)告發(fā)出后，經(jīng)重新取材、免疫組化、科內(nèi)病理討論后需重新修改病理報(bào)告和上級(jí)醫(yī)院會(huì)診與原診斷不符的病例。3、臨床需緊急處理的病例（包括：侵襲性毛霉菌病、急性白血病、大血管炎、新月體腎炎）河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一四年五月四日制定二一四年八月一日修訂病歷書(shū)寫(xiě)與治理制度（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量治理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量操縱體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1.一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控專(zhuān)員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師

37、）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2.二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化治理。3.三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量治理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4.四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及要緊業(yè)務(wù)治理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特不是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)差不多規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)）及河北省2

38、013版醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與治理的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的治理及質(zhì)量監(jiān)控。1.病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、專(zhuān)門(mén)有創(chuàng)檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2.平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)

39、完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4.重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)刻應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5.各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，

40、應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，專(zhuān)門(mén)病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)刻不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。（五）加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。（六）依據(jù)省病歷質(zhì)量治理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行方法的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂抗菌藥物分級(jí)治理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用治理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效操縱細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依照2011年河北省抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)

41、整治活動(dòng)方案的具體要求，特制定如下治理規(guī)定，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。一、嚴(yán)格限定我院抗菌藥物品種數(shù)量，目前我院使用的抗菌藥物共計(jì)36種，45個(gè)品規(guī)。二、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)規(guī)定，將我院目前臨床使用的抗菌藥物分為：非限制使用、限制使用和專(zhuān)門(mén)使用三個(gè)級(jí)不。三、對(duì)不同級(jí)不醫(yī)務(wù)人員使用不同級(jí)不抗菌藥物資格進(jìn)行限定：初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員（住院醫(yī)師）只同意開(kāi)具非限制使用級(jí)的抗菌藥物；中級(jí)以上（含中級(jí)）專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員（主治醫(yī)師）同意開(kāi)具限制使用級(jí)的抗菌藥物；高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員（副主任醫(yī)師及以上）同意開(kāi)具專(zhuān)門(mén)使用級(jí)的抗菌藥物。四、專(zhuān)門(mén)情況下，初、中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人

42、員（主治醫(yī)師及以下）需為危重患者開(kāi)具專(zhuān)門(mén)使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，需提早向科主任請(qǐng)示，同意后由當(dāng)日值班最高級(jí)不醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑，之后交由科主任補(bǔ)簽字。五、預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物。六、嚴(yán)峻感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。七、臨床使用專(zhuān)門(mén)使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，門(mén)診處方不得開(kāi)具專(zhuān)門(mén)使用級(jí)抗菌藥物。八、本治理規(guī)定由醫(yī)務(wù)部和藥劑科監(jiān)督執(zhí)行。 河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 藥劑科二一四年六月制定 臨床用血治理制度依照中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法，特制定臨床用血審核制度。（一）血液資源必須加以愛(ài)護(hù)、

43、合理應(yīng)用，幸免白費(fèi)，杜絕不必要的輸血。（二）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液愛(ài)護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。（三）輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。（四）輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。（五）臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。（六）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬講明輸同種異體血的不良

44、反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字。輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或主管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)刻內(nèi)報(bào)醫(yī)部處審批，上班時(shí)刻外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班大夫及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。（七）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性不、病案號(hào)、門(mén)急診病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（八）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，

45、血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性不、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，幸免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血接著輸注。（九）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做

46、以下核對(duì)檢查：1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀看血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)覺(jué)專(zhuān)門(mén)抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿

47、血紅蛋白；7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。（十）輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。（十一）輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部二一一年八月一日制定二一五年十一月二日修訂分級(jí)護(hù)理治理制度一、分級(jí)護(hù)理概念及護(hù)理行為注釋?zhuān)ㄒ唬?分級(jí)護(hù)理概念患者在住院期間，醫(yī)務(wù)人員依照患者不同疾病、病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)不的護(hù)理，稱(chēng)分級(jí)護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)不：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理?；颊咦≡?/p>

48、護(hù)理全程分為三個(gè)時(shí)期：入院護(hù)理、住院護(hù)理、出院護(hù)理（護(hù)理轉(zhuǎn)歸）。1、特級(jí)護(hù)理：具備以下情況之一的患者，能夠確定為特級(jí)護(hù)理。（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)峻創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密觀看生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2、一級(jí)護(hù)理：具備以下情況之一的患者，能夠確定為一級(jí)護(hù)理。（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床休息的患者；（3）生活完全不能自理且病

49、情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。3、二級(jí)護(hù)理：具備以下情況之一的患者，能夠確定為二級(jí)護(hù)理。（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。4、三級(jí)護(hù)理：具備以下情況之一的患者，能夠確定為三級(jí)護(hù)理。（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二） 護(hù)理行為注釋針對(duì)不同護(hù)理級(jí)不，護(hù)理人員提供的護(hù)理行為。包括給予、關(guān)心、協(xié)助、指導(dǎo)。1、給予：患者沒(méi)有自理能力，護(hù)理人員提供所有治療及生活護(hù)理的護(hù)理行為，此行為適用于特級(jí)、一級(jí)護(hù)理的患者。2、關(guān)心：患者的生活不能自理或自理能力受限，護(hù)理人員需參與其中才能完成的護(hù)理行為，此行為適用于

50、一級(jí)、二級(jí)護(hù)理的患者。3、協(xié)助：患者的活動(dòng)受限，需由護(hù)理人員輔助才能完成的護(hù)理行為，此行為適用于二級(jí)、三級(jí)護(hù)理的患者。4、指導(dǎo)：針對(duì)患者病情，通過(guò)護(hù)理人員講解相關(guān)護(hù)理知識(shí)，使患者配合完成各項(xiàng)護(hù)理的行為，此行為適用于所有住院患者，且應(yīng)貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程。二、分級(jí)護(hù)理內(nèi)容（一） 特級(jí)護(hù)理1、入院護(hù)理（1）依照病情，備好床單位、急救物品和藥品。（2）安置患者于病床。（3）測(cè)量患者生命體征，評(píng)估病情，完成入院護(hù)理記錄。（4）適時(shí)完成入院宣教。（5）填寫(xiě)患者入院相關(guān)資料。（6）給予清潔護(hù)理。（7）及時(shí)通知大夫接診。2、住院護(hù)理（1）緊密觀看患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。每1530分鐘巡視患者一次。（2）遵

51、醫(yī)囑正確實(shí)施治療、用藥及護(hù)理措施，并觀看了解患者的反應(yīng)。（3）依照醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。（4）依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理，壓瘡護(hù)理，氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。做到七潔：包括口腔、面部、頭發(fā)、手足、皮膚（依照病情每24小時(shí)翻身拍背）、會(huì)陰及床單位清潔。保持管路通暢。安全護(hù)理措施到位。（5）遵守床旁交接班制度：執(zhí)行護(hù)理交接班流程。（6）履行相關(guān)告知制度并針對(duì)疾病進(jìn)行健康教育。（7）保持患者臥位舒適及功能體位。（8）每60分鐘記錄1次，時(shí)刻要精確到小時(shí)、分鐘，必要時(shí)隨時(shí)記錄。護(hù)理記錄符合要求。3、出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)不（二） 一級(jí)護(hù)理1、入院護(hù)理（1）依照

52、病情，備好床單位，急救物品和藥品，安置患者在病床。（2）測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓和體重，評(píng)估病情。（3）填寫(xiě)患者入院相關(guān)資料。（4）給予患者清潔護(hù)理。（5）及時(shí)通知大夫接診。（6）完成入院宣教。2、住院護(hù)理（1）每1小時(shí)巡視患者1次，緊密觀看患者病情變化。（2）每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸等，每周測(cè)量體重并記錄。（3）醫(yī)囑正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀看患者反應(yīng)。依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理，壓瘡護(hù)理，氣道護(hù)理及管路護(hù)理等。做到七潔：包括口腔、面部、頭發(fā)、手足、皮膚（定時(shí)翻身）、會(huì)陰及床單位清潔。保持管路通暢，安全護(hù)理措施到位。（4）患者臥位舒適，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能

53、鍛煉。（5）履行相關(guān)告知制度并針對(duì)疾病進(jìn)行健康教育。（6）遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者飲食。（7）護(hù)理記錄符合要求。3、出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)不（三）二級(jí)護(hù)理1、入院護(hù)理（1）備好床單位，安置患者到床旁。（2）測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓和體重，評(píng)估病情，完成入院護(hù)理記錄。（3）完成入院宣教。（4）填寫(xiě)患者入院相關(guān)資料。（5）協(xié)助患者完成清潔護(hù)理。（6）通知大夫接診。2、住院護(hù)理（1）每2小時(shí)巡視患者1次，觀看患者病情變化。（2）每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，每周測(cè)量血壓、體重。（3）遵醫(yī)囑正確實(shí)施治療和用藥。（4）依照患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。（5）遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥和飲食。（6

54、）履行相關(guān)告知制度并針對(duì)疾病進(jìn)行健康教育。（7）針對(duì)疾病協(xié)助功能鍛煉。（8）護(hù)理記錄符合要求。3、出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸（1）遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)不。（2）完成出院指導(dǎo)。（3）完成出院護(hù)理記錄。（4）按出院常規(guī)處理床單位。（四） 三級(jí)護(hù)理1、入院護(hù)理（1）備好床單位，安置患者到床旁。（2）測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓和體重，評(píng)估患者病情，完成入院護(hù)理記錄。（3）完成入院宣教，（4）填寫(xiě)患者入院相關(guān)資料。（5）指導(dǎo)患者完成清潔護(hù)理。（6）通知大夫接診。2、住院護(hù)理（1）每3小時(shí)巡視患者1次，觀看患者病情變化。（2）每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，每周測(cè)量血壓、體重。（3）遵醫(yī)囑按時(shí)完成治療和用藥。（4）指導(dǎo)

55、患者正確用藥。（5）指導(dǎo)患者生活護(hù)理，保持床單位整潔。（6）安全護(hù)理宣教到位。（7）履行相關(guān)告知制度并針對(duì)疾病進(jìn)行健康教育。（8）針對(duì)疾病指導(dǎo)協(xié)助功能鍛煉。（9）遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者飲食。（10）護(hù)理記錄符合要求。3、出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸（1）完成出院指導(dǎo)。（2）完成出院護(hù)理記錄。（3）按出院常規(guī)處理床單位。 河北燕達(dá)醫(yī)院 護(hù)理部 二一四年七月制定附：分級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、特級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（一）分級(jí)依據(jù)：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需

56、要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、 嚴(yán)密觀看患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。2、依照醫(yī)囑正確執(zhí)行各種治療及用藥，配合大夫?qū)嵤└黜?xiàng)搶救措施。3、提供專(zhuān)科護(hù)理，如氣道管道壓瘡及各種并發(fā)癥的預(yù)防。4、關(guān)注患者安全，依照患者具體情況采取相應(yīng)的措施預(yù)措施。5、保持患者清潔舒適實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理：（1）患者清潔衛(wèi)生，每日2次協(xié)助患者洗臉、梳頭，每日2次留置尿管護(hù)理或1次協(xié)助會(huì)陰護(hù)理、洗腳，每周2次協(xié)助溫水擦浴，依照需要協(xié)助患者洗頭，使用便器，剪指（趾）甲等。（2）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食水或注入鼻飼飲食。（3） 協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進(jìn)有效咳嗽，

57、床上活動(dòng)等。（4）保持患者功能體位及臥位舒適。（5） 滿(mǎn)足患者心理需求，實(shí)施心理疏導(dǎo)，協(xié)助解決心理問(wèn)題，有針對(duì)性進(jìn)行健康指導(dǎo)和功能鍛煉。（6）保持患者床單位清潔。6、多與患者溝通，重視患者知情權(quán)。7、定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境清潔。二、一級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（一）分級(jí)依據(jù)：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（二）護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、每1小時(shí)巡視，觀看患者病情變化。2、依照患者病情，測(cè)量生命體征。3、依照醫(yī)囑正確執(zhí)行各種治療及用藥。4、提供專(zhuān)科護(hù)理，如氣道管道壓瘡及各種并發(fā)癥的預(yù)防。5、關(guān)注患者安

58、全，依照患者具體情況采取相應(yīng)的措施預(yù)措施。6、依照患者病情及生活自理能力實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理：（1）生活不能自理患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)參考特級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（2）生活部分自理患者：A、患者清潔衛(wèi)生，每日2次協(xié)助患者洗臉、梳頭，每日2次留置尿管護(hù)理或1次協(xié)助會(huì)陰護(hù)理、洗腳，每周2次協(xié)助溫水擦浴，依照需要協(xié)助患者洗頭，使用便器，剪指（趾）甲等。B、對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食水。C、協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進(jìn)有效咳嗽，床上活動(dòng)等。7、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。8、定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境清潔。三、二級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（一）分級(jí)依據(jù)：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；年老體弱、行動(dòng)不便，生活部分自理的患者。（二）護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：

59、1、每2小時(shí)巡視，觀看患者病情變化。2、依照患者病情，測(cè)量生命體征。3、 依照醫(yī)囑正確執(zhí)行各種治療及用藥。4、依照患者病情需要，提供專(zhuān)科護(hù)理。5、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒、摔傷。6、協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理：（1）患者清潔衛(wèi)生，每日2次協(xié)助患者洗臉、梳頭，每日2次留置尿管護(hù)理或1次協(xié)助會(huì)陰護(hù)理、洗腳，每周2次協(xié)助溫水擦浴，依照需要協(xié)助患者洗頭，使用便器，剪指（趾）甲等。（2）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食水。（3）協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進(jìn)有效咳嗽，床上活動(dòng)等。7、供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。8、定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境清潔。四、三級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（一）分級(jí)依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定

60、的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1、每3小時(shí)巡視，觀看患者病情變化。2、依照患者病情，測(cè)量生命體征。3、依照醫(yī)囑正確執(zhí)行各種治療及用藥。4、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒、摔傷。5、提供護(hù)理相關(guān)的健康及生活指導(dǎo)。6、定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境清潔。 河北燕達(dá)醫(yī)院 護(hù)理部 二一四年七月制定 信息安全治理制度一、信息安全保密（一）為加強(qiáng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)愛(ài)護(hù)，防止信息數(shù)據(jù)丟失和外泄，保持信息系統(tǒng)庫(kù)正常運(yùn)行，特制定安全保密制度。（二）安全保障對(duì)象包括數(shù)據(jù)安全，設(shè)備安全，軟件安全，系統(tǒng)庫(kù)安全，計(jì)算機(jī)及通信安全；保密對(duì)象包括檔案資料，醫(yī)療數(shù)據(jù)資料，信息系統(tǒng)庫(kù)資料。（三）信息中心主任、工程師