診斷學(xué)基礎(chǔ)15血栓止血骨髓

1、 血栓與止血檢查 概要 近幾年來隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)以及臨床醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，血栓與止血這一門新興的邊緣學(xué)科得到飛速發(fā)展。其試驗(yàn)已超越了血液學(xué)范疇，作為一門獨(dú)立的診斷科學(xué)，無論從實(shí)驗(yàn)方法到臨床應(yīng)用都發(fā)生了根本變化，廣泛用于臨床對于出血性疾病的診斷與療效觀察、外科手術(shù)前后應(yīng)用、DIC、血栓前狀態(tài)、器官移植排斥反應(yīng)監(jiān)測、抗凝和溶栓治療等方面。 一、止血、凝血和纖溶機(jī)制 血管壁的作用 1組成 2功能 血管止血作用表現(xiàn)為 血管的收縮 血小板的激活 凝血系統(tǒng)的激活 局部血粘度的增高 血小板的作用 血小板的止血功能包括粘附、變形、聚集、釋放和促凝活性。 1血小板的粘附聚集 指血小板

2、粘附于血管內(nèi)皮下的組分或其他異物表面并形成血小板團(tuán)的功能，（通過GPIb-、VWF、GPb/a、Fbg介導(dǎo)發(fā)生粘附）此為第一相聚集呈可逆反應(yīng)。 2血小板釋放作用 受損紅細(xì)胞釋放ADP、凝血酶激活血小板致密顆粒顆粒釋放ADP、ATP、5-HT、PF4、-TG、VWF等聚集成不可逆第二相聚集形成白色血栓，達(dá)到暫時(shí)止血。 3血小板的促凝活性。 凝血因子的作用 1凝血因子生理?xiàng)l件下，凝血因子一般處于無活性狀態(tài)。 14個(gè)凝血因子、（其中是的活化形式已被廢除） 激肽釋放酶原 高分子激肽原（HMWK） 其中Vk依賴因子4個(gè) 、 2凝血機(jī)制 自首個(gè)凝血因子激活到形成纖維蛋白使血液凝固，這個(gè)過程稱凝血過程。通常

3、把凝血過程分為三期。 第一期 形成凝血酶原酶 （a、a、 Ca、PF3） 按經(jīng)典瀑布學(xué)說分為外源性凝血系統(tǒng)和 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。 第二期 形成凝血酶 第三期 形成纖維蛋白這兩期稱共同途徑。 抗凝血系統(tǒng)作用 防止機(jī)體凝血過度，以保證血液暢通。 1細(xì)胞抗凝作用 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 肝細(xì)胞 2體液抗凝作用 抗凝血活酶（抗凝血活酶共6種其中AT-活性最強(qiáng)占體內(nèi)總抗凝作用50-67%它是依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制物，使凝血因子失活）。 肝素輔因子（HC） 蛋白C系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)（纖溶系統(tǒng)） 它是指纖溶酶原（PLG）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PL) 以及纖溶酶降解纖維蛋白（原）和其它蛋白質(zhì)的過程。它可溶解體內(nèi)或體

4、外的凝血塊，纖溶系統(tǒng)是維持人體生理功能所必需。它包括t-PA（組織型纖溶酶原激活物）、u-PA（尿激酶型纖溶酶原激活物）、PLG、PL、PAI（纖溶酶原抑制物）。 血液流變學(xué) 血液流變學(xué)是研究血液及其有形成分的流變特性規(guī)律極其在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用的科學(xué)。 二、血管壁的檢測 毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRT） 原理 毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)或血小板質(zhì)與量有缺陷時(shí)，則CAP的脆性或通透性增加。若血管壁受到一定壓力即可破裂發(fā)生出血點(diǎn)。 方法 束臂法 參考值 男性5 女性和兒童10 臨床意義 毛細(xì)血管抵抗力降低（即脆性增加）見于： Plt質(zhì)與量異常：原發(fā)或繼發(fā)血小板減少或增多如血小板無力癥 CAP壁異常如壞血病、遺傳性出血性毛

5、細(xì)血管擴(kuò)張癥。血管性血友病 出血時(shí)間測定 原理測定在皮膚CAP刺破后，出血自然停止所需要的時(shí)間。 影響因素：血小板質(zhì)與量，血管壁完整性及凝血因子缺乏。 參考值6.92.1分鐘 超過9分鐘異常 臨床意義 Plt明顯減少如原發(fā)或繼發(fā)性Plt減少性紫癜 血小板功能異常：血小板無力癥及巨大血小板綜合癥 嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子 ：血管性血友病及DIC 血管壁異常 三血小板的檢測 血小板計(jì)數(shù) 原理 計(jì)數(shù)單位容積周圍血中血小板含量。 參考值 （100-300）109/L 臨床意義 1Plt降低低于正常值稱減少，通常Plt（20-50）109/L患者即有出血傾向。 生成障礙 再障、急白、放射損傷、骨髓纖維化

6、晚期等。 破壞增多或消耗增加 如ITP、SLE、淋巴瘤、脾功能亢進(jìn)、進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)（免疫性破壞產(chǎn)生抗體）。 血小板分布異常 脾腫大（血小板有70%存在于血流中其余30%存在于脾內(nèi)血小板池）、血液稀釋。 2Plt增多 Plt400109/L稱增多。 原發(fā)性增多 見于慢粒， BM增質(zhì)性疾病如真紅、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化早期。 反應(yīng)性增多見于急性大失血或溶血、脾摘除后。 血小板平均容積和分布寬度測定 （MPV、PDW可用血細(xì)胞分析儀檢測） 參考值 MPV 711fl PDW1517% 臨床意義 1MPV增加 a.Plt破壞增加而代償功能良好 b.造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢復(fù)的主

7、要表現(xiàn)。 2MPV降低 a.骨髓造血功能不良、血小板生成減少、白血病患者半數(shù)MPV降低。b.MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降是BM造血功能衰竭的指標(biāo)之一。 3PDW降低表明均一性高反之表明血小板大小懸殊。 血塊回縮試驗(yàn)（CRT） 原理 血漿凝固后由于血小板變性釋放的血栓收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮而析出血清，血塊因而縮小。是血小板數(shù)量和質(zhì)量檢測的雙關(guān)試驗(yàn)。 參考值 55-77%，血凝后30-60min后開始收縮，18-24小時(shí)完全收縮 臨床意義 血塊收縮不良見于血小板減少癥，血小板50109/L 退縮顯著減弱：ITP；血小板功能異常：Plt無力癥； 凝血酶原等凝血因子減少、纖維蛋白原減少等。原發(fā)性或繼發(fā)

8、性紅細(xì)胞增多癥；漿細(xì)胞病如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥。 四凝血因子檢測 凝血時(shí)間檢測（CT） 原理將靜脈血放入玻璃試管中，觀察采血開始至血液凝固所需的時(shí)間。該試驗(yàn)主要檢測內(nèi)源性凝血過程有無異常。 參考值 4-12分 臨床意義 CT延長見于血漿、因子嚴(yán)重減少（重癥A、B型血友病、遺傳性因子缺乏癥），也見于凝血酶原嚴(yán)重減少及纖維蛋白原嚴(yán)重減少，DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)；CT縮短見于血液高凝狀態(tài)，如DIC早期、心肌梗死及腦血栓形成。本試驗(yàn)靈敏度較低對肝素的敏感較差取而代之的是APTT。 活化部分凝血時(shí)間測定（APTT） 原理 將一種腦磷脂和激活劑加到血漿中經(jīng)保溫后加入Ca+2測定凝固時(shí)間即為AP

9、TT。是血友病篩選和肝素治療監(jiān)控的首選指標(biāo)。 方法 手工法、儀器法 參考值 3243秒較正常對照值延長10秒以上為異常。 臨床意義 同CT試驗(yàn)但較CT試驗(yàn)敏感是推薦應(yīng)用的方法。 纖維蛋白原測定 原理 在受檢者血漿中加入凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。 方法 目前推薦使用Clouse法（凝血酶比濁法）。 參考值24g/L 臨床意義：纖維蛋白原升高，常見于急性炎癥、急性心肌梗死、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、缺血性腦血管病、急性腎炎等。纖維蛋白原降低，見于遺傳性無纖維蛋白原血癥，亦見于重癥肝炎、肝硬化、DIC等。 血漿凝血酶原時(shí)間測定（PT） 原理 在被檢血漿中加入Ca+2和第因子 組

10、織凝血活酶）測定凝血時(shí)間。該試驗(yàn)是檢測外源性凝血系統(tǒng)的綜合試驗(yàn)。參考值 1. PT 1113秒病人超過3秒為異常 2. INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值) 1.00.1 INR=PTRISI PTR=病人PT值/參比血漿PT值ISI為國際敏感度指數(shù)ISI越小(2)組織凝血活酶的敏感性越高。 臨床意義 1. PT延長：先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子）、因子、因子、因子及纖維蛋白原缺乏。獲得性凝血因子缺乏：如繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、DIC后期，使用雙香豆素類抗凝等。 2. PT縮短：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等 3 INR值 五 生理性抗凝蛋白和病理性

11、抗凝物質(zhì)檢測 血漿抗凝血活酶活性測定(AT-) 原理 因方法不同而不同 方法 發(fā)色底物法 、免疫學(xué)、凝血法 參考值 108.55.3% 臨床意義 1. 活性降低 2. 活性增高 六纖溶活性檢測 血漿凝血酶時(shí)間(TT） 原理 在被檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶，直接將纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，測定其凝固時(shí)間。主要反應(yīng)共同途徑是否存在異常的抗凝現(xiàn)象。 方法 手工法、儀器法 參考值 16-18秒病人較參比血漿延長3秒才有意義。 臨床意義 TT測定主要用于檢測有無纖維蛋白原的異常、以及是否發(fā)生纖溶、存在抗凝的情況。延長見于： 1. 低(無)纖維蛋白血癥。 2. 血中FDP增高(DIC) 3. 血中存在肝素和類

12、肝素物質(zhì)。 4. 血中抗凝血酶（AT）活性明顯增高。 血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的測定（FDP） 原理 用抗FDP的單克隆抗體包被的膠乳顆?？膳c被檢血標(biāo)本中的FDP形成可見的凝集。 方法 膠乳凝集法 參考值 定性陰性 定量小于5mg/L 臨床意義 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定主要反映是否存在纖溶亢進(jìn)的臨床現(xiàn)象或疾病。增高見于：原發(fā)纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、肝臟疾病、溶栓治療等。 血漿D-二聚體測定 原理 抗DD單克隆抗體包被于乳膠顆粒上，與受檢血漿中存在的DD產(chǎn)生可見的凝集反應(yīng)。 方法 膠乳凝集法、酶免法 參考值 定性陰性 定量小于0.2mg/L 臨床意義 D-D測定主要用以診斷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。增高見于：繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高，此是兩者鑒別的重要指標(biāo)。但要注意D-二聚體升高的其它因素。 第十三章 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查一、臨床意義1