典型人身保險(xiǎn)案例解析資料

1、精品文檔人身險(xiǎn)理賠的案例人身保險(xiǎn)是以人的生命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，人的生命有兩種狀態(tài)生存或死亡，人的身體也有兩種狀態(tài)健康不健康，以生存和死亡為保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)我們稱之為人壽保險(xiǎn)，以醫(yī)療費(fèi)用和殘疾為保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)我們稱之為健康保險(xiǎn)，以意外傷害導(dǎo)致的死亡和殘疾為保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)我們稱之為意外傷害保險(xiǎn)，這三大類保險(xiǎn)構(gòu)成了人身保險(xiǎn)的全部?jī)?nèi)容，它們又細(xì)化為諸多的 具體險(xiǎn)種，五花八門(mén)，無(wú)所不包，覆蓋了人們生活的各個(gè)方面。這些年來(lái)，人身保險(xiǎn)在我國(guó)超常發(fā)展，發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)的超過(guò)了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，發(fā)展規(guī)模也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而且發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁，發(fā)展?jié)摿薮螅驗(yàn)槿松肀ｋU(xiǎn)千家萬(wàn)戶都需要。似乎也應(yīng)了大數(shù)法則，發(fā)展快，業(yè)務(wù)量大

2、，問(wèn)題也多。在人身保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)務(wù)中，經(jīng)常發(fā)生一些問(wèn)題，有發(fā)生在核保環(huán)節(jié)的，有發(fā)生在保險(xiǎn)合同履行過(guò)程中的，有發(fā)生在理賠環(huán)節(jié)的，有發(fā)生在投保人身上的，有發(fā)生在保險(xiǎn)人身上的，有源于保險(xiǎn)條款解釋不清的，有于源于客戶對(duì)保險(xiǎn)條款誤解的，有源于保險(xiǎn)代理人故意欺詐客戶的，有源于客戶故意欺詐保險(xiǎn)公司的。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題，正確的解決這些糾紛，是保險(xiǎn)公司的工作人員應(yīng)具備的能力；如何面對(duì)這些問(wèn)題，如何最大限度的維護(hù)自己的合法權(quán)益，則是投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)該掌握的本領(lǐng)。本章所提供的幾個(gè)案例，試圖幫助讀者增強(qiáng)這方面 的能力與本領(lǐng)。案例一一、案例合同雙方均存在明顯的過(guò)失，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任2003 年 6 月 12 日，投

3、保人宋某(時(shí)年 35 歲)為自己投保終身保險(xiǎn)，保額10 萬(wàn)元，年繳保費(fèi) 8 400 元，繳費(fèi)期間 20 年；附加住院醫(yī)療保險(xiǎn) 2 萬(wàn)，受益人為其妻子和兒子。健康告知部分均作否認(rèn)回答，告知既往身體健康。被保險(xiǎn) 精品文檔精品文檔人出具了某衛(wèi)生院的體檢報(bào)告，意見(jiàn)為“身體健康”。保險(xiǎn)公司遂以標(biāo)準(zhǔn)體承 保，合同生效時(shí)間為 2003 年 6 月 20 日。2004 年 5 月 3 日，宋某的妻子向保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱宋某因身體不適三個(gè)月前到某市醫(yī)院檢查并住院，經(jīng)診斷為肝硬化，不治身故，故申請(qǐng)保險(xiǎn)金。 接到此案后，保險(xiǎn)理賠人員進(jìn)行了認(rèn)真的分析，發(fā)現(xiàn)一些疑點(diǎn)：（1）被保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)終身壽險(xiǎn)不足一年即出險(xiǎn)，是偶然嗎？（

4、 2）肝硬化是肝病變發(fā)展過(guò)程的終末階段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝類的疾病經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期演變而形成的慢性病。它的形成需要較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)有較長(zhǎng)的病史，不會(huì)突然爆發(fā)， 而此案的發(fā)生顯得太過(guò)突然。針對(duì)上述疑點(diǎn)，理賠人員隨即到醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，得知被保險(xiǎn)人確系因身體不適入院治療，但既往無(wú)任何特殊病史，也沒(méi)有對(duì)被保險(xiǎn)人不利的主訴。公司理賠人員沒(méi)有輕易放棄，繼續(xù)深入到被保險(xiǎn)人居住地了解，到生活環(huán)境中調(diào)查訪問(wèn)。得知被保險(xiǎn)人曾于 2003 年 5 月向公安部門(mén)申請(qǐng)姓名變更，更改為現(xiàn)用名。至此案情發(fā)生重大轉(zhuǎn)折，以此為突破口再到其他醫(yī)院調(diào)查時(shí)，理賠人員終于發(fā)現(xiàn)幾份患者姓名為被保險(xiǎn)人原名的住院病例，其地址，聯(lián)系人均與此

5、次出險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人相同，由此可以證明病例既為被保險(xiǎn)人的。根據(jù)病例顯示被保險(xiǎn)人幾年前便被確認(rèn)患有病毒性肝炎，而不是像他在投保單上聲明的那樣為健康 體。據(jù)此，并依據(jù)保險(xiǎn)法第 17 條第 2 款規(guī)定：“投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響投保人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同?！北ｋU(xiǎn)公司以投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)為由，于 2004 年 7 月 3 日做出拒賠且不退還 保險(xiǎn)費(fèi)的決定。受益人不服，將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求按合同約定給付保險(xiǎn)金。庭審中，原告聲稱在辦理投保手續(xù)填寫(xiě)相關(guān)表格時(shí)，代理人并沒(méi)有向 精品文檔精品文檔他們進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)

6、明，很多內(nèi)容他們都不知道，代理人就叫他們?cè)诤灻麢谥泻灻?，并沒(méi)有詢問(wèn)他們“過(guò)去五年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)”等問(wèn)題住過(guò)醫(yī)院。因此她認(rèn)為：“保險(xiǎn)公司在與投保人簽訂終身保險(xiǎn)合同時(shí)未盡說(shuō)明義務(wù)，明顯 存在過(guò)失。況且保險(xiǎn)公司采用的是格式條款，根據(jù)合同法第 39 條及保 險(xiǎn)法第 17 條規(guī)定，保險(xiǎn)公司的代理人不但不提請(qǐng)投保人注意免除或限制其責(zé)任的條款，也未對(duì)有關(guān)條款予以說(shuō)明，由此所產(chǎn)生的法律后果是該保險(xiǎn)合同中有關(guān)責(zé)任免除條款不能產(chǎn)生法律效力。同時(shí)，投保人不存在故意隱瞞事實(shí)、 不履行如實(shí)告知義務(wù)的問(wèn)題。”等等。被告保險(xiǎn)公司除陳述前面據(jù)賠的理由外，還提供了下列的佐證：（1）保險(xiǎn)人作為年收入僅 2 萬(wàn)元的普

7、通員工，家中又有妻子兒子需要撫養(yǎng)，居然每年花費(fèi) 8 400 元來(lái)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，作為保險(xiǎn)行業(yè)并不十分發(fā)達(dá)、人們保 險(xiǎn)意識(shí)普遍較低的中國(guó)來(lái)說(shuō)，這點(diǎn)實(shí)在有違常理。（2）保險(xiǎn)公司在簽訂合同時(shí)，可以說(shuō)是已經(jīng)盡到了說(shuō)明義務(wù)的。作為具有完全民事行為能力的投保人宋某親筆簽名，表示已認(rèn)可條款的免除責(zé)任，并 應(yīng)對(duì)投保單的有關(guān)告知內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（3）被保險(xiǎn)人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家醫(yī)院檢查并治療該病，但在投保單中對(duì)這一重大實(shí)事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。還制造出來(lái)體檢結(jié)果正常的報(bào)告。明顯被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司決定是否承保及以什么費(fèi)率方式承保。有騙保的嫌疑，嚴(yán)重違法 了保險(xiǎn)

8、合同的最大誠(chéng)信原則。（4）被保險(xiǎn)人在 35 歲這樣的年紀(jì)堅(jiān)持去戶籍部門(mén)更改姓名，且無(wú)特殊理由。這個(gè)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的不合理舉動(dòng)還發(fā)生在投保之前不久，這明顯含有逃避保險(xiǎn) 公司將來(lái)進(jìn)行病史核查的動(dòng)機(jī)，意在隱瞞其肝炎病史，帶病投保。法院最后判決：原告和被告雙方均存在明顯的過(guò)失，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的 責(zé)任，判定被告給付原告 5 萬(wàn)元保險(xiǎn)金。精品文檔精品文檔二、案例評(píng)析1保險(xiǎn)公司在核保過(guò)程中存在嚴(yán)重的過(guò)失被保險(xiǎn)人體檢無(wú)人陪同，根本無(wú)法確認(rèn)體檢是否為其本人。隨意相信小衛(wèi)生院出具的體檢證明，從而使被保險(xiǎn)人順利通過(guò)了核保關(guān)口，盡管體檢不能代替如實(shí)告知義務(wù)，但它畢竟是告知的一項(xiàng)重要內(nèi)容，經(jīng)過(guò)體檢，保險(xiǎn)公司沒(méi)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人的身

9、體存在的問(wèn)題，因此而造成的后果自然應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。 2法院判決合理從一系列的調(diào)查情況看，此案是有意識(shí)的帶病投保，是一樁周密策劃的騙賠案，所以保險(xiǎn)公司拒絕賠付合情合理，從道義上講，原告不但不應(yīng)該得到賠付，而且還應(yīng)受到社會(huì)的譴責(zé)。然而，保險(xiǎn)公司卻在核保這一環(huán)節(jié)上出現(xiàn)了差錯(cuò)，輕信了被保險(xiǎn)人提供的通過(guò)不正當(dāng)手段搞到的體檢證明，這是一種棄權(quán)行為，即保險(xiǎn)公司放棄了其在保險(xiǎn)合同中可以主張的權(quán)利，所以只能承擔(dān)由此而 產(chǎn)生的不利后果。三、相關(guān)分析拋開(kāi)本案最終的結(jié)果不看，這起典型的由代理人違規(guī)操作，核保人過(guò)失疏 忽和投保人不如實(shí)告知引起的比較復(fù)雜的賠案給我們帶來(lái)許多啟示。1保險(xiǎn)公司在代理人管理上存在很大的疏漏之

10、處保險(xiǎn)代理人是保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)選擇的第一道關(guān)口，其是否嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)規(guī)則辦事，是否認(rèn)真負(fù)責(zé)地了解和掌握投保人和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況，并向公司全面、如實(shí)的反應(yīng)，直接關(guān)系到公司的承保決定是否正確，業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。而某些代理人僅僅為了提高業(yè)績(jī)，不按公司規(guī)定的操作流程進(jìn)行，更有甚者伙同投保人弄虛作假，或代改投保人重要健康資料。以便其投保單能順利通過(guò)審核，給自己帶來(lái)利益。這些做法給保險(xiǎn)公司 的業(yè)務(wù)的發(fā)展帶來(lái)巨大的隱患。保險(xiǎn)法第 125 條規(guī)定：“保險(xiǎn)代理人是根據(jù)保險(xiǎn)人的委托，向保險(xiǎn)人 精品文檔精品文檔收取代理手續(xù)費(fèi)，并在保險(xiǎn)人授權(quán)的范圍內(nèi)代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的單位或個(gè)人。”因此對(duì)于客

11、戶而言，代理人的一言一行都代表著保險(xiǎn)公司的形象，關(guān)系到客戶對(duì)保險(xiǎn)公司的認(rèn)同感。而且有時(shí)保險(xiǎn)人還要為代理人越權(quán)的行為對(duì)外承擔(dān)法律后果。例如本案中，是代理人的違規(guī)行為導(dǎo)致了糾紛的產(chǎn)生，最起碼是糾紛產(chǎn)生的因素之一，而按照保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，也為了使保險(xiǎn)公司的名譽(yù)損失降到最小，保險(xiǎn)人不得不首先對(duì)外承擔(dān)后果，進(jìn)行先行賠付，陷入難纏的法律官司中。給公司的正常經(jīng)營(yíng)帶來(lái)障礙。因此，對(duì)代理人職業(yè)道德素質(zhì)的考核培 訓(xùn)對(duì)于保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。2應(yīng)加大核保環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制核保作為保險(xiǎn)公司的“入口”關(guān)，其對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的控制，對(duì)于被保險(xiǎn)主體的選擇，對(duì)于保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定起著決定性的作用。若因核保人員的大意而讓不符合承

12、包要求或次標(biāo)準(zhǔn)體的投保件的風(fēng)險(xiǎn)得以按標(biāo)準(zhǔn)體承保，這便是公司的一種棄權(quán)行為。日后就必須按照合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。因此必須提高核保人員的職業(yè)道德水平和業(yè)務(wù)水平，使他們擁有強(qiáng)烈的使命感和責(zé)任感。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)生參與保險(xiǎn)詐騙的活動(dòng)，應(yīng)該有相應(yīng)的措施予以揭露或懲處。保險(xiǎn)公司可以借助一定的外力和程序，追究醫(yī)院同謀者的責(zé)任，通過(guò)新聞媒體 曝光，譴責(zé)醫(yī)院的不法行為。從根本上減少保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的發(fā)生。3保險(xiǎn)公司與客戶達(dá)成比例給付協(xié)議后，應(yīng)當(dāng)簽署相關(guān)的書(shū)面材料證明此書(shū)面協(xié)議為合同雙方的真實(shí)意思表示，是原保險(xiǎn)合同的重要組成部分，且根據(jù)特殊優(yōu)于一般、后法優(yōu)于先法的原則，非格式合同優(yōu)于格式合同、批注優(yōu)于正文、后批優(yōu)于先批

13、、書(shū)寫(xiě)優(yōu)于打印、加貼批注優(yōu)于正文批注，故應(yīng)被認(rèn)為有效。當(dāng)出現(xiàn)客戶領(lǐng)款后又反悔的情況，假若他不能舉證在簽訂比例給付協(xié)議書(shū)時(shí)存在民法通則、合同法中關(guān)于無(wú)效合同或者可撤銷、可變更合同規(guī)定的情形，按照最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第 10 條第1 款關(guān)于“一方當(dāng)事人提出的證據(jù)，另一方當(dāng)事人認(rèn)可或者提出的相反證據(jù)不 精品文檔精品文檔足以反駁的，人民法院可以確認(rèn)其證據(jù)力?！钡囊?guī)定，自應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。這樣就可以杜絕在理賠實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生的，客戶領(lǐng)取協(xié)議給付款后反 悔又向法院起訴，造成保險(xiǎn)公司陷入被動(dòng)的情形。4體檢不能免除如實(shí)告知義務(wù)訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人對(duì)于保險(xiǎn)人有關(guān)被保險(xiǎn)人情況的詢問(wèn)，應(yīng)當(dāng)

14、如實(shí)告知，且以書(shū)面詢問(wèn)并以書(shū)面告知為準(zhǔn)。如實(shí)告知既是合同義務(wù)，更是法定義務(wù)。如果不履行就要承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，這在保險(xiǎn)法第 17 條已有明確的規(guī)定。同時(shí)，投保人若違反了此項(xiàng)義務(wù)，就有可能影響保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估而做出錯(cuò)誤的判斷。體檢只是保險(xiǎn)公司自我評(píng)估和防范風(fēng)險(xiǎn)的一種手段。不能因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行了體檢就可以免除投保人人的如實(shí)告知義務(wù)。何況保險(xiǎn)公司是否對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢以及對(duì)那些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，也須根據(jù)投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)其身體狀況的據(jù)實(shí)告知才能做出決定。體檢做出的結(jié)論只能反映被保險(xiǎn)人現(xiàn)在的身體和健康狀況，并不能完全反映其既往健康狀況及診療情況。倘若體檢可以替代如實(shí)告知義務(wù)，必將使投保人或被保

15、險(xiǎn)人心存僥幸，對(duì)體檢的保險(xiǎn)合同不履行如實(shí)告知義務(wù)，這是與誠(chéng)實(shí)信用原則相違背的。因此體檢不能免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)。即便投保人未告知的病情是體檢醫(yī)師以通常的診斷能夠發(fā)覺(jué)而未發(fā)覺(jué)的，保險(xiǎn)公司也只應(yīng)承擔(dān)由于疏忽而產(chǎn)生的過(guò)錯(cuò)責(zé) 任，而投保人仍應(yīng)承擔(dān)因不實(shí)告知而產(chǎn)生的法律后果。本案的教訓(xùn)是深刻的，它告誡保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督、規(guī)范管理和員工法律教育刻不容緩；告誡保險(xiǎn)公司反欺詐的行動(dòng)任重道遠(yuǎn)，且需要社會(huì)相關(guān)部門(mén) 的大力支持及整個(gè)社會(huì)環(huán)境的改善。案例二 在關(guān)押地點(diǎn)猝死屬不屬于意外傷害一、案例精品文檔精品文檔石某系個(gè)體運(yùn)輸戶，19年 7 月 1 日，在校園內(nèi)倒車不慎將一女學(xué)生撞死，肇事后石某被公安派出所拘留，

16、在押地點(diǎn)，三天后精神異常，猝死，法醫(yī) 鑒定為：腦挫傷腦出血致腦功能障礙死亡。在出事前，石某已為自己駕駛的車輛投保了車輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)和司乘人員意外傷害保險(xiǎn)，所以石謀去世后，其家屬來(lái)保險(xiǎn)公司索要保險(xiǎn)金。經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究，保險(xiǎn)公司認(rèn)定這起事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任，按合同約定給付保險(xiǎn)金， 理由有兩條：（1）法醫(yī)的鑒定，腦挫傷腦出血致腦功能障礙死亡，據(jù)此推測(cè)，被保險(xiǎn)人在交通肇事中撞死別人，交通裁決雖無(wú)被保險(xiǎn)人受傷字樣記載，但其完全有可能因被關(guān)押而忽視了顱腦中較小的出血點(diǎn)，由于未及時(shí)止血而繼續(xù)出 血，導(dǎo)致其死亡。（2）被保險(xiǎn)人肇事并非故意行為。二、案例評(píng)析意外傷害保險(xiǎn)中所稱的意外傷害，是指被保險(xiǎn)人沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到或

17、違背被保險(xiǎn)人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來(lái)致害物對(duì)被保險(xiǎn)人的身體明顯、劇烈的侵害事實(shí)。判斷一個(gè)事故是不是意外傷害，關(guān)鍵是看它的發(fā)生是不是意外，是不是 造成了傷害，是否符合意外傷害的所有條件。（一）本案屬于意外意外是指?jìng)Φ陌l(fā)生被保險(xiǎn)人事先沒(méi)有遇見(jiàn)到或違背被保險(xiǎn)人的主觀愿望，造成意外傷害必有意外事故的發(fā)生，意外事故是指外來(lái)的、劇烈的、偶然 的、非本意的事故。1.意外及其構(gòu)成要素（1）外來(lái)事故。外來(lái)事故是外來(lái)的或外界的原因造成的事故，既由被保險(xiǎn)人身體外部的原因造成的事故，言外之意，由被保險(xiǎn)人身體內(nèi)部原因造成的傷害不屬于意外傷害的范疇。例如，因腦血管疾病所造成的癱瘓、心臟病突發(fā)而死亡等等，均不屬于意外

18、傷害，因?yàn)樗鼈兪侨梭w內(nèi)部生理故障或新陳代謝的 精品文檔精品文檔結(jié)果。通常傷害大多歸于外部的作用，如飛機(jī)失事、交通事故是由于外部的作用而引起的傷害，溺水死亡是由于水造成的傷害，誤食毒蘑是因食物有毒造成的傷害。這些都是由于外部的作用所造成的傷害，都可以作為外來(lái)事故。（2）劇烈事故。劇烈事故又可以稱之為突發(fā)事故，是相對(duì)于緩慢發(fā)生的事故而言的，即事故必須是突然間發(fā)生的，且在瞬間內(nèi)完成，來(lái)不及預(yù)防，表現(xiàn)為事故的原因與傷害的結(jié)果之間，僅具有直接瞬間的關(guān)系， 而非長(zhǎng)期積累的結(jié)果。例如，行人被汽車突然撞到，爆炸、飛機(jī)失事引起的人身傷亡，都是由于突發(fā)事件造成的傷害，而長(zhǎng)期在有害環(huán)境下工作所導(dǎo)致的職業(yè)疾病，如鉛中

19、毒、矽肺等雖然是外來(lái)致害物質(zhì)對(duì)人體的侵害，但卻不能歸因于突發(fā)性的事故，不屬于意外事故，因?yàn)槠鋫κ侵鸩叫纬傻?，并且是可以預(yù)見(jiàn)和預(yù)防的，且原 因與結(jié)果之間沒(méi)有體現(xiàn)出直接瞬間的關(guān)系。（3）偶然的、非本意的事故。偶然的、非本意的事故即被保險(xiǎn)人未預(yù)料到和非故意的事故，是相對(duì)于必然發(fā)生的事故而言的。例如，飛機(jī)墜毀時(shí)乘客遭受傷亡；行人被大風(fēng)吹倒的廣告牌砸傷；水性很好的人在游泳中不幸溺水等。在保險(xiǎn)實(shí)踐中，偶然和必然有著明顯的界限：符合事物發(fā)展的規(guī)律，能夠被人們事先預(yù)見(jiàn)到的必然發(fā)生的事件為必然，這種原因引起的事故不屬于意外事故；事物的發(fā)展沒(méi)有規(guī)律可循，被保險(xiǎn)人在事先難以預(yù)料到的事件為偶然，這種原因?qū)е碌氖鹿蕿?/p>

20、意外事故。例如，一個(gè)會(huì)游泳的人，在海濱浴場(chǎng)游泳時(shí)不慎尸沉海底，屬于意外；一個(gè)不會(huì)游泳的人，在無(wú)人保護(hù)的情況下下海弄潮，溺水死亡，則不屬于意外；一個(gè)人在夏季被蚊蟲(chóng)叮咬不是意外，但一個(gè)人被蚊蟲(chóng)叮咬而死亡則是一個(gè)意外，因?yàn)樵谙募驹馐芪孟x(chóng)叮咬幾乎是每個(gè)人所不可避免的事，也是習(xí)以為常的事，但蚊蟲(chóng)叮咬致人死亡卻是人們始料不及的?？偫ㄒ陨蠑⑹隹芍?，意外事故必須具備外來(lái)、劇烈和偶然這三個(gè)要素。外來(lái)強(qiáng)調(diào)的是由于身體外部的作用引起的；劇烈強(qiáng)調(diào)的是事故的原因與結(jié)果之間具有直接瞬間的關(guān)系；偶然強(qiáng)調(diào)的是不可預(yù)見(jiàn)和非本意的。在構(gòu)成意外傷害三 精品文檔精品文檔要素中，以非本意的偶然的這一因素最為重要，外來(lái)的、劇烈的僅僅是作

21、為限定偶然的概念。在確定意外事故時(shí)，外來(lái)、劇烈、偶然三要素缺一不可，比如運(yùn)動(dòng)員在其職業(yè)生涯中，會(huì)因長(zhǎng)期大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練而導(dǎo)致身體的損傷，這些均屬于外來(lái)的原因，但不是劇烈的突發(fā)事件，也是事先能夠預(yù)料到的，所以不屬于意外。再如某人在睡眠中突發(fā)心肌梗塞死亡，這是劇烈的突發(fā)事件，也是死者生 前萬(wàn)萬(wàn)想不到的，但這是身體內(nèi)部原因所至，所以不屬于意外。2本案屬于意外本案中，肇事司機(jī)石某的死亡純屬意外：（1）他的死亡是身體外部的原因造成的。根據(jù)法醫(yī)的鑒定，石某系腦挫傷腦出血致腦功能障礙死亡。腦挫傷系腦損傷的一種，腦損傷形成的病理可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者形成于受傷的當(dāng)時(shí)，引起的病變?yōu)槟X挫傷、腦震蕩和腦裂傷，后者

22、形成于傷后的一段時(shí)間，常見(jiàn)的病變?yōu)槟X水腫、腦出血和腦血腫等。腦挫傷既然形成于受傷的同時(shí)，它就必然是外傷所至，即身體外部的 原因造成的。（2）他的死亡是劇烈事故、突發(fā)原因造成的。石某的腦出血可能是肇事時(shí)腦部撞擊車體造成的，撞擊與造成傷害有直接瞬間的關(guān)系。值得注意的是，這起劇烈事故所導(dǎo)致的傷害沒(méi)有立即表現(xiàn)出來(lái)，事發(fā)當(dāng)時(shí)被撞擊者沒(méi)感覺(jué)到大的 不適，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，逐漸出現(xiàn)癥狀和體癥，最終因此而死亡。（3）他的死亡是偶然的、非本意的。這是一起被保險(xiǎn)人未預(yù)料到和非故意 的事故。（二）本案屬于傷害1傷害及其構(gòu)成要素傷害是由外部原因所致的人體損傷或死亡的客觀事實(shí)。構(gòu)成傷害必須具備 致害物、侵害對(duì)象、侵害事實(shí)

23、三個(gè)要素，三者缺一不可。（1）致害物。致害物是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人遭受傷害的物質(zhì)基礎(chǔ)，沒(méi)有致害物 精品文檔精品文檔的存在，就不能導(dǎo)致意外傷害。常見(jiàn)的致害物包括各種器械、自然環(huán)境的變化、 各種化學(xué)用品以及能造成人體傷害的外來(lái)生物等等。（2）侵害對(duì)象。侵害對(duì)象是致害物所侵害的客體，在人身意外傷害保險(xiǎn)中指遭受傷害的被保險(xiǎn)人身體。任何外來(lái)的傷害均可能導(dǎo)致人們身體的損傷，如路滑導(dǎo)致跌傷、扭傷等。一般來(lái)說(shuō)，侵害的對(duì)象可能是被保險(xiǎn)人身體的一個(gè)或若干個(gè)具體的部位，如頭部、腰部、脊柱、上下肢、頸部、腹部、腕、踝等。（3）侵害事實(shí)。侵害事實(shí)是致害物以一定的方式破壞性的接觸、作用于被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí)，即要求必須有致害物

24、作用于被保險(xiǎn)人，且這一過(guò)程是客觀的、破壞性的，必須對(duì)被保險(xiǎn)人的身體造成傷害。侵害的方式一般包括碰撞、撞擊、墜落、跌倒、坍塌、淹溺、灼燙、火災(zāi)、輻射、爆炸、中毒、觸電、 接觸、掩埋、傾覆等。2本案屬于傷害（1）被保險(xiǎn)人腦挫傷有外來(lái)致害物。盡管本案中沒(méi)有明確致害物，但可以推測(cè)，被保險(xiǎn)人的腦出血或者是交通肇事時(shí)頭部撞擊車體所致，或者是在被關(guān)押期間喪失民事行為能力（精神異常不能辨別自己行為）時(shí)撞擊物體（比如墻體）所致，那么，車體和墻體即為外來(lái)致害物。這種推測(cè)的根據(jù)是，腦挫傷 系外傷，外傷必有致害物。本案的侵害對(duì)象即被保險(xiǎn)人，是車體或墻體的撞擊致使被保險(xiǎn)人腦出 血。本案已造成侵害事實(shí)，被保險(xiǎn)人死亡。（三

25、）本案屬于意外傷害屬于意外，屬于傷害，當(dāng)然屬于意外傷害，所以本案被保險(xiǎn)人的死亡在保險(xiǎn)合同確定內(nèi)的責(zé)任范圍之內(nèi)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任是正確的。三、相關(guān)分析 精品文檔精品文檔1應(yīng)認(rèn)真的分析處理猝死案最近看了一個(gè)案例，大致的內(nèi)容是這樣的：被保險(xiǎn)人身體健康，在保險(xiǎn)期內(nèi)的某一天，勞作了一白天的他，又在晚上幫鄰居辦喪事，在休息時(shí)，由于疲勞連人帶登后仰摔倒，昏迷不省人事，送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。法醫(yī)的死因鑒定為：非病理性意外猝死。該案例的作者認(rèn)為，本案中被保險(xiǎn)人的“意外猝死”不符合保險(xiǎn)合同條款中“意外傷害”的釋義。該合同條款將意外傷害釋義為：“外來(lái)的、非本意的、突然的、非疾病的使身體遭受劇烈傷害的客觀

26、事實(shí)?！倍ㄟ^(guò)分析法醫(yī)鑒定報(bào)告和保險(xiǎn)公司現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告，發(fā)現(xiàn)法醫(yī)鑒定報(bào)告中對(duì)死者傷害描述非常明確：“從死亡后對(duì)其尸體全面檢查看，全身無(wú)明顯外傷情況。”這說(shuō)明被保險(xiǎn)人死亡系內(nèi)因所至，而非外來(lái)因素。近期國(guó)家司法鑒定中心也對(duì)猝死作了說(shuō)明：“猝死是身體內(nèi)因素導(dǎo)致器官快速衰竭而導(dǎo)致死亡?！笨梢?jiàn)猝死是疾病，是疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡，故保險(xiǎn)公司不能承擔(dān)其死 亡保險(xiǎn)金的給付責(zé)任。這個(gè)案子和我們上面討論的案子類似，不同的是，上面案子中的被保險(xiǎn)人腦挫傷腦出血，但沒(méi)有明顯的致害物；這個(gè)案子有明確的致害物（凳子），卻沒(méi)有明顯的傷害。上面的案子，因?yàn)橛型鈧?，所以推定必有致害物，所以斷定屬于意外傷害，屬于保險(xiǎn)責(zé)任。這個(gè)案子，

27、有致害物，也有傷害的事實(shí)，那么兩者有沒(méi)有必然的聯(lián)系和因果關(guān)系呢？如果有，則意外傷害成立，保險(xiǎn)公司需負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。首先可以明確，被保險(xiǎn)人的死亡非疾病所致，依據(jù)是法醫(yī)做出的“非病理性意外猝死”死因鑒定，這也說(shuō)明了被保險(xiǎn)人的死亡非內(nèi)因所致。其次，按一般推理，被保險(xiǎn)人不會(huì)無(wú)緣無(wú)故的死亡，假如他坐在板凳上不摔倒的話，他不會(huì)昏迷不醒，也不會(huì)因此而喪命。再次，進(jìn)行因果關(guān)系分析，因果鏈?zhǔn)鞘智宄模罕槐ｋU(xiǎn)人連人帶登摔倒被保險(xiǎn)人昏迷被保險(xiǎn)人死亡，其近因是摔倒，摔倒是意外，是被保險(xiǎn)人事先沒(méi)預(yù)見(jiàn)到的，意外屬于保險(xiǎn)責(zé)任。最后，被保險(xiǎn)人身體健康，并沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明，由于摔倒引發(fā)心臟病或什么重大 精品文檔精品文檔疾病而導(dǎo)致被保

28、險(xiǎn)人昏迷不醒直至死亡。所以最終的結(jié)論是：保險(xiǎn)公司應(yīng)負(fù)保 險(xiǎn)責(zé)任。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，常有被保險(xiǎn)人猝死的事件發(fā)生，引起的糾紛也時(shí)有發(fā)生，保險(xiǎn)公司內(nèi)部有人主張屬于保險(xiǎn)責(zé)任，有人認(rèn)為不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；而受益人則堅(jiān)持猝死屬于意外事故，孰是孰非，很難決斷。加之在現(xiàn)行的保險(xiǎn)法規(guī)中，對(duì)被保險(xiǎn)人猝死是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，沒(méi)有做出明確的解釋，就更使這一問(wèn)題變得棘手。所以，有必要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，給猝死一個(gè)確切的說(shuō)法，我們的主張是：因疾 病而猝死不屬于意外，非并理性猝死屬于意外。2注意掌握意外傷害的判別程序掌握意外傷害的判別程序，有利于提高辦案人員的理賠水平，從而較為客觀公正的處理賠案。一般而言，意外傷害的判別程序有下列幾個(gè)步驟：（

29、1）看是否存在外來(lái)致害物。在意外傷害保險(xiǎn)中，致害物是導(dǎo)致傷害的物質(zhì)基礎(chǔ)，是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人受到傷害的物體或物質(zhì)，如果不存在致害物，就不構(gòu)成意外傷害。意外傷害強(qiáng)調(diào)的致害物是外來(lái)的，即在發(fā)生傷害之前存在于被保險(xiǎn)人身體之外的物質(zhì)，與那些在被保險(xiǎn)人身體內(nèi)部形成的內(nèi)生疾病截然不同。 疾病、妊娠、生育等造成的死亡或殘疾，均不屬于意外傷害。（2）看侵害對(duì)象是不是人的身體。侵害對(duì)象是指遭受致害物侵害的載體，在意外傷害保險(xiǎn)中是指被保險(xiǎn)人的身體，即致害物的作用結(jié)果必然導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身體的某一個(gè)或幾個(gè)部位受到損傷，例如，脫臼、骨折、拉傷、燙傷、燒傷等等。對(duì)于肖像權(quán)、姓名權(quán)、著作權(quán)這樣權(quán)利方面的侵害不屬于意外傷害保險(xiǎn) 的保

30、障范疇（3）看是否有侵害事實(shí)的發(fā)生。侵害的事實(shí)是指致害物通過(guò)碰撞、撞擊等方式破壞性的接觸、作用于侵害對(duì)象（被保險(xiǎn)人）的身體并導(dǎo)致傷害的客觀事實(shí)。如果沒(méi)有致害物直接的、破壞性的、有損傷結(jié)果的作用于被保險(xiǎn)人的身體， 就不構(gòu)成意外傷害。精品文檔精品文檔（4）看傷害的發(fā)生是不是被保險(xiǎn)人無(wú)法事先預(yù)見(jiàn)的。在構(gòu)成意外事故的三個(gè)要素中，以非本意的偶然事故最為重要。如果傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先無(wú) 法預(yù)見(jiàn)的，則就具備了意外傷害的一個(gè)必要條件。首先，傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先沒(méi)有或不能夠預(yù)見(jiàn)的，且這種意外造成了被保險(xiǎn)人身體的損害，則其屬于意外事故。比如，在馬路上行走，遭到車輛的撞擊；失足從高處跌落受傷；遭到蚊蟲(chóng)叮咬感

31、染而死；在居民區(qū)被狗咬傷等 等。其次，傷害的發(fā)生是事先能夠預(yù)見(jiàn)的，卻因?yàn)槭韬龃笠鉀](méi)有預(yù)見(jiàn)到。例如，被保險(xiǎn)人在冬季里生爐子取暖，晚上臨睡前，只有等煤著透才能關(guān)閉煙道，否則容易引起煤氣中毒。但由于被保險(xiǎn)人沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真檢查，誤認(rèn)為爐中的煤炭已經(jīng)充分燃燒，關(guān)閉了煙道，結(jié)果煤氣中毒身亡。再如，停電時(shí)未切斷電源修 理電路，因不久恢復(fù)供電而觸電身亡。再次，被保險(xiǎn)人已經(jīng)預(yù)見(jiàn)傷害即將發(fā)生，但在客觀上無(wú)法抗拒或在技術(shù)上已不能采取措施加以避免。例如，客輪在始向目的地途中起火，適逢海面風(fēng)大浪急，救援船只無(wú)法施救，最終船只沉沒(méi)海底，生還者寥寥。再如，樓房失火，火封住房屋出口，被保險(xiǎn)人為了逃生，迫不得已從窗口跳下，摔成重

32、傷。這些 情況都屬于意外傷害。最后，已經(jīng)預(yù)料到傷害的發(fā)生，在技術(shù)上也可以采取措施加以避免，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定而不能逃避，或出于道德、公共利益的原因而勇于冒風(fēng)險(xiǎn)。例如，民警在值勤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)歹徒行兇殺人，于是沖上前去，與歹徒殊死搏斗，歹徒被制服了，民警也光榮負(fù)傷。再如，某企業(yè)員工，倒班在家休息時(shí)，突然聽(tīng)到工廠失火的警報(bào)聲，于是立即從家中奔向工廠，奮不顧身的投入到救 火的戰(zhàn)斗中去，結(jié)果被大火燒成重傷。案例三朱某的死亡屬于故意還是意外精品文檔精品文檔一、案例某縣毛紡廠女工朱某，因戀愛(ài)受刺激，兩次自殺未遂，經(jīng)醫(yī)生診斷為“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并無(wú)異常行為，只是變得比以前更加郁郁寡歡，常

33、常獨(dú)自苦苦思索，似有所想，偶爾流露出悲觀厭世的情緒。一個(gè)廠休日，朱某乘母親外出買(mǎi)菜之機(jī)，撕床單結(jié)成繩索，懸梁自盡。從失戀到死亡為 時(shí)僅僅三個(gè)月。經(jīng)查，三年前朱某投保了 20 年期簡(jiǎn)易人身險(xiǎn) 10 份，保險(xiǎn)金額 4 000 元，每月保險(xiǎn)費(fèi)由縣保險(xiǎn)公司委托毛紡廠的財(cái)會(huì)人員從工資中扣除，其間并無(wú)欠交保險(xiǎn)費(fèi)的紀(jì)錄。朱某死后，她的母親以受益人的身份向保險(xiǎn)公司遞交了索賠申 請(qǐng)，要求給付 4 000 元的保險(xiǎn)金。接到索賠申請(qǐng)后，保險(xiǎn)公司進(jìn)行了認(rèn)真的討論，認(rèn)為：朱某是一個(gè)正常人，因?yàn)樗苷Ｉ习?，有一點(diǎn)輕微的精神抑郁癥，并不影響她的思維能力，否則，她就不會(huì)選擇家中無(wú)人的時(shí)候自殺，并且作的有條不紊。朱某的這次自

34、殺是前兩次自殺的繼續(xù)，是在總結(jié)前兩次自殺未遂經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的計(jì)劃周密的第三次自殺，有明確結(jié)束自己生命的企圖和動(dòng)機(jī)，所以屬于故意自殺。按照保險(xiǎn)法的規(guī)定，以死亡為給付保險(xiǎn)金的合同，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。按照簡(jiǎn)易人身保險(xiǎn)合同條款規(guī)定，由于被保險(xiǎn)人自殺所致的殘廢和死亡屬除外責(zé)任。本案朱某的死亡理應(yīng)不予給付，但考慮到，朱某的自殺固然不應(yīng)受到鼓勵(lì)，但是對(duì)她的家庭來(lái)說(shuō)，畢竟因此遭受了經(jīng)濟(jì)上和精神上的雙重?fù)p失，且異常沉重。為了維護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，又避免產(chǎn)生“變相鼓勵(lì)道德風(fēng)險(xiǎn)”的副作用，在簡(jiǎn)易人身保險(xiǎn)條款中補(bǔ)充規(guī)定了：“自保險(xiǎn)單生效之日起兩年后的自殺，可以通融給付?！敝炷呈窃趨⒓颖ｋU(xiǎn)

35、三年后自殺的，他不可能在投保時(shí)就計(jì)劃三年后自殺，她的自殺完全是因情而死，因戀而致，她是愛(ài)情的犧牲品，決非有意圖謀保險(xiǎn)金。所以保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)死亡 精品文檔精品文檔保險(xiǎn)金的給負(fù)責(zé)任。二、 案例評(píng)析1類似的案子涉及自殺方面的案子很多，且各具特色：有的是自殺，但保險(xiǎn)公司必須承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，例如本案。有的是被保險(xiǎn)人結(jié)束了自己的生命，但不屬于自殺，保險(xiǎn)公司當(dāng)然要承擔(dān) 保險(xiǎn)責(zé)任。例如：莊某，男，8 周歲，系某小學(xué)一年級(jí)學(xué)生，在入學(xué)報(bào)名時(shí)參加了學(xué)生平安保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)期內(nèi)，因與哥哥吵架負(fù)氣喝農(nóng)藥致死。小學(xué)生莊某系喝農(nóng)藥死亡，事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，但屬于非故意自殺，因?yàn)樗绒r(nóng)藥的真正動(dòng)機(jī)是想因此使哥哥遭致父母的責(zé)怪和

36、打罵，以達(dá)到消氣解恨的目的，也就是說(shuō)莊某并不存在結(jié)束自己生命的意愿，所以并不構(gòu)成法學(xué)上的自殺。有的既不是自殺，也不是他殺，而是被保險(xiǎn)人防御措施失當(dāng)造成其死亡， 保險(xiǎn)公司也應(yīng)負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。例如：1987 年 11 月 23 日，是陜西省西川機(jī)械廠 的休息日，廠區(qū)十分靜謐。該廠 14 車間電工張萌早上 5 時(shí)半起床，對(duì)家人說(shuō)跑步鍛煉，身著針織運(yùn)動(dòng)衣走出家門(mén)，然而，直到下午還未回家。家人怕其發(fā)生意外，遂四處尋找，并向廠公安處和車間領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告了情況，要求協(xié)助尋找。 傍晚 7 時(shí) 30 分。人們發(fā)現(xiàn)張萌身著旦角戲裝，濃妝艷抹，懸吊于屋梁之上，是自殺還是他殺？咸陽(yáng)市公安局經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)察勘，得出結(jié)論：死者張萌系“性

37、窒息”死亡。張萌清晨離家出走，獨(dú)自一人進(jìn)入廠區(qū)所在車間電工室僻靜處，從 頭到腳穿戴女士戲劇服裝 10 余件，頭戴戲劇旦角假發(fā)，插花戴釵，身著假乳房、耳墜，繡花裙、女長(zhǎng)筒襪等，涂脂抹粉，畫(huà)眉擦唇，脖頸上墊著秋衣秋褲， 麻繩雙折繞頸 12 圈懸吊空中，衣著姿容特殊，是典型的性心理和性行為的變態(tài)。其目的不是自殺，而是在窒息中求得性滿足，死亡的發(fā)生是本人所采取的 預(yù)防措施失效，導(dǎo)致吊繩符荷增大，引起“性窒息”身故。精品文檔精品文檔張萌曾于 1986 年 8 月參加簡(jiǎn)易人身險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為 3 000 元，指定受益人 是其未滿周歲的兒子。對(duì)于這其特殊類型的案件該不該負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任問(wèn)題，保險(xiǎn)公司進(jìn)行了認(rèn)真的討論

38、，認(rèn)為這起事件是一種意外，不是自殺，在現(xiàn)實(shí)生活中也有類似的手槍走火、失足落水、誤食中毒等引致自身死亡的，就不能一概的作為自殺而免責(zé)，另外，從調(diào)查了解的事實(shí)分析，被保險(xiǎn)人沒(méi)有故意為家屬圖謀保險(xiǎn)金的行為。 所以最后做出全額給付保險(xiǎn)金的決定。2朱某的死亡屬于自殺所謂自殺，有廣義和狹義之分。廣義的自殺是指凡非他殺即為自殺，而不論出于什么樣的動(dòng)機(jī)，有沒(méi)有自殺的意圖。顯然按這個(gè)口徑來(lái)定義自殺是非常寬泛的。失足落水、手槍走火、誤食毒蘑致死，以及在心智喪失、神智不清時(shí)所形成的自殺都屬于自殺的范圍。狹義自殺比廣義自殺的范圍要窄很多，其判別標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)方面：在主觀上被保險(xiǎn)人必須具有結(jié)束自己生命的故意，被保險(xiǎn)人因?yàn)榉?/p>

39、故意的原因、精神失?；蛐闹鞘С６鴮?dǎo)致的死亡，不屬于自殺的范疇；在客觀上必須具有結(jié)束自己生命的行為，并導(dǎo)致死亡的后果。這兩條標(biāo)準(zhǔn)缺一不可，若行為人雖然在客觀上實(shí)施了足以使自己死亡的行為，但主觀上并無(wú)結(jié)束自己生命的意愿，就構(gòu)不成自殺。本案中，朱某由于失戀，撕床單結(jié)繩上吊身亡，顯然已經(jīng)構(gòu)成了保險(xiǎn)中所定義的自殺，這是保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人都承認(rèn)的事 實(shí)。3為何把自殺列為除外責(zé)任我國(guó)保險(xiǎn)法第 65 條明確規(guī)定，以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但對(duì)于合同成立之日起滿兩 年后，如果被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人可以按照合同給付保險(xiǎn)金。該條款有條件地限制了將自殺作為除外責(zé)任。這樣規(guī)

40、定主要有以下幾個(gè)原 因：（1）預(yù)防人身保險(xiǎn)中可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，避免蓄意自殺者通過(guò)保險(xiǎn)為家 精品文檔精品文檔屬圖謀保險(xiǎn)金，影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)核算；（2）自殺不是疾病，也不是意外傷害，而是可以人為控制的“不可保風(fēng)險(xiǎn)”，如果將自殺作為保險(xiǎn)責(zé)任，有悖于 保險(xiǎn)的宗旨；（3）保險(xiǎn)公司要避免“變相鼓勵(lì)自殺”之嫌。目前世界各國(guó)都把自殺做為除外責(zé)任，但掌握程度有所不同。一種情況是，將所有的自殺均列為除外責(zé)任，理由是：風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生應(yīng)該是非本意的，人為地故意造成的風(fēng)險(xiǎn)不能列為保險(xiǎn)責(zé)任，自殺違反社會(huì)公德，不論出于什么動(dòng)機(jī)都應(yīng)該反對(duì)。另一種情況是，對(duì)自殺時(shí)間上的限制，即在保險(xiǎn)單生效或復(fù)效的若干年后（通常為兩年）對(duì)自殺所

41、造成的死亡或殘疾負(fù)給付責(zé)任，原因是：保險(xiǎn)的目的是為了保護(hù)受益人或被保險(xiǎn)人的遺屬在被保險(xiǎn)人死亡時(shí)的正常生活不受影響，如果對(duì)不是由于為圖謀保險(xiǎn)金的原因而發(fā)生的自殺一概不予給付保險(xiǎn)金，將影響受益人的生活，也就失去了保險(xiǎn)的意義，與保險(xiǎn)的目的相違背。更何況人在特定情況下一時(shí)因挫折等原因產(chǎn)生自殺的念頭是很容易的，但這個(gè)念頭通常都不會(huì)維持太長(zhǎng)時(shí)間，就算在投保當(dāng)時(shí)有此想法，經(jīng)過(guò)幾年的時(shí)間，觀點(diǎn)也會(huì)有所改變，也就不會(huì)輕易結(jié)束自己的生命。所以將自殺列為除外責(zé)任，但作一個(gè)時(shí)間上的限制，有效的防止了投保人以獲取保險(xiǎn)金為目的而投保，同時(shí)又兼顧了被保險(xiǎn)人及其受益人的利益，對(duì)于穩(wěn)定保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)，發(fā)揮保險(xiǎn)的積極作用有重要的

42、意義， 同時(shí)又使保戶的利益得到了最大限度的保護(hù)。4自殺除外責(zé)任不能一概而論保險(xiǎn)法第 66 條第二款明確規(guī)定：“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人可以按照合同給付保險(xiǎn)金。”這條規(guī)定說(shuō)明，以死亡為給付條件的人身保險(xiǎn)合同，可以約定自殺條款，也就是保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人在投保人交足二年保險(xiǎn)費(fèi)后自殺的，保險(xiǎn)人應(yīng) 當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的條款。自殺條款是指在保險(xiǎn)合同生效后的一定時(shí)期內(nèi)被保險(xiǎn)人自殺死亡屬于除外責(zé)任，保險(xiǎn)人不給付保險(xiǎn)金，僅退還所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；而保險(xiǎn)合同生效滿一 精品文檔精品文檔定期限后被保險(xiǎn)人因自殺死亡，保險(xiǎn)人要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，按照約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。

43、根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，我們可以將自殺條款的標(biāo)準(zhǔn)具體化為三 條：（1）行為資格標(biāo)準(zhǔn)。這是判別自殺者民事行為能力和健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)， 包括年齡和智力兩個(gè)因素。民法通則第 12 條和第 13 條規(guī)定，十周歲以上的未成年人是限制行為能力人，不滿十周歲的未成年人是無(wú)民事行為能力人，不能辨別自己行為能力的精神病人是無(wú)行為能力人，不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人是限制行為能力人。生理學(xué)認(rèn)為，未滿十周歲的未成年人屬于幼年人，從心理學(xué)角度講，幼年人身心發(fā)育尚未成熟，還不具備必要的辨別是非善惡的能力，未滿十周歲的未成年人危害社會(huì)的行為可完全不負(fù)刑事責(zé)任，所以自殺對(duì)他們應(yīng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任。至于不能辨認(rèn)自己行為能力的精神病人，自

44、殺也屬于 保險(xiǎn)責(zé)任。在我們所列舉的小學(xué)生周某案中，周某年僅 8 歲，屬于無(wú)民事行為能力人，其自殺理應(yīng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任，因此保險(xiǎn)公司的賠付符合法律規(guī)定。 （2）行為過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)。這是明確自殺者有無(wú)主觀意圖的標(biāo)準(zhǔn)。主觀上有自殺意圖的自殺行為是故意自殺，屬于除外責(zé)任；主觀上沒(méi)有自殺意圖的自殺行 為屬于過(guò)失自殺，屬于保險(xiǎn)責(zé)任。自殺條款針對(duì)的是故意自殺。（3）時(shí)限免責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。這是確定是否繼續(xù)作為除外責(zé)任的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。故意自殺作為除外責(zé)任有一個(gè)時(shí)間界限，超過(guò)這個(gè)時(shí)間界限，則除外責(zé)任成為保險(xiǎn) 責(zé)任。5朱某死亡時(shí)，保單生效已超過(guò)兩年，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付全部 4 000 元保 險(xiǎn)金朱某的保險(xiǎn)單自成立之日起已近 2 年，無(wú)論按保

45、險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定還是按簡(jiǎn)易人身保險(xiǎn)條款的補(bǔ)充內(nèi)容，保險(xiǎn)公司都應(yīng)對(duì)其死亡負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé) 任。精品文檔精品文檔三、相關(guān)分析1自殺條款的發(fā)展合同法關(guān)于合同的效力第 45 條規(guī)定：當(dāng)事人對(duì)合同的效力可以約定附加條件。現(xiàn)在，很多保險(xiǎn)合同在免責(zé)條款中都明確規(guī)定：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效或復(fù)效之日起兩年內(nèi)自殺，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故的，保險(xiǎn)公司將不履行保險(xiǎn)金的賠償義務(wù)。明確地將復(fù)效日作為自殺條款地起算日期。這樣就避免了在 本案中出現(xiàn)的糾紛，更有利于保護(hù)保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)利。在人壽保險(xiǎn)產(chǎn)生之初的很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，“自殺”一直被作為合同的除外責(zé)任。保險(xiǎn)公司的理由是，如果將自殺列為保險(xiǎn)責(zé)任的話，就會(huì)助長(zhǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，

46、那么幾乎所有的自殺者在自殺前都會(huì)購(gòu)買(mǎi)人壽保險(xiǎn)，從而使保險(xiǎn)公司 蒙受不必要的損失。但是，隨著壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)技術(shù)的逐步發(fā)展，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)將所有的“自殺”都 作為完全除外責(zé)任是很不合理的。（1）保險(xiǎn)公司在計(jì)算保費(fèi)的死亡率時(shí)包括了各種死亡因素，自殺也在其中。如果保險(xiǎn)公司對(duì)所有的自殺都不賠付，那么投保人所交納的保費(fèi)就會(huì)大于 其所獲得的保障，這與保險(xiǎn)合同的公平原則相違背。（2）投保人壽保險(xiǎn)的目的是保障受益人的利益，如果對(duì)自殺一概不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，受益人可能因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的死亡陷入生活困難的境地，這不 符合保險(xiǎn)的目的。因此，現(xiàn)行保險(xiǎn)法明確規(guī)定，自殺屬于除外責(zé)任，但合同成立兩年后自殺則屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)。這樣即有

47、助于防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，又不至于使受益人受到損失。筆者認(rèn)為，復(fù)效條款也應(yīng)適用這一原則，目前很多保險(xiǎn)公司在免責(zé)條款中的這一補(bǔ)充說(shuō)明，可以納入到保險(xiǎn)法的修改當(dāng)中，真正把它變成 一個(gè)所有壽險(xiǎn)保單都適用的條款。2世界各國(guó)保險(xiǎn)公司對(duì)自殺的規(guī)定精品文檔精品文檔在人身保險(xiǎn)條款中，世界各國(guó)都把自殺列為除外責(zé)任，但對(duì)自殺的規(guī)定卻因自殺的原因不同而有所不同，條款的掌握也不一樣，大體上有兩種方式：一是采取“一刀切”的方法，即所有自殺，不論出于什么動(dòng)機(jī)，也不論自殺時(shí)是否神志清醒，統(tǒng)統(tǒng)列為除外責(zé)任。還有一種“一刀切”，是不論被保險(xiǎn) 人在什么情況下自殺，保險(xiǎn)公司一律負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。二是對(duì)自殺作時(shí)間上的限制，即在保險(xiǎn)起期或保險(xiǎn)

48、復(fù)效的若干年后（通常為兩年），對(duì)自殺所致的死亡或殘疾付給負(fù)責(zé)任，我國(guó)目前的做法屬于這一種。案例四 醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限不能搞混一、案例被保險(xiǎn)人 W，系某小學(xué) 3 年級(jí)學(xué)生，某年 9 月 1 日其母親為其投保了“平 安險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)”，期限為 1 年，保險(xiǎn)金額 6 萬(wàn)元。次年的 2 月 11 日，恰逢春節(jié)的大年三十，W 放鞭炮時(shí)手和臉被嚴(yán)重炸傷，立即被送往醫(yī)院治療，并由其家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司認(rèn)為屬于保險(xiǎn)責(zé) 任，先支付 1 萬(wàn)元讓其治療，待出院后，再按保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行賠付。3 月 14 日 W 出院，保險(xiǎn)公司又賠付其醫(yī)療費(fèi)用 10 654 元，合計(jì)共賠付 20 654 元。保

49、險(xiǎn)公司賠付的金額小于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支出金額 2 806 元（住院花費(fèi) 23 460 元，保險(xiǎn)賠付 20 654 元），對(duì)此 W 的父母表示不滿，但經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司有關(guān)人 員的耐心解釋后，他們表示理解。同年 8 月 2 日，W 再次住進(jìn)醫(yī)院，于 8 月 18 日出院，花去醫(yī)療費(fèi)用 16 662 元。按照合同的責(zé)任期限的規(guī)定，保險(xiǎn)公司只對(duì)被保險(xiǎn)人 8 月 10 日之前的醫(yī) 療費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償，金額為 13 225 元（本段時(shí)間醫(yī)療費(fèi)為 15 002 元，免賠額 500元）。被保險(xiǎn)人不服，認(rèn)為住院的醫(yī)療費(fèi)都應(yīng)給與補(bǔ)償，于是，向人民法院起 精品文檔精品文檔訴。一審法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司已按保險(xiǎn)合同的約定履行了賠償義務(wù)，

50、駁回原告的訴訟請(qǐng)求。宣判后，原告對(duì)判決不服，認(rèn)為既然被鞭炮炸傷屬于保險(xiǎn)責(zé)任，既然事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，由此引起的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司就應(yīng)承擔(dān)。 遂再次提起上訴，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān) 8 月 11 日至 8 月 18 日的住院費(fèi)用。市中級(jí)人民法院開(kāi)庭審理后，認(rèn)為原判決認(rèn)定事實(shí)不清楚，證據(jù)不足，所以撤銷原判，發(fā)回重審。經(jīng)重新審理，法院認(rèn)為：保險(xiǎn)合同一經(jīng)成立，對(duì)雙方 就有約束力， W 與保險(xiǎn)公司簽訂的合同合法有效，各方必須認(rèn)真遵守，保險(xiǎn)公司不能將主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)割裂開(kāi)來(lái)，拒絕給付保險(xiǎn)合同期滿的原告繼續(xù)治療的 費(fèi)用。依民法通則第 106 條第 1 款：“公民、法人違反合同或者不履行其 他義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事

51、責(zé)任”，第 111 條：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定條件的，另一方有權(quán)要求履行或者采取補(bǔ)救措施，并 有權(quán)要求賠償損失”，保險(xiǎn)法第 14 條：“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)；保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”的規(guī)定，判決保險(xiǎn) 公司賠償原告 8 月 12 日至 8 月 18 日的住院費(fèi)用。二、案例評(píng)析縱觀本案處理過(guò)程，無(wú)論是法院還是被保險(xiǎn)人父母，都存在諸多問(wèn)題，即其想法和做法在一定程度上與保險(xiǎn)原理、保險(xiǎn)法不符合，這是需要認(rèn)真研 究的。1法院沒(méi)有弄清楚保險(xiǎn)期限與責(zé)任期限的區(qū)別保險(xiǎn)期限是保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故所造成的損失承擔(dān)賠償給付責(zé)任的時(shí)間段，保險(xiǎn)事故

52、在此時(shí)間內(nèi)發(fā)生，則保險(xiǎn)公司負(fù)賠償給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，否則不予賠付。責(zé)任期限是指被保險(xiǎn)人自患病之日起的一定時(shí)間段，如果被保險(xiǎn)人患病治療并超出保險(xiǎn)期限，則保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi) 精品文檔精品文檔因治療所支出的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)期限與責(zé)任期限不同，又與責(zé)任期限密切相連，其關(guān)系是：只有發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)的保險(xiǎn)事故才能享受責(zé)任期限的待遇，如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)患病在保險(xiǎn)期內(nèi)治愈出院，則無(wú)所謂責(zé)任期限；如果被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)患病在保險(xiǎn)期內(nèi)沒(méi)治愈，則從患病之日起的不超過(guò)責(zé)任期限內(nèi)所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用由 保險(xiǎn)公司提供補(bǔ)償。責(zé)任期限的確定，為被保險(xiǎn)人提供了較充分的保障，也為保險(xiǎn)人不至于承 擔(dān)過(guò)大的責(zé)任。構(gòu)筑了一道

53、屏障。責(zé)任期限可依具體情況定為 90 天、180 天、 360 天，而以 180 天為多。本案中的保險(xiǎn)合同，責(zé)任期限為 180 天，即被保險(xiǎn)人 W 從 2 月 11 日出險(xiǎn) 到 8 月 10 是其責(zé)任期限，超過(guò)期限的治療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任。而法院卻認(rèn)為，被保險(xiǎn)人是在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生的事故，因此引起的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 公司就應(yīng)賠償，法院的觀點(diǎn)顯然是錯(cuò)誤的。2法院適用法律不當(dāng)保險(xiǎn)是一種民事活動(dòng)，自然受民法的調(diào)節(jié)，保險(xiǎn)也是一種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，自然也受經(jīng)濟(jì)法的調(diào)整，但是切不能忘記，只有保險(xiǎn)法沒(méi)有規(guī)范的，才適用于其他的法律，換言之，當(dāng)保險(xiǎn)合同雙方發(fā)生糾紛時(shí)，調(diào)整的規(guī)范適用保險(xiǎn)法，不能再適用民法、經(jīng)濟(jì)法的有關(guān)

54、規(guī)定，更不能本末倒置，先適用民法、經(jīng)濟(jì)法，再適用保險(xiǎn)法。然而，在本案的審理過(guò)程中，法院一再適用民法來(lái)判決， 這是錯(cuò)誤的。法院適用民法通則第 106 條、第 111 條，認(rèn)為保險(xiǎn)公司違反了保險(xiǎn)合同的規(guī)定。實(shí)際上保險(xiǎn)公司并未違反保險(xiǎn)合同的規(guī)定，無(wú)論是給付金 額的計(jì)算，還是責(zé)任期限的掌握，都不存在任何問(wèn)題。3被保險(xiǎn)人的父母對(duì)保險(xiǎn)公司賠償金額小于實(shí)際住院費(fèi)用不滿沒(méi)有道理 （1）本合同有免配額的規(guī)定，所以要從醫(yī)療費(fèi)中減去免配額部分。免賠額是保險(xiǎn)公司在承保時(shí)規(guī)定的、發(fā)生保險(xiǎn)事故所致的損失由被保險(xiǎn)人自行負(fù)擔(dān) 精品文檔精品文檔的金額，免賠額也可以稱之為自付額、扣除額。實(shí)行免賠額的基本做法是，當(dāng)被保險(xiǎn)人就醫(yī)時(shí)，

55、其費(fèi)用在免賠額之內(nèi)，病人自付，超出部分由保險(xiǎn)公司補(bǔ)償。 免配額主要有以下幾種：一是絕對(duì)免賠額，被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用只有超過(guò)免賠額才能得到賠付， 賠付的金額為超過(guò)免賠額部分與除外醫(yī)療費(fèi)用的差額，用公式表示：保險(xiǎn)公司賠付金額=（實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出金額除外醫(yī)療費(fèi)用支出）免賠 額二是相對(duì)免賠額，被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用只有超過(guò)免賠額才能得到給付，得到的金額為醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額與除外醫(yī)療費(fèi)用的差額，用公式表示： 保險(xiǎn)公司賠付金額=實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出額除外醫(yī)療費(fèi)用支出三是轉(zhuǎn)換免賠額，它是在保單中事先定明，保險(xiǎn)期內(nèi)由被保險(xiǎn)人做出自行負(fù)擔(dān)損失，還是由保險(xiǎn)公司賠償不同的選擇，而使賠付金額不同的方式。例如， 某人應(yīng)繳

56、保費(fèi) 10 000 元，則設(shè)定先繳保費(fèi) 8 000 元，若保險(xiǎn)期內(nèi)不發(fā)生事故， 則被保險(xiǎn)人不必補(bǔ)繳保費(fèi)，于是節(jié)約 2 000 元。若發(fā)生損失，則被保險(xiǎn)人必須 決定由自己承擔(dān)還是由保險(xiǎn)公司賠付，選擇保險(xiǎn)公司賠付，需要補(bǔ)繳 2 000 元保費(fèi)。在轉(zhuǎn)換免賠額下，當(dāng)損失大于補(bǔ)繳保費(fèi)的情況下，被保人愿意補(bǔ)繳保費(fèi)， 以獲得賠付。是遞減免賠額，即損失越大免賠額越小，比如損失 10 000 元、15 000 元、 20 000 元，其免賠額分別為 9 000 元、7 000 元和 5 000 元。是遞增免賠額，與第四種方法恰好相反。免賠額可以按每次事故規(guī)定，也可以按整個(gè)保險(xiǎn)期限規(guī)定。含有免賠額的 保單，費(fèi)率比

57、不含有免賠額保單便宜。本案中保險(xiǎn)合同采用的是絕對(duì)免配額，因此，在補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)之前首先要從 總的醫(yī)療費(fèi)中減去這一塊。（2）本案合同中有給付比例的規(guī)定，按此規(guī)定被保險(xiǎn)人不可能得到所花 精品文檔精品文檔醫(yī)療費(fèi)用的全部。給付比例即保險(xiǎn)人給付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占被保險(xiǎn)人實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用的比重。大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)合同中，對(duì)超過(guò)免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用，采用按比例給付的方式，以分?jǐn)傖t(yī)療成本。這樣做，既保障了被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益，也促進(jìn)了被保險(xiǎn)人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，有助于被保險(xiǎn)人精打細(xì)算。從國(guó)外的情況來(lái) 看，自負(fù)比例一般為 20%，該費(fèi)用的分?jǐn)偺攸c(diǎn)是被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人各方始終都承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，其總費(fèi)用越低，自負(fù)比例越高。根據(jù)衛(wèi)

58、生經(jīng)濟(jì)學(xué)需求價(jià)格彈性理論，給付比例能夠改變醫(yī)療費(fèi)用的分布。若自負(fù)部分定的太低，醫(yī)療服務(wù)利用對(duì)其價(jià)格沒(méi)有任何反應(yīng)，醫(yī)療消耗就會(huì)很大，醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)很多，道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率就會(huì)大大增加。反之，若自負(fù)部分定的太高，就會(huì)增加醫(yī)療保險(xiǎn)需求者的心理壓力，影響其經(jīng)濟(jì)承受能力，從而不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的開(kāi)展。住院醫(yī)療費(fèi)用給付比例應(yīng)采用差額累進(jìn)制，即被保險(xiǎn)人花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用越大，則給付的比例越高，反之則越小。目的在于，避免被保險(xiǎn)人因大額醫(yī)療費(fèi)用而無(wú)力負(fù)擔(dān)，因大病而致窮。本案保險(xiǎn)合同有關(guān)給付比利是這樣規(guī)定的：級(jí)別醫(yī)療費(fèi)用級(jí)距1 000 元（含 1 000 元，下同） 以下部分1 000 元以上3 000 元部分 3 000

59、 元5 000 元5 000 元7 000 元7 000 元10 000 元10 000 元以上部分給付比例70%75%80%85%90%95%本案例保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，正是對(duì)全部醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行必 要的扣除（扣除床位費(fèi)和免配額）后，按此表進(jìn)行計(jì)算的。精品文檔精品文檔三、相關(guān)分析疾病對(duì)人類的侵襲最為頻繁，幾乎 100%的人每年都會(huì)因疾病需要得到醫(yī)療服務(wù)，幾乎每個(gè)家庭對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)都有需求，越來(lái)越多的人們也正在通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來(lái)轉(zhuǎn)移由于疾病給自己帶來(lái)的損失，本案就是這樣的一個(gè)例子。但是透過(guò)本案可以發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)什么是醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用給付范圍并不十分清楚，從而可能引發(fā)不必要的糾紛，也

60、可能使被保險(xiǎn)人耗費(fèi)不必要的醫(yī)療費(fèi)用（比如在作什么樣的檢查保險(xiǎn)公司都給報(bào)銷的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，作了不必要的 檢查）。醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的最重要組成部分，它是指提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，是被保險(xiǎn)人因患病或傷害需支付藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)時(shí)，由保險(xiǎn)人按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的支出，所以醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際就是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的 簡(jiǎn)稱。開(kāi)辦醫(yī)療保險(xiǎn)既要為被保險(xiǎn)人提供較充分的醫(yī)療保障，又要使保險(xiǎn)人節(jié)省開(kāi)支，不致因醫(yī)療保險(xiǎn)金給付過(guò)多而發(fā)生虧損?；谶@種考慮，保險(xiǎn)人在合同 中明確規(guī)定醫(yī)療保障項(xiàng)目，也就是費(fèi)用給付范圍。被保險(xiǎn)人在治療過(guò)程中所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用范圍