浙江省省級、杭州市基本醫(yī)療保障

1、浙江省省級、杭州市基本醫(yī)療保障協(xié)議定點(diǎn)零售藥店申請書申請單位_申請時間_杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心統(tǒng)一印制填 寫 說 明一、該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍(lán)色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、符合醫(yī)保定點(diǎn)條件并愿意承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)的零售藥店，可在注冊地址正式經(jīng)營滿三個月后向所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，填寫浙江省省級、杭州市基本醫(yī)療保障協(xié)議定點(diǎn)零售藥店申請書，并提供以下書面材料（一式三份）：1.浙江省省級、杭州市基本醫(yī)療保障協(xié)議定點(diǎn)零售藥店自評表。2.藥品經(jīng)營許可證副本、統(tǒng)一社會信用代碼證。3.藥品經(jīng)營品種及價格清單（連鎖門店可由總部統(tǒng)一提供）。4.零售藥店?duì)I業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門

2、備案的租賃合同等相關(guān)資料。5.藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員注冊證（或資格證）及職稱證明材料。6.連鎖門店應(yīng)提供其總部同意申請協(xié)議定點(diǎn)的證明材料。7.零售藥店工作人員花名冊，退休返聘人員需提供聘用合同。8.法定代表人、經(jīng)辦人身份證明。9.以上材料中提到的復(fù)印件也可提供照片或掃描件。零售藥店名稱法定代表人姓名法定代表人身份證號碼法定代表人聯(lián)系電話經(jīng)營方式 連鎖企業(yè)直營門店 加盟店 單體店總店名稱開業(yè)時間郵政編碼單位地址藥店用房性質(zhì)（自有/租賃）藥店用房租賃合同剩余有效期限營業(yè)場所建筑面積300米內(nèi)有無其他定點(diǎn)零售藥店單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號許可證取得時間變更記錄（近三年）統(tǒng)一社會信用代碼營業(yè)執(zhí)照

3、取得時間是否已安裝醫(yī)藥結(jié)算監(jiān)控設(shè)備是否承諾提供醫(yī)藥結(jié)算監(jiān)控信息經(jīng)營藥品是否有進(jìn)、銷、存臺帳其他經(jīng)營品種是否有進(jìn)、銷、存臺帳經(jīng)營藥品種數(shù)總數(shù)西藥中成藥中藥飲片其中醫(yī)保藥品種數(shù)總數(shù)西藥中成藥中藥飲片備注工作人員總數(shù)注冊執(zhí)業(yè)藥師（中藥師）藥師（中藥師）從業(yè)藥師（中藥師）營業(yè)員其他工作人員1年以上穩(wěn)定工作關(guān)系人數(shù)參加社會保險人數(shù)近一年內(nèi)有無行政處罰記錄近一年內(nèi)有無重大藥品質(zhì)量事故同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的的記錄。申請單位意見自愿承擔(dān)浙江省省級、杭州市區(qū)基本醫(yī)療保障服務(wù)，申請成為醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店，并承諾

4、所填寫的信息、證明材料真實(shí)有效。如與事實(shí)不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。自愿按醫(yī)保部門要求安裝實(shí)名制就醫(yī)購藥驗(yàn)證、實(shí)時監(jiān)控等智能監(jiān)管系統(tǒng)。法定代表人簽字：單位（蓋章）年 月 日浙江省省級、杭州市基本醫(yī)療保障協(xié)議定點(diǎn)零售藥店自評表序號評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)分值自評分1經(jīng)營時間同一名稱、地點(diǎn)、法人代表的零售藥店，經(jīng)營時間滿3個月得5分，每增加1個月，增加0.5分，最高為15分。152服務(wù)場所（1）具有獨(dú)立服務(wù)場所（獨(dú)立的地名地址）得5分。（2）距離300米內(nèi)，無其他定點(diǎn)零售藥店得3分。（3）建筑面積80120平方米（含）得3分，120200平方米（含）得5分，200平方米以上得8分。（4

5、）房屋產(chǎn)權(quán)自主或租賃時間剩余有效期限滿2年及以上得2分。183質(zhì)量管理（1）配備的醫(yī)保藥品種類100種以下（西藥種類、中成藥種類按通用名計(jì)算）得2分，100種及以上得5分。（不含中藥飲片）（2）配備的藥品中醫(yī)保目錄內(nèi)品種達(dá)到60%得3分，達(dá)到65%以上得5分。（3）能提供3個月及以上購進(jìn)藥品的合法票據(jù)的，得5分。（4）已實(shí)時錄入藥品進(jìn)銷存全部環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)并可查詢3個月及以上數(shù)據(jù)，且與原始票據(jù)核對數(shù)據(jù)真實(shí)的，得10分。254服務(wù)價格（1）藥品目錄或收費(fèi)價格公開得3分。（2）抽查5種醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，藥品價格不高于現(xiàn)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，得5分。85藥師配備（1）藥店負(fù)責(zé)人為注冊執(zhí)業(yè)藥師或從業(yè)藥師得3分。（

6、2）注冊在本藥店并在本藥店專職服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師1名得3分，2名及以上得5分。（3）執(zhí)業(yè)藥師及其他藥師在本單位連續(xù)參加社會保險3個月及以上得2分。106信息管理（1）符合市場監(jiān)管部門規(guī)定的藥品零售信息系統(tǒng)建設(shè)要求得3分。（2）能提供費(fèi)用結(jié)算監(jiān)控視頻得5分。（3）信息系統(tǒng)日常安全運(yùn)行有專人管理維護(hù)得2分。107內(nèi)控管理（1）有明確、有效的內(nèi)部管理制度，承諾配備專門的醫(yī)保管理人員得3分。（2）建立處方藥銷售管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行的得3分。（3）配備專（兼）職財(cái)務(wù)管理人員，財(cái)會制度健全，賬目清楚得3分。98經(jīng)營方式屬于已定點(diǎn)的藥品零售連鎖企業(yè)直營門店得5分，其他方式不得分。5加分項(xiàng)目被市場監(jiān)管部門評為誠信單位的零售藥店，在同等條件基礎(chǔ)上增加