醫(yī)療機構(gòu)新冠肺炎防控工作落實情況自查表

1、醫(yī)療機構(gòu)新冠肺炎防控工作落實情況自查表,醫(yī)療機構(gòu)名稱（蓋章）： 機構(gòu)等級： 醫(yī)療機構(gòu)主要負責人（簽字）： 是/否( )定點收治醫(yī)院 是/否( )設(shè)置發(fā)熱門診 是/否( )開展核酸檢測,項目名稱,序號,自查要點,是 （請?zhí)峁┮罁?jù)）,否 （請說明原因及整改時間和措施）,備注感染控制和防護工作落實情況,1,是/否建立預(yù)警機制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程, ,2,是/否依據(jù)崗位職責，針對風(fēng)險因素，結(jié)合工作實際，進行專項培訓(xùn)、演練和考核，考核合格后上崗,3,是/否針對手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、消毒供應(yīng)室等重點科室制定并落實具體防控措施,4,是/否對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)用防護用品的使用方法、穿脫流程、職業(yè)暴露后的處置流程

2、等培訓(xùn),5,是/否對全部來院人員（含醫(yī)務(wù)人員）進行檢測體溫，并做好登記記錄,6,是/否執(zhí)行進入院區(qū)者必須佩戴醫(yī)用口罩制度,7,是/否對本單位全部人員（含醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及保潔、保安、餐飲等后勤服務(wù)人員）和住院患者及陪護人員參照密切接觸者判定標準進行旅行史、接觸史和健康狀況全面排查,8,是/否對全員進行消毒隔離知識培訓(xùn),9,定點收治醫(yī)院真空泵排氣口位置是/否符合醫(yī)用氣體工程技術(shù)規(guī)范有關(guān)要求,10,是/否按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作的通知要求對醫(yī)療廢物等進行分類收集、運送貯存全程監(jiān)管,門診管理,11,是/否按照山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于

3、印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)預(yù)檢分診流程和穿脫防護用品流程的通知執(zhí)行并完善預(yù)檢分診流程,12,是/否適當增加預(yù)約門診號源比例，優(yōu)先接診急危重癥患者,13,是/否通過網(wǎng)絡(luò)診療和線上咨詢等多種方式，積極引導(dǎo)非急癥患者錯峰就診,無緊急情況暫不就診,14,各科室接診醫(yī)師是/否詳細詢問患者有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合患者的主訴、病史、癥狀和體征等，對來診的患者進行排查,15,對血液透析、老年常見病等需長期就診患者是/否出現(xiàn)停診和拒診情況,住院管理,16,是/否實行病房24小時門禁管理，患者住院期間不離開病房，陪護人員一人一卡（證），無卡（證）禁入,17,是/否嚴格落實患者陪護管理和探視制度，住院期間不換陪護、不探視

4、,18,是/否對陪護人員進行防控知識宣傳和相關(guān)法律責任告知，每天進行體溫檢測、登記記錄,19,是/否對確需更換的陪護人員參照密切接觸者判定標準對其進行全面排查,發(fā)熱門診管理,20,是/否按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的關(guān)于加強重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函2020102 號）和山東省發(fā)熱門診設(shè)置規(guī)范（試行）（魯衛(wèi)函202053 號）要求，規(guī)范處置流程和分區(qū)管理,21,是/否設(shè)置醒目發(fā)熱門診標志、工作流程圖和病人就診須知,22,布局與建筑是/否符合山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)的通知標準要求,23,隔離防護是/否嚴格按照發(fā)熱門診、隔離留觀室常見醫(yī)用防護用品適用范圍指

5、引（試行）執(zhí)行,24,是/否實施醫(yī)務(wù)人員和疾病預(yù)防控制機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員的日報告和零報告制度,25,是/否對于所有不明原因發(fā)熱（37.3）的病人，或者雖無發(fā)熱癥狀但呼吸道癥狀明顯，結(jié)合新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)確定的流行病學(xué)史懷疑罹患新冠肺炎的病人，立即進行實驗室檢測和影像學(xué)檢查，并隔離觀察,26,是/否對有肺炎影像學(xué)特征、最近 2 周內(nèi)白細胞降低的病例，立即進行病原學(xué)檢測,27,是/否對懷疑為新冠肺炎病例或不能排除的，嚴格隔離治療并報告當?shù)丶部貦C構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查。,28,留觀患者是/否能夠單間隔離,29,是/否建立接診患者登記本對患者個人信息、就診時間、病情記錄、患者去向等詳細

6、登記,30,未設(shè)置發(fā)熱門診的醫(yī)療機構(gòu)是/否設(shè)置預(yù)檢分診點并配備相應(yīng)檢查、防護等設(shè)備,31,未設(shè)置發(fā)熱門診的醫(yī)療機構(gòu)對篩查發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱患者是/否按照疾病登記規(guī)范要求進行全面信息登記,32,未設(shè)置發(fā)熱門診的醫(yī)療機構(gòu)對篩查發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱患者是/否就近轉(zhuǎn)診到有發(fā)熱門診的上級醫(yī)院,核酸檢測等實驗室安全管理,33,是/否按新型冠狀病毒實驗室生物安全指南（第二版）有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)的流程措施保障全過程生物安全,34,是/否對實驗室人員進行專門的院感防控、生物安全防護培訓(xùn)和考核,防護用品管理,35,防護物質(zhì)儲備是/否滿足臨床需求,36,是/否按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品

7、使用范圍指引（試行）的通知配備使用防護用品,特殊場所管理,37,重癥監(jiān)護室、靜脈注射室、血液透析室和新生兒病房、大型高壓氧艙等病人聚集的場所，是/否進行嚴格消毒、監(jiān)測,38,重癥監(jiān)護室、靜脈注射室、血液透析室和新生兒病房、大型高壓氧艙等病人聚集的場所，是/否落實病人和醫(yī)務(wù)人員個人防護要求,39,重癥監(jiān)護室、血液透析室、新生兒病房新進病人時，是/否對可疑病人單間管理,40,不能排除新冠肺炎的各類手術(shù)病人，是/否使用隔離手術(shù)室,41,NICU是/否已停止袋鼠式護理,42,大型高壓氧設(shè)備是/否嚴格執(zhí)行入艙篩查,43,精神衛(wèi)生機構(gòu)是/否設(shè)置并啟用獨立的“醫(yī)學(xué)觀察病房”和“隔離病房”,44,醫(yī)院食堂是/

8、否取消集體就餐,45,醫(yī)院食堂工作人員送餐時，是/否做好個人防護,關(guān)愛醫(yī)務(wù)人員,46,是/否按照國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生健康委、人力資源社會保障部、財政部關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施的通知要求，落實醫(yī)療機構(gòu)職責，加強硬件設(shè)施改造，使收治病人的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)滿足傳染病診療和防控要求，為醫(yī)務(wù)人員提供良好后勤服務(wù)，保障醫(yī)務(wù)人員充足的睡眠和飲食,46,是/否按照國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生健康委、人力資源社會保障部、財政部關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施的通知要求，落實醫(yī)療機構(gòu)職責，合理安排醫(yī)務(wù)人員作息時間，加強醫(yī)務(wù)人員個人防護，組織做好醫(yī)務(wù)人員健康體檢，加強醫(yī)務(wù)人員心理危機干預(yù)和心理疏導(dǎo),47,是/否按照國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生健康委、人力資源社會保障部、財政部關(guān)于改善一線醫(yī)務(wù)人員工作條件切實關(guān)心醫(yī)務(wù)人員身心健康若干措施的通知要求，提供專門休息場所，滿足一線醫(yī)務(wù)人員單人單間休息條件，并對基本生活用品保證供應(yīng),48,是/否按照省委辦公廳省政府辦公廳關(guān)于為新冠肺炎疫情防控一線醫(yī)務(wù)人員辦好十二件實事的通知要求，建立關(guān)心關(guān)愛小組、開展職工關(guān)愛行動、建立家屬就醫(yī)綠色通道、落實休息休假休養(yǎng)待遇、落實福利保障政策待遇等相關(guān)規(guī)定全面落實,說明：