優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的措施

1、優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的措施優(yōu)化醫(yī)院病歷檔案管理的措施病歷檔案一般簡稱為病案,記錄了患者疾病的發(fā)生、開展、治療經(jīng)過及其結(jié)果等,是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息的根本載體,屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案,是國家檔案的重要局部。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價值日益凸顯,它不僅可為醫(yī)院科學、教學、醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學根據(jù),也成為醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定、保險公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業(yè)病診斷等的重要原始證據(jù)。因此,優(yōu)化病歷檔案管理對促進醫(yī)療事業(yè)的開展和效勞社會各方面具有重要意義。一、轉(zhuǎn)變觀念進步認識,強化病案管理制度建立病歷檔案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組

2、成局部,我國規(guī)定病歷檔案管理人員配置標準是三級以上醫(yī)院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經(jīng)濟效益不明顯,在實際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級醫(yī)院病歷檔案管理人員僅10余人,編制缺乏,人員短缺,嚴重制約了病歷檔案工作的開展。醫(yī)院指導層要充分認識到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫(yī)院管理的議程,放在醫(yī)院管理的重要位置。成立由主管指導牽頭,醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、院感科、信息科、各臨床醫(yī)技科室等部門參加的病歷檔案管理指導小組,以進步病案管理的整體程度。根據(jù)?醫(yī)療事故處理條例?、?醫(yī)療機構(gòu)病

3、歷管理規(guī)定?等法律法規(guī),聯(lián)絡醫(yī)院實際,明確病歷檔案人員的崗位職責,對病歷檔案的搜集、整理、借閱、復論文聯(lián)盟.Ll.制利用等制度進展修訂和完善,使各項制度更具有可操作性和可執(zhí)行性,促使病歷檔案管理工作步入標準化、制度化的軌道。二、標準病歷書寫行為,強化病歷檔案內(nèi)涵建立醫(yī)護人員的醫(yī)療記錄是病案的核心,病歷書寫應當客觀真實反映病情演變經(jīng)過和醫(yī)療的決策執(zhí)行過程,反映醫(yī)務人員良好的臨床思維。但在實際工作中,由于局部醫(yī)務人員工作態(tài)度不端正,工作責任心不強,病歷存在詢問病情不詳細、體格檢查不全面、書寫病歷不及時、內(nèi)容書寫不完好、術(shù)語使用不標準、字跡潦草不明晰等問題。要經(jīng)常性地開展各種形式的病歷質(zhì)量教育,健全

4、醫(yī)院-質(zhì)控科-科室三級病歷質(zhì)量控制體制,充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用,把病歷質(zhì)量與科室和個人的績效考核掛鉤,加強質(zhì)量監(jiān)控。同時,醫(yī)務人員要強化三種意識來加強病案的內(nèi)涵建立,一是強化質(zhì)量觀念和職責意識,明確注重病案質(zhì)量不僅是對患者和醫(yī)院負責,也是對自己負責,倡導用誠信、科學、嚴謹?shù)膽B(tài)度對待病歷書寫,做到標準使用醫(yī)學術(shù)語,文字工整,字跡明晰,表述準確,語句通順,標點正確,病程記錄及時,合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強化法律意識,病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現(xiàn)象的發(fā)生,保證病案的真實、完好、系統(tǒng),保護醫(yī)患雙方利益,保障醫(yī)療質(zhì)量平安,最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生

5、。三是樹立標準化意識,嚴格按照衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準(2022版)?、?護理文書書寫標準及管理規(guī)定?的要求,把握書寫要點,進步病歷書寫質(zhì)量,促進病案內(nèi)涵建立,確保醫(yī)療效勞優(yōu)質(zhì)高效。三、重視人員培養(yǎng)教育,強化隊伍綜合素質(zhì)建立病案管理人員的素質(zhì)直接關(guān)系到病案管理程度的上下。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫(yī)院管理、檔案管理、臨床醫(yī)學、統(tǒng)計學和計算機應用技術(shù)等相關(guān)知識的一項復雜性工作。目前,絕大局部醫(yī)院的病案管理人員編制缺乏,專業(yè)化程度不高,只能做根本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作,沒有精力進展檔案編研、信息開發(fā)與利用。而且病案管理隊伍梯隊不合理,年齡偏大難以適應信息化建立步伐。為了

6、進步病案管理程度,要將病案管理人員的培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)方案中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時間和精力,既能應對病案的收、編、管等日常根底工作,又可以對病案信息進展科學、系統(tǒng)的開發(fā)利用,改變重藏輕用的現(xiàn)象,使病案的價值得到充分的表達。要著眼隊伍建立,改善醫(yī)院病案管理人才構(gòu)造,加強對現(xiàn)有人員的培養(yǎng),以專業(yè)教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的方式,鼓勵在職病案管理人員進展專業(yè)深造,外出培訓進修學習,不斷拓寬知識面,及時更新專業(yè)知識,純熟掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)。同時,還要加強病案管理人員的醫(yī)德醫(yī)風教育,不斷進步思想認識和職業(yè)素養(yǎng),有效預防和堅決抵抗醫(yī)療行業(yè)的不正之風。四、加大投入搭建平臺,強化病案管理硬件建立

7、加大資金投入,引進現(xiàn)代化的技術(shù)和設(shè)備,是進步病案管理工作效率,實現(xiàn)病案管理科學化的必備條件。目前,紙質(zhì)病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁輸入電腦保存,但原始實體占用的庫存和歸檔的工序還是沒變,醫(yī)療業(yè)務的快速開展催生了大量的病案,造成庫房擁擠、平安性差、查找困難。隨著計算機的普及,HIS系統(tǒng)的應用,電子病歷的推廣,病案電子存儲成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢。要加大硬件投入,為病案電子存儲配置必要的軟硬件設(shè)施,購置計算機、刻錄機、掃描儀、縮微機等先進設(shè)備,對早期病歷進展掃描建庫,存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建立順利施行。同時,完善病案實體管理系統(tǒng),設(shè)置防盜監(jiān)控、溫濕度自動調(diào)控系統(tǒng),配置防塵、防蟲、防磁等設(shè)施,延長病案壽命,維護病案的完好與平安。五、嚴格管理環(huán)節(jié),強化病案實體標準建立對病歷檔案的搜集、整理、復英借閱等環(huán)節(jié)工作進展標準化管理是優(yōu)化病案管理的基矗出院病歷必須在規(guī)定時間內(nèi)書寫完畢,在患者出院后72小時內(nèi)送交醫(yī)院病案管理部門,對未能及時回收的病歷要進展催繳。查收的每一份病歷,要按照規(guī)定順序整理裝訂,做好疾病分類編碼,建立姓名、日期、疾病等索引工具,按照住院號及時上架。把好復印復制關(guān),正確