湖北省建筑工程施工統(tǒng)一用表(2016年版)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)工 程 概 況 表表A1編號： 般情況工程名稱建設單位建設用途監(jiān)理單位建設地點施工單位總建筑面積勘察單位設計單位開工日期年月日竣工日期年月日結構類型基礎類型層數建筑檐高地上面積地下室面積人防等級抗震等級載客（貨）電梯扶梯、自動人行道構 造 特 征地基與基礎柱、內外墻梁、板、樓蓋外墻裝飾內墻裝飾樓地面裝飾屋面防水防火裝備建筑節(jié)能建筑給排水及供暖、電氣、通風與空調、電梯及智能建筑系統(tǒng)簡要描述其1本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存 份。建筑節(jié)能工程概況表

2、表A1-1編號：工程名稱建設單位施工單位節(jié)能分包單位節(jié)能子分部工程開工、完工日期，系統(tǒng)構造、制式和基本做法國護系統(tǒng)節(jié)能供暖空調設備及 管網節(jié)能電氣動力節(jié)能監(jiān)控系統(tǒng)節(jié)能可再生能源施工單位項目技術負責人：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日本表由施工單位填報，經監(jiān)理單位審批后，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。施工項目部管理人員名單表A2編號：工程名稱施工單位姓名項目職務職稱專業(yè)證書名稱證書編號備、上述人員是我單位 工程配備/調整的施工項目負責人及管理人員，請監(jiān)理（建設）單位審核。 （公章）項目經理：日f：年月日（公章）總監(jiān)理工程師：（建設單位項目負責人）日f：年月日本表由施工單位

3、填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。 另附：企業(yè)法定代表人對項目 經理的任命書和管理人員崗位證書。特種作業(yè)人員名單表A3編號：工程名稱施工單位姓名專業(yè)工種崗位證書號備注上述人員是我單位 工程配備的施工特種作業(yè)人員，請監(jiān)理（建設）單位審核。項目負責人：日期：年 月 日審核意見：總監(jiān)理工程師：（建設單位項目負責人）日期：年 月 日本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。 另附：特種作業(yè)人員崗位證書。施工現場質量管理檢查記錄表A4-1開工日期：年 月 日工程名稱施工許可證號建設單位項目負責人設計單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師勘察單位項目負責人施工單位項

4、目負責人項目技術負責人序號項目主 要 內 容1項目部質量管理體系2現場質量責任制3主要專業(yè)工種操作崗位證書4分包單位管理制度5圖紙會審記錄6地質勘察資料7施工技術標準8施工組織設計、施工方案編制及審批9物資采購管理制度10施工設施和機械設備管理制度11計量設備配備12檢測試驗管理制度13工程質量檢查驗收制度14自檢結果：施工單位項目負責人：年 月 日檢查結論：總監(jiān)理工程師：（建設單位項目負責人）年 月 日本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。砌體工程施工質量控制等級檢查記錄GB50203-2011表A4-2編號：工程名稱施工日期建設單位項目負責人設計單位項目負責人監(jiān)理單

5、位總監(jiān)理工程師施工單位項目負責人項目技術負責人設計或規(guī)范規(guī)定的施工質量控制等級砌體結構工程施工質量驗收規(guī)范的規(guī)定 檢查情況記錄A現場質 量管理監(jiān)督檢查制度健全，并嚴格執(zhí)行；施工方有在崗專業(yè)技術管理 人員，人員齊全，并持證上崗。砂漿、混 凝土強度試塊按規(guī)定制作，強度滿足驗收規(guī)定，離散性小砂漿拌合機械拌合；配合比計量控制嚴格砌筑工人中級工以上，其中高級工不少于30%B現場質 量管理監(jiān)督檢查制度基本健全，并能執(zhí)行；施工方有在崗專業(yè)技術管 理人員，人員齊全，并持證上崗。砂漿、混 凝土強度試塊按規(guī)定制作，強度滿足驗收規(guī)定，離散性較小砂漿拌合機械拌合，配合比計量控制一般砌筑工人高、中級工不少于70%C現場

6、質 量管理有監(jiān)督檢查制度；施工方有在崗專業(yè)技術管理人員砂漿、混 凝土強度試塊按規(guī)定制作，強度滿足驗收規(guī)定，離散性大砂漿拌合機械或人工拌合，配合比計量控制較差砌筑工人初級工以上核驗等級年 月 日處理意見三 簽 欄監(jiān)理（建設）項目部（簽章）施工項目部（簽章）年 月 日項目負責人項目專業(yè)技術負責人年 月 日注：1.砂漿、混凝土強度離散性大小根據強度標準差確定；2.配筋砌體不得為C級施工。工 程 開 工 報 告表A5編號：工程名稱施工單位工程地點建設單位根據合同的約定，建設單位己取得主管單位審批建設許可證，我方己完成了開工前的各項準備工作，計劃于年月日開工，請審批。己完成報審的條件有：一 施工許可證一

7、 設計交底及圖紙會審一 施工組織設計（含主要管理人員和特殊工種資格證明）、施工方案一 施工測量放線一 主要人員、材料、設備進場一 施工現場道路、水、電、通信等己達到開工條件一 其他項目負責人：施工單位（公章）：年 月 日審批意見：審批結論：一 同意一 不同意總監(jiān)理工程師：（建設單位項目負責人）監(jiān)理（建設）單位（公章）：年 月日本表由施工單位填報，經監(jiān)理單位審批后，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。工 程 竣 工 報 告表A6編號：工程名稱施工單位工程結構類型建筑面積層 數工程開工日期年 月 日計劃竣工日期年月日致監(jiān)理（建設）單位：根據合同約定，我方己完成合同規(guī)定的全部工作內容

8、，工完場清，具備竣工驗收條件。特此報告，請批復。項目負責人：施工單位（公章）：年 月 日審批意見：審批結論：一 同意一 不同意總監(jiān)理工程師：（建設單位項目負責人）監(jiān)理（建設）單位（公章）：年月日本表由施工單位填報，經監(jiān)理單位審批后，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各存一份。工 程 停 工 報 告表A7編號： 工程名稱施工單位停工日期年 月 日預計停工天數致監(jiān)理（建設）單位：工程于年月日開工。目前由于以下方面的原因，現要求停止施工，特此報告，請批復。停工原因：項目負責人：施工單位（公章）：年 月 日審批意見：審批結論：一 同意一 不同意總監(jiān)理工程師：（建設單位項目負責人）監(jiān)理（建設）單位

9、（公章）：年 月 日本表由施工單位填報，經監(jiān)理單位審批后，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。工 程 復 工 報 告表A8編號：工程名稱施工單位復工日期年 月 日實際停工天數 工程于年月日開始停工。目前具備復工條件，特此報告，請批復。復工具備的條件：項目負責人：施工單位（公章）：年 月 日審批意見：審批結論：一 同意一 不同意總監(jiān)理工程師：（建設單位項目負責人）監(jiān)理（建設）單位（公章）：年月日本表由施工單位填報，經監(jiān)理單位審批后，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各存一份。施 工 進 度 計 劃 分 析表A9編號：工程名稱共頁第頁序號分部分項工程單位數量計劃開始時間計劃結

10、束時間備注實際開始時間實際結束時間說明：項目負責人審核人填報日期年 月 日本表由施工單位填報，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。項目大事記表A10編號：工程名稱共頁第頁序號時國內容項目負責人整理人本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。施 工 日 志表A11編號：工程名稱【歲年 月 【施工單位天氣狀況風力最高最低溫度/突發(fā)事件生產情況記錄：（施工項目內容、機械作業(yè)、班組工作、生產存在問題）技術質量安全工作記錄：（技術質量安全活動，技術質量安全問題、檢查驗收情況等）項目負責人記錄人本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。不合格項處置記

11、錄表A12編號：工程名稱發(fā)生發(fā)現日期年月日不合格項發(fā)生部位與原因：致由于以下情況的發(fā)生，使你單位在發(fā)生嚴重 一般不合格項，請及時采取措施予以整改。具體情況： 自行整改 整改方案經設計認可 整改后報我方驗收簽發(fā)單位：簽發(fā)人：日期：年 月 日不合格項改正措施：整改單位：整改期限：整改責任人：不合格項整改結果：致：根據您方指示，我方己完成整改，請予以驗收。整改結論： 同意驗收 繼續(xù)整改 返工重做 其他驗收單位：驗收人：日期：年月日本表由下達方填寫，整改方填報整改結果，雙方單位、建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份建設工程質量事故調（勘）查記錄表A13-1編號：工程名稱發(fā)生發(fā)現日期年 月

12、 日調（勘）查時間年 月 日時分至時分調（勘）查地點參加人員單位姓 名性別年齡職務電話等其他被調查人陪同調（勘） 查人員調（勘）查筆錄：現場物證照片一 有一無共張共頁事故證據資料一 有一無共張共頁被調查人簽字調（勘）查人本表由調查人填寫，有關單位各保存一份。建設工程質量事故報告書表A13-2編號：工程名稱建設地點建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位結構類型建筑面積事故發(fā)生時間年 月 日工程造價上報時間年 月 日經濟損失事故經過、后果與原因分析：事故發(fā)生后采取的措施：事故發(fā)生責任單位、責任人及處理意見：負責人報告人日r年 月 日本表由報告人填寫，有關單位各保存一份。見證試驗檢測匯總表表A14編號：工

13、程名稱施工單位建設單位監(jiān)理單位見證人試驗室名稱試驗項目應送試件總組數見證試驗組數不合格組數備注本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。制表人：年 月 日表A15-1工程名稱：建設單位項目負責人工程質量終身責任承諾書本人承諾在工程建設過程中和建筑物設計使用年限內，對工程質量承擔全面責任。在工程建設過程 中認真履行下列職責：1、嚴格遵守相關法律法規(guī)和規(guī)范標準，認真履行建設工程合同所規(guī)定的責任和義務。2、將工程發(fā)包給具有相應資質等級的施工、監(jiān)理、勘察、設計、檢測和施工圖審查等單位，不將建 設工程肢解發(fā)包。對按規(guī)定必須招標的嚴格依法依規(guī)進行招標，不迫使承包方以低于成本價競標，不任

14、 意壓縮合理工期。3、向勘察、 設計、施工、監(jiān)理、檢測和施工圖審查等單位提供真實、準確、齊全的建設項目相關 的原始材料。4、將勘察、設計文件送有資質的審查機構進行審查，及時向施工現場提供審查合格并加蓋了審查專 用章的勘察、設計文件及審查意見。工程有變更的按規(guī)定程序辦理相關于續(xù)，重大設計變更送原審查機 構審查合格后再實施。5、嚴格遵守基本建設程序，在開工前辦理質量監(jiān)督于續(xù)，領取施工許可證。6、不明示或暗示勘察、設計、施工、檢測等單位違反工程建設強制性標準或使用不合格的建筑 材料、建筑配件和設備，降低工程質量。7、工程竣工后，按規(guī)定組織勘察、設計、施工、監(jiān)理等有關單位進行驗收，并接受工程質量監(jiān)督機

15、 構監(jiān)督。在工程驗收合格十五日內，辦理竣工驗收備案于續(xù)。工程未經驗收合格不得交付使用。8、及時整理文件資料，建立健全工程項目檔案，并自竣工驗收后三個月內向城建檔案管理部門移交 建設項目檔案。9、督促勘察、設計、施工、監(jiān)理等有關單位落實質量責任，對未實行監(jiān)理的工程，組織建設單位相 關人員履行監(jiān)理單位職責。10、法律法規(guī)及標準規(guī)范規(guī)定的其他質量責任。 本承諾書一式三份，一份在辦理監(jiān)督于續(xù)時提交質量監(jiān)督機構，一份在建設工程竣工驗收合格后與檔案 資料一并交城建檔案管理部門存檔，一份建設單位留存。單位名稱項目負責人承諾人簽名：年月日身份證號碼聯系電話執(zhí)業(yè)資格證號建設單位（公章）：表A15-2監(jiān)理單位項目

16、負責人工程質量終身責任承諾書工程名稱：本人承諾在工程建設過程中和建筑物設計使用年限內，對工程質量承擔監(jiān)理責任。在該工程建設過 程中認真履行下列職責：1、嚴格遵守相關法律法規(guī)和規(guī)范標準，認真履行建設工程合同所規(guī)定的責任和義務。2、嚴格按規(guī)定配備現場監(jiān)理部關鍵崗位人員，并確保所有人員到崗履職。根據工程進展及監(jiān)理工作 情況調配監(jiān)理人員，檢查監(jiān)理人員履行職責情況。3、認真組織編制監(jiān)理規(guī)劃，審批監(jiān)理實施細則。審查施工單位的質量保證技術措施，在施工的全過 程對施工質量進行嚴格監(jiān)督檢查。4、嚴格依照法律、法規(guī)以及有關技術標準、審查合格的施工圖設計文件和監(jiān)理合同約定對施工質量 實施監(jiān)理。對不符合技術標準和設計

17、文件要求的建筑材料、 建筑構配件和設備不予簽字同意進場使用。5、督促監(jiān)理工程師嚴格按照工程監(jiān)理規(guī)范的要求，采取旁站、巡視和平行檢驗 等形式，對工程的 建設過程進行監(jiān)理，并確保所有質量簽證及時、真實、準確。6、發(fā)現施工過程中責任主體有違法違規(guī)和違反工程建設強制性標準行為的，及時制止，拒不整改的 報告住房城鄉(xiāng)建設主管部門及其工程質量監(jiān)督機構。7、組織審核分包單位資格。審查施工組織設計、（專項）施工方案。簽發(fā)工程開工令、暫停令和復 工令。8、組織檢查施工單位現場質量管理體系的建立及運行情況。 組織審查和處理工程變更。9、組織驗收分部工程，組織審查單位工程質量檢驗資料。審查施工單位的竣工申請，組織工程

18、竣工 預驗收，組織編寫工程質量評估報告，參與工程竣工驗收。10、參與或配合工程質量安全事故的調查和處理。11、組織編寫監(jiān)理月報、監(jiān)理工作總結，組織整理監(jiān)理文件資料。12、法律法規(guī)及標準規(guī)范規(guī)定的其他質量責任。 本承諾書一式四份，一份在辦理監(jiān)督于續(xù)時提交質量監(jiān)督機構，一份在建設工程竣工驗收合格后與檔案 資料一并交城建檔案管理部門存檔，一份交建設單位，一份監(jiān)理單位留存。單位名稱項目負責人承諾人簽名：年月日身份證號碼聯系電話執(zhí)業(yè)資格證號監(jiān)理單位（公章）：表A15-3施工單位項目負責人工程質量終身責任承諾書工程名稱：本人承諾在工程建設過程中和建筑物設計使用年限內，承擔因施工導致的工程質量事故或質量問題

19、 責任。在工程建設過程中認真履行下列職責：1、嚴格遵守相關法律法規(guī)和規(guī)范標準，認真履行建設工程合同所規(guī)定的責任和義務。2、保證在崗履職，不超范圍執(zhí)業(yè)，不同時在兩個及以上的工程項目擔任項目負責人。3、對工程項目施工質量負全責，負責建立質量管理體系，按要求配備施工現場管理人員，負責落實 質量責任制、質量管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。4、負責組織編制施工組織設計，負責組織編制、論證和實施危險性較大分部分項工程專項施工方案，負責組織質量技術交底。5、負責組織對進入施工現場的建筑材料、構配件、設備、預拌混凝土等進行檢驗，未經檢驗或檢驗 不合格的不投入使用：對涉及結構安全的試塊、試件以及有關材料進行見證取樣檢測

20、，保證送檢試樣的 真實性和代表性，不篡改或偽造檢測報告，不明示或暗示檢測機構出具虛假檢測報告。6、嚴格按照審查通過的施工圖設計文件和技術標準組織施工，負責組織做好隱蔽工程的驗收工 作，參加地基基礎、主體結構等分部工程的驗收，參加單位工程和工程竣工驗收：在驗收文件上簽字， 不簽署虛假文件。7、不偷工減料，不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及施工質量的工藝、設備、材料。8、定期組織質量隱患排查，及時消除質量隱患：落實住房城鄉(xiāng)建設主管部門和工程建設相關單位提 出的質量隱患整改要求。9、組織對施工現場作業(yè)人員進行崗前質量教育，不允許未經質量安全教育和無證人員上崗。10、按規(guī)定報告質量安全事故，及時啟動應

21、急預案，保護事故現場，開展應急救援。11、法律法規(guī)及標準規(guī)范規(guī)定的其他質量責任。 本承諾書一式四份，一份在辦理監(jiān)督于續(xù)時提交質量監(jiān)督機構，一份在建設工程竣工驗收合格后與檔案 資料一并交城建檔案管理部門存檔，一份交建設單位，一份施工單位留存。單位名稱項目負責人承諾人簽名：年月日身份證號碼聯系電話執(zhí)業(yè)資格證號施工單位（公章）：表A15-4勘察單位項目負責人工程質量終身責任承諾書 工程名稱：本人承諾在該工程建設過程中和建筑物設計使用年限內，承擔因勘察導致的工程質量事故或質量問 題責任。在工程建設過程中認真履行下列職責：1、嚴格遵守相關法律法規(guī)和規(guī)范標準，認真履行建設工程合同所規(guī)定的責任和義務。2、嚴

22、格按照核定的工程勘察資質等級和業(yè)務范圍開展勘察業(yè)務，不超越資質等級許可的范圍承攬工 程，不轉包或違法分包所承攬的勘察業(yè)務。3、嚴格按國家強制性標準要求開展勘察工作，及時整理、核對勘察工作的原始記錄，確保取樣的真 實性、代表性，保證勘察成果內容齊全、圖表清晰、數據準確、可靠，結論建議合理，相關的簽字、蓋 章手續(xù)齊全，勘察文件滿足國家有關法律、技術標準和合同規(guī)定的要求。4、及時解決施工過程中涉及到的勘察問題，積極參加地基驗槽、基礎驗收、竣工驗收等工作，保證 簽署的驗收結論準確可靠，按規(guī)定提交工程質量檢查報告。5、法律法規(guī)及標準規(guī)范規(guī)定的其他質量責任。 本承諾書一式四份，一份在辦理監(jiān)督手續(xù)時提交質量

23、監(jiān)督機構，一份在建設工程竣工驗收合格后與檔案 資料一并交城建檔案管理部門存檔，一份交建設單位，一份勘察單位留存。單位名稱項目負責人承諾人簽名：年月日身份證號碼聯系電話執(zhí)業(yè)資格證號勘察單位（公章）：表A15-5設計單位項目負責人工程質量終身責任承諾書工程名稱：本人承諾在該工程建設過程中和建筑物設計使用年限內，承擔因設計導致的工程質量事故或質量問 題責任。在工程建設過程中認真履行下列職責：1、嚴格遵守相關法律法規(guī)和規(guī)范標準，認真履行建設工程合同所規(guī)定的責任和義務。2、嚴格按照核定的工程設計資質等級和業(yè)務范圍開展設計業(yè)務，不超越資質等級許可的范圍承攬工 程，不轉包或違法分包所承攬的設計業(yè)務。3、嚴格

24、依據勘察成果文件進行工程設計， 保證設計文件符合工程建設強制性標準要求，達到國家 規(guī)定的文件編制深度要求，并經過嚴格的內部校對、審核。提供的設計文件加蓋有設計單位出圖專用章 和執(zhí)業(yè)人員印章。4、嚴格按照相關規(guī)定進行設計變更。重大設計變更應按規(guī)定和程序進行審查。5、按規(guī)定在施工前向施工單位和監(jiān)理單位做好設計交底和參加圖紙會審，及時解決施工過程中涉及 到的設計問題，積極參與重要分部分項工程和單位工程竣工驗收，真實客觀地簽署驗收結論，積極參加 質量事故調查和處理，按規(guī)定提交工程質量檢查報告。6、法律法規(guī)及標準規(guī)范規(guī)定的其他質量責任。 本承諾書一式四份，一份在辦理監(jiān)督手續(xù)時提交質量監(jiān)督機構，一份在建設

25、工程竣工驗收合格后與檔案資料一并交城建檔案管理部門存檔，一份交建設單位，一份設計單位留存。單位名稱項目負責人承諾人簽名：年月日身份證號碼聯系電話執(zhí)業(yè)資格證號設計單位（公章）：表A15-6工程質量終身責任信息表 工程名稱工程地點施工許可證號建筑面積（投資規(guī)模）平方米（萬元）結構類型建筑層數開工日期竣工日期質量責任主體及項目負責人單 位單位名稱項目負責人姓名身份證號聯系電話執(zhí)業(yè)資格證號 履職時間 建設單位勘察單位設計單位施工單位監(jiān)理單位備注填報人：建設單位：填報時間：年 月 日表A16法定代表人授權書單位名稱：法定代表人：身份證號碼：被授權人姓名：身份證號碼：執(zhí)業(yè)資格證號：（單位名稱）的法定代表人

26、（姓名） 合法地代表我單位， 授權（姓名）同志為（工程項目名稱）工程的項目負責人，該 項目負責人負責執(zhí)行一切與本工程項目質量有關的事項和作出相關的決定，承擔工程建設過程中和建筑 物設計使用年限內法律法規(guī)規(guī)定職責范圍的質量終身責任。本授權有效期為此授權書簽發(fā)之日起至法定代表人書面聲明本授權作廢為止。委托單位（蓋章）： 法定代表人（簽名或蓋章）： 被授權人 （簽名或蓋章）：年月日表A17工程竣工永久性質量責任標牌工程竣工永久性質量責任標牌工程名稱：設計使用年限：開（竣）工日期：年 月 日年 月 日建設單位：項目負責人：勘察單位：項目負責人：設計單位：項目負責人：施工單位：項目負責人：監(jiān)理單位：項目

27、負責人：說明：設計單位負責責任標牌的設計，標牌材料應采用耐久性材料，寬度不小于850 mm，高不小于550mm。文 字應采用凹刻宋體，字號根據實際情況確定，顏色根據所選材料確定，可采用黑色或紅色，應便于識別。設計文 件中應明確責任標牌的安裝位置和安裝方法。住宅工程設置在單元入口外墻一側，公共建筑設置在外墻主立面主 入口一側。工程技術文件報審表表B1編號：工程名稱日F年 月 日現報上關于（）工程的技術管理文件，請予以審定。文件名稱編 制 人冊 數頁 數施工組織設計施工方案施工單位名稱：項目技術負責人：申報人：總承包單位審核意見：有/ 無附頁總承包單位名稱：審核人：審核日F：年 月 日監(jiān)理審定意見

28、：審定結論： 同 意 修改后報 重新編制監(jiān)理單位名稱：監(jiān)理工程師：日 F：年 月 日本表由施工單位填報，經監(jiān)理審批后，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。技 術 交 底 記 錄表B2編號：工程名稱交底時間年 月 日交底單位接受交底單位交底提要交底內容：（包括工程中的關鍵性施工技術問題：保證工程施工質量的施工方法、技術措施和安全、環(huán)境保護措施等：施工 質量標準及驗收規(guī)范的有關條文：施工圖中必須注意的尺寸、標高、軸線及預埋件、預留孔位置：設計變更的具 體情況：質量和安全操作要求等）交底人接受交底人本表由施工單位填寫，交底單位與接受交底單位、建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。

29、設計交底記錄表B3-1編號：工程名稱共頁第頁地點【 F年 月 【交底內容：建設單位（項目負責人）（建設單位公章）設計單位（項目負責人）監(jiān)理單位（總監(jiān)理工程師）施工單位（項目技術負責人）由施工單位整理、匯總，各參會單位會簽，并經建設單位蓋章，有關單位各保存一份。圖 紙 會 審 記 錄表B3-2編號：工程名稱頁用頁地點記錄整理人ur年 月 u建設單位 參加人員設計單位 參加人員監(jiān)理單位 參加人員施工單位 參加人員序號施工圖號提出圖紙問題（可附加頁）圖紙修訂意見（可附加頁)項目負責人：建設單位（公章）項目負責人：設計單位（公章）總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位（公章）項目技術負責人：施工單位（公章）由施工單位

30、整理、匯總，各參會單位會簽，并經各單位蓋章，有關單位各保存一份。設計變更通知單表B3-3編號：工程名稱u 年 月 u設計單位專業(yè)名稱變更摘要記錄內容：簽 于 蓋 早 欄設計單位項目負責人設計校對審核審定本表由設計單位提出，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。工程洽商記錄表B3-4編號：工程名稱【 r年 月 【提出單位名稱專業(yè)名稱內容摘要序 號圖 號洽 商 內 容簽 于 蓋 早 欄建設單位設計單位監(jiān)理單位施工單位本表由洽商提出方填寫并注明原圖紙?zhí)?，有關單位會簽并蓋早各保存一份。危險性較大分部分項工程施工方案專家論證表表B4編號：工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包單位 項目負責

31、人分項工程名稱專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務職稱專業(yè)專家論證意見（可附加頁）：年 月 日簽字欄組長：專家：注：本表一式四份，項目監(jiān)理機構、建設單位、施工單位、城建檔案管理機構各保存一份。論證專家組組成 規(guī)定詳見建質20098 7號文危險性較大的分部分項工程安全管理辦法的相關規(guī)定要求。 工程定位測量記錄表C1編號：工程名稱測量單位圖紙編號施測日期年 月 日坐標依據復測日期年 月 日高程依據使用儀器閉 合 差儀器檢定時間相對標高絕對標高定位抄測示意圖：抄測結果：參加人 員簽字施工單位項目技術負責人質檢員施測人監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由測量單位提供，建設單

32、位、施工單位、城建檔案館各保存一份。地基驗槽記錄表C2編號：工程名稱期年 月 軸線部位平面位置槽底標高（m槽底士質類別邊坡坡度積水狀況槽底長度（mm槽底寬度（mm中心軸線偏移偏值（mm)方位簡圖或說明（可另加附圖：存在問題及處理結果驗槽結論參加 單位 簽字 蓋（ A阜建設單位：勘察單位：設計單位：監(jiān)理單位：施工單位：本表由施工單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。樁位測量放線檢查記錄表C3編號：工程名稱檢查時間年 月 日測量內容測量部位測量依據：放線示意圖（加樁位附圖）：樁基施工單位復檢結論：樁基施工單位復檢人：復檢日期：年 月 日簽 于 欄樁基施工單位項目技術負責人質

33、檢員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。樓層放線記錄表C4編號：工程名稱u 年 月 u放線部位放線依據：放線簡圖：檢查結論：一 同意一 重新放樣具體意見：參加 人員 簽字施工單位項目技術負責人質檢員放線人監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。樓層標高妙測記錄表C5編號：工程名稱u 年 月 u抄測部位抄測內容抄測依據：抄測說明及簡圖：檢查意見：一 同意一 重新抄測 具體意見：參加 人員 簽字施工單位項目技術負責人質檢員放線人監(jiān)理

34、（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。沉降觀測記錄表C6編號：工程名稱測量儀器儀器檢定日期年 月 日水準點編號水準點所在 位置水準點高度觀測日期白年 月 日至年 月 日觀測點布置簡圖：觀測點 編號觀測日期施工進度實測標高m)本期沉降量mm)總沉降量mm)沉降差沉降速率觀測單位名稱技術負責人審核人施測人本表由施工單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。另附建設單位委托有資質 的第三方測量單位提供的檢測報告。建筑物垂直度、標高測量記錄表C7編號：工程名稱施工階段觀測日期年 月 日觀測說明（附觀測示

35、意圖）：垂直度測量（全高）標高測量（全高）觀測部位標準值（mm）實測偏差（mm）觀測部位標準值（mm）實測偏差（mm）口巳：參加 人員 簽字施工單位項目技術負責人質檢員施測人監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。鋼結構主體結構整體垂直度、平面彎曲、標高觀測記錄表C8編號：工程名稱結構形式施工階段觀測日期年 月 日觀測說明與示意圖（可附后）：垂直度測量（全高）平面彎曲（整體）標高測量（全高）觀測部位允許偏差（mm）實測偏差（mm）觀測部位允許偏差（mm）實測偏差（mm）觀測部位允許偏差（mm）實測偏差（

36、mm）檢查結論：參加 人員 簽字施工單位項目技術負責人質檢員施測人監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。隱蔽工程檢查記錄表D1-1-1編號：工 程 名 稱隱蔽日期年 月 日分部（子分部 工程名稱隱蔽項目隱蔽部位依據：施工圖紙（施工圖紙編號、 設計變更洽商（編號和有關規(guī)定、規(guī)程。材質：主要材料 規(guī)格型號 隱蔽內容：特殊工藝：審核意見： 同意隱蔽 修改后自行隱蔽 不同意，修改后重新報驗 質量問題：參加人 員簽字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設 單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人 本

37、表由施工單位填報，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。對于有關結構安全和功能的鋼筋、防水、保溫等隱檢，需要有現場隱蔽驗收的施工圖片作為隱蔽工程檢查記錄的附表，附件表編號同隱蔽檢查記錄。隱蔽工程檢查圖片附表表D1-1-1編號：工程名稱拍照日期年 月 日拍照部位拍照人本表由施工單位填報，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。電氣接地裝置隱蔽工程檢查記錄表D1-1-2編號：工程名稱驗收日期年 月 日天氣情況接地類別組數設計要求Q施工圖編號接 地 裝 置 之 意 圖繪制比例要適當，注明各組別編號及有關尺寸。溝槽尺寸土質情況接地極規(guī)格（mm）打進深度（mm）接地母線規(guī)格焊接情況防腐處理接地電阻

38、（取最大值）審核意見：同意隱蔽修改后自行隱蔽不同意，修改后重新報驗質量問題:參 川 人 員 簽 二施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）避雷裝置隱蔽工程檢查記錄表D1-1-3編號：工程名稱驗收日期年 月 日天氣情況施工圖編號接閃器部位（編號）材質規(guī)格結構型式外觀檢查連接情況防腐處理均壓帶（環(huán)）部位材質規(guī)格長度敷設方法外觀檢查連接情況防腐處理引下線部位材質規(guī)格長度連接情況斷接卡高度（m）接地體序號防腐處理基礎接地部位材質規(guī)格長度敷設方法外觀檢查連接情況防腐處理簡圖或說明：審核意見：一同意隱蔽一修改后白行隱蔽 一不同意，修改后重新報驗質量問題

39、:參 口 人 員 簽 字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）幕墻及金屬門窗避雷裝置隱蔽工程檢查記錄表D1-1-4編號：工程名稱驗收日期年 月 日天氣情況施工圖編號部位（編號）材質規(guī)格敷設方法連接情況防腐處理簡圖或說明：審核意見：一同意隱蔽一修改后自行隱蔽一不同意，修改后重新報驗質量問題:參 川 人 員 簽 字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）電氣等電位聯結隱蔽工程檢查記錄表D1-1-5編號：工程名稱驗收日期年 月 日等電位類別施工圖編號隱蔽內容（圖示或文字說明）：接地連接線規(guī)格

40、防腐處理連接方式長度連接情況審核意見：一同意隱蔽一修改后自行隱蔽一不同意，修改后重新報驗質量問題:參 川 人 員 簽 字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）預檢工程檢查記錄表D1-2編號：工程名稱檢查日期年 月 日分部工程分項工程預檢部位預檢內容：依據：施工圖紙（施工圖紙編號 、設計變更洽商（編號）和有關規(guī)范、規(guī)程。材質：主要材料和設備規(guī)格型號特殊工藝：檢查意見：質量問題：一 合格一 不合格施工單位項目技術負責人質檢員施工員本表由施工單位填報，建設單位、施工單位各保存一份。施工記錄（通用）表D1-3編號：工程名稱H 年 月 H施工內容：

41、施工依據與材料：審核意見：質量問題：參加 人員 簽字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填報，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。中間檢查交接記錄表D1-4編號：工程名稱交接部位交驗日期年 月 日移交單位名稱接收單位名稱交接內容：檢查結果：復查意見：復查人：復查日期：年 月 日見證單位意見：見證單位名稱：簽 于 欄移交單位（人）接收單位（人）見證單位（人）本表由移交單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。說明：見證單位可以是總包、監(jiān)理、 物業(yè)等單位。地基處理記錄表D2-1編號：工程名稱：施工單位處理部位（

42、或簡圖）：處理方式：處理前狀態(tài)：（原士標高、處理深度等）處理過程簡述：記錄日期：年 月 日處理結果：參加 單位 簽字（公章）建設單位： 勘 察單位： 設 計單位： 監(jiān) 理單位： 施 工單位：本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。51地基軒探記錄表D2-2編號：工程名稱施工單位套錘重自由落距干徑干探日期年 月 日叭 序 號各步錘數叭 序 號各步錘數cm 0-30cm 31-60cm 61-90cm 91-120cm 121-150cm 151-180cm 181-210備注cm 0-30cm 31-60cm 61-90cm 91-120cm 121-150cm 151-1

43、80cm 181-210備注項目技術負責人干探負責人干探記錄人附：干探點布置圖 本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。樁開孔通知書表D2-3-1工程名稱：編號：樁號： 鉆機號： 鉆機類型：樁孔直徑（mm)： 設計孔深（m) 入巖深度（m)：沉渣允許厚度（cm)： 自然地坪標高（m)：磨盤頂標高（m)： 吊筋長度（m) 開孔日期： 年 月 日地層簡況及注意事項：號樁孔己具備開孔條件，將于 月 日 時進行開孔，請準許。施工單位： 質檢員： 年 月 日監(jiān)理工程師意見：監(jiān)理（建設)單位 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日本表由施工單位填寫并保存。鉆 孔 灌 注 樁施工記錄表D2-3-

44、2編號：工程名稱施工單位樁基類型孔位編號軸線位置設計樁徑設計樁長樁頂標高鉆機類型護壁方式泥漿比重開鉆時間終孔時間鋼筋籠簡述籠 長主 筋下籠時間箍 筋孔深計算鉆臺標高澆注前孔深實際樁長終孔深度最終清孔 沉渣厚度混凝土簡述設計強度等級水泥用量明落度理論澆筑量實際澆筑量充盈系數施工記錄：項目技術負責人質檢員施工員記錄日期年 月 日本表由施工單位填寫并保存。53鉆孔灌注樁后注漿施工記錄表D2-3-3編號：工程名稱水泥強度等級施工單位設計注漿量T/樁序號樁號施工日期注漿管安設深度 (m)漿液 水灰比沖破 壓力 (MPa)正常 壓力 (MPa)終止 壓力 (MPa)水泥用量(t)備注單管 注漿量合計E1E

45、2底A底BE1E2底A底BE1E2底A底BE1E2底A底BE1E2底A底BE1E2底A底B施工員：質檢員：監(jiān)理工程師：本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。鉆 孔 灌 注 樁 施 工 記 錄 匯 總 表表D2-3-4編號：工程名稱施工單位監(jiān)理單位序號施工 日期樁號鉆 機 號設計 樁徑 Cmm)樁頁 標高 Cm)樁深Cm)樁長Cm)空孔Cm)孔底沉渣 Cmm)籠頁標高 Cm)吊筋長度 Cm)混凝土 強度混凝土方量 C,)充盈 系數后注漿 水泥用量 CT/樁)備注設計實際設計實際設計實際理論實際施工 單位 檢查 結果檢查結果：監(jiān)理 單位 驗收 結果驗收結論：施工員：質檢員：

46、項目技術負責人：監(jiān)理工程師：55本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。鉆孔灌注樁終孔驗收記錄表D2-3-5編號：工程名稱樁 號施工單位班組長鉆機號設計樁徑 Cm)設計樁長 Cm)設計孔深 Cm)實際孔深 Cm)持力層名稱進入持力層深度Cm)嵌巖深度m設計實際強風化中風化微風化地面標高開孔日期終孔日期孔底沉渣質量驗收規(guī)范的規(guī)定檢驗評定記錄監(jiān)理驗收記錄主 控 項 目樁位偏差Cm)當D1000時，100+0.01H;150+0.01H;孔深Cm)砂、土地層+300;嵌巖樁滿足設計要求 般 項 目垂直度C%)6m,10最大值：2現澆三6m,106m,12最大值：墻 厚1+10,

47、-523梁 可1+10,-523板 厚1+10,-523層 可11023檢 查 結 論項目技術負責人：年 月 日驗 收 結 論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年 月 日注：1.表中對每一構件可填寫3個實測值,實測值最后一欄填寫平均值。具體數量應根據實際情況確定：柱垂直度 分裝配結構和現澆結構,沿兩個方向分別量測,取最大值：2.結構實體位置與尺寸偏差檢驗的結構部位、構件數量、檢驗方法和驗收應符合規(guī)范GB50204 - .1節(jié)和 附錄F的規(guī)定。E2-1n(MPa)(MPa) (MPa)(MPa)(MPa)砌筑砂漿試塊強度統(tǒng)計、評定記錄表E2-2編號：工程名稱強度等級填報單位養(yǎng)護方法統(tǒng)

48、計評定期年 月 日 至年 月 日結構部位試塊組數n強度標準值f2 (MPa)平均值f2,m (MPa)最小值f2,min (MPa)1.1f20.85f2每組強 度值MPa評定 標準1-2組f2,m主1.1f2, f2,min主1.1f23組及以上f2,m主1.1f2,f2,min主0.85f2結果1-2組f2,m1.1f2f2,min1.1f23組及以上f2,m1.1f2f2,min0.85f2結巳：項目技術負責人審核計算制表報告日期年 月 日本表由施工單位填寫,建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。防水工程試水檢查記錄表E2-3編號：工程名稱試水部位試水日期驗收日期試水方法一淋水一以蓄

49、水一雨期觀察一其他 試 水過程描述及現場試水圖片：檢查結果：參 川 人 員 L二施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。地下工程防水效果檢查記錄表E2-4編號:工程名稱防水型式檢查部位檢查日期年 月 日檢查方法及內容:檢查結果:監(jiān)理意見:參 川 人 員 簽 于施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。幕墻淋水檢查記錄表E2-5編號：工程名稱檢查日期年 月 日檢查部位淋水

50、時間檢 查 方 及 內 廿檢 查 結 果參 川 人 員 簽 字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。建筑外窗檢測報告檢驗編號委托編號第頁共頁工程名稱檢驗類別委托單位抽樣數量見證單位見證人生產廠家檢驗設備樣品及規(guī)格(mm)收樣日期檢驗項目試驗日期檢驗依據簽發(fā)日期使用部位五金配置狀況檢驗結果檢測項目實測值等級氣密性正壓單位縫長空氣滲透量(m3/mh)正壓單位面積空氣滲透量(m3mh)負壓單位縫長空氣滲透量(m3/mh)負壓單位面積空氣滲透量(m3mh)抗風壓性變形檢測結果(L/45

51、0)P1(Pa)P1(Pa)反復受壓檢測結果P1(Pa)P1(Pa)定級（工程）檢測結果P1(Pa)P1(Pa)水密性試件出現嚴重滲漏時的前一級壓力(Pa)傳熱系數 W/(mK)檢驗結論備 注檢驗 單位（蓋章)批準校核檢驗聲明：未經書面同意不得復制或作為他用。中心地址：郵編：電話傳真：表E2-6絕 熱 材 料 點 燃 試 驗 記 錄單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱試驗時間施工執(zhí)行標準 名稱及編號絕熱材料名稱占 燃 試 驗 過 程占 燃 試 驗 結 論參加 人員 簽字施工單位技術負責人質 檢 員材料員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填報，城建檔案館、

52、建設單位、施工單位各保存一份。硅同結構膠相容性檢驗報告檢驗編號委托編號工程名稱委托日期年 月 日委托單位檢驗日期年 月 日建設單位檢驗地點施工單位檢驗類別見證單位見 證 人抽樣基數原編號或 生產日期年 月 日檢驗依據檢驗項目相容性檢 驗 結 果檢驗結論備 注檢驗單位（檢驗報告專用章）劇 準校 核校 驗本表由檢測機構提供 建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。室內環(huán)境質量檢測報告（無表式）民用建筑工程室內環(huán)境污染控制規(guī)范(GB 50325），對室內空氣質量進行檢測，檢測報告主要有 以下幾個部分組成。一、項目概況 主要說明建筑類別，工程完工日期、建筑面積、房間總數量、檢測房間數和檢測點數。 二

53、、檢驗依據三、檢驗設備 四、現場檢測分別介紹氨、游離甲主、苯、氨和總揮發(fā)性有機物測試的方法和測試要求。 五、檢驗結果各項測量結果表 六、檢驗結論本表由檢測機構提供 建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。反饋通知單檢驗編號:委托編號：工程，經本中心對其建筑給排水及采暖工程分部各種承壓管道 系統(tǒng)的水壓試驗；建筑電氣工程分部的各種低壓母線、電線和電纜的絕緣電阻、接地裝置的接地電阻進行現場 檢測，其檢測結果與建筑給排水及采暖工程施工質量驗收規(guī)范(GB50242-2002）、建筑電氣工程施工質 量驗收規(guī)范(GB50303-2002）及自動噴水滅火系統(tǒng)施工及驗收規(guī)范(GB50261-2005）相符，特

54、反饋。備注：檢驗單位：年 月 日本表由檢測機構提供，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。設備單機試運轉記錄表E3-1編號：工程名稱試運轉時間年 月 日設備部位圖號設備名稱規(guī)格型號試 水 日 期設備所在系統(tǒng)額定數據序號試驗項目試驗記錄試驗結論試運轉結果：參 川 人 員 簽 字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。用試報i:表E3-2編號：工程名稱調試時間年 月 日調試內容（部位）報告時間年 月 日調試情況：調試結論：建設單位監(jiān)理單位施工單位設計單位附：調試測試表 本表由施工

55、單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。管 道 灌 水 試 驗 記 錄表E4-1編號：工程名稱試驗日期年 月 日試驗部位材質規(guī)格依據 標準 及要 求過程 情況 簡述試驗 記錄灌水高度或標高（m)第一次灌滿水持 續(xù)時間（min)第二次灌滿水觀察時間（min)液面情況管道及接口檢查試驗 口巳參 川 人 員 簽 于施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設)單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人)閥門強度、嚴密性試驗記錄表E4-2編號：工程名稱試驗日期年 月 日進場數量試驗數量閥門名稱規(guī)格公稱壓力填料壓力儀表 精度工作壓力試 驗 情 況 己 錄強度（殼體）試驗嚴密性（密封）試驗

56、序號介質試驗壓力（MPa）持續(xù)時間（s）試壓情況介質試驗壓力（MPa）持續(xù)時間（s）試壓 情況試 驗 結 論參 川 人 員 簽 字施工單位項目技術負責人質檢員試驗員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填報，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。管道強度、嚴密性試驗記錄表E4-3編號：工程名稱試驗日期年 月 日試驗部位規(guī)格材質壓力儀表 精度設計工作 壓力依據 標準 及要 求試驗 情況 記錄強度試驗嚴密性試驗介質試驗壓力 (MPa)試驗壓力 下觀測起 始時間持續(xù)時間壓降 (MPa)介質試驗壓力 (MPa)試驗管道 接口檢查試驗 口巳參 川 人 員 簽 于施

57、工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理(建設)單位專業(yè)監(jiān)理工程師 (建設單位項目專業(yè)技術負責人)管道通水試驗記錄表E4-4編號：工程名稱試驗部位試驗日期年 月 日材質規(guī)格試 驗 系 統(tǒng) 簡 述供水方式：正式水源臨時水源通 水 情 況試 驗 結 論參 川 人 員 簽 字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。管道吹（沖）洗（脫脂）試驗記錄表E4-5編號：工程名稱試驗項目試驗部位材質規(guī)格試驗日期年 月 日依據 標準 及要 求過程 情況 簡述試驗 記錄介質沖洗情況試驗 口巳參 川 人 員

58、 簽 于施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）室內排水管道通球試驗記錄表E4-6編號：工程名稱試驗日期試驗部位材質規(guī)格依據 標準 及要 求過程 情況 簡述試驗 記錄管徑（mm)球徑（mm)球材質投球部位排出部位通球試驗記錄試驗 口巳參 川 人 員 簽 于施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設)單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人)伸縮器安裝記錄表E4-7編號：工程名稱日年 月 日設計壓力設計最高溫度C伸縮器部位伸縮器材質伸縮器規(guī)格型號公稱直徑固定支架間距管內介質溫度C計算預拉值61實際預拉值62mm伸縮器安裝及預拉示意圖說

59、明：檢查結果：參 川 人 員 簽 字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。水箱滿水（閉水）試驗記錄表E4-8編號：工程名稱施工單位試驗部位試驗時間由年 月 日時分至年 月 日時分依據 標準 及要 求過程 情況 簡述試驗 記錄水箱滿水試驗水箱名稱及 編（位）號水箱儲水 高度(m)滿水高度(m)靜止試驗時間(h)試驗情況及 處理意見起始日期及 時間終止日期及 時間水箱水壓試驗水箱名稱及 編（位）號試驗壓力10min后觀察壓降試驗情況及處理意見試驗 口巳參 川 人 員 簽 字施工單位

60、項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）衛(wèi)生器具滿水試驗記錄表E4-9編號：工程名稱施工單位試驗部位試驗時間由年 月 日時分至年 月 日時分依據 標準 及要 求過程 情況 簡述試驗 記錄衛(wèi)生器具名稱安裝 數量衛(wèi)生器具滿水試驗試驗數量滿水時間滿水高度各連接件接口檢查通水 試驗試驗 口巳參 川 人 員 簽 字施工單位項目技術負責人質檢員施工員監(jiān)理（建設）單位專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）消 火 栓 試 射 記 錄表E4-10編號：工程名稱試射日期年 月 日依 據 標 準 及 要 求試 驗 情 況 己 錄屋頂或頂層消火栓試射消火栓位號試射水