兒童發(fā)熱的診斷與治療課件

1、兒童發(fā)熱的診斷與治療農四師醫(yī)院兒科 任愛玲 小兒正常肛溫為36.5-37.5, 舌下溫度比肛溫低0.3-0.5,腋下溫度為36-37。每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素影響。如肛溫超過37.8，舌下溫度超過37.5，腋下溫度超過37.4，就可以認為是發(fā)熱。 但年齡不同，發(fā)熱的定義有所差異。一般認為肛溫38.5以下為低熱，超過39為高熱，超過40為超高熱。持續(xù)發(fā)熱2周以上為長期發(fā)熱。概述 感染性疾病 是發(fā)熱的首位原因，包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染。其中，以細菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見。非感染性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進、重度脫

2、水等。 某些致熱因素使體溫調定點上移后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。 物理性，如中暑 化學性，如重度安眠藥中毒 機械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱。其中高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點。病因臨床評估 嚴重細菌感染的臨床癥狀和體征包括:嗜睡、吸氣性凹陷、呼吸頻率增快、鼻翼扇動、痰鳴音、濕啰音、腫塊2 cm和面色蒼白或前囟飽滿。 15分時, 嚴重疾病發(fā)生率分別為2. 7%、26% 和92. 3%。兒童發(fā)熱相關的嚴重疾病及危險因素評估耶魯嬰兒觀察評分（YIOS）觀察指標正常（1分）中等癥狀（3分）嚴重癥狀（5分）

3、哭聲正?？蘼暬虿豢蕹槠蚩奁撊趸蛏胍骰蚩蘼暭獯碳し磻蘼曂Ｖ够蛘卟豢蘅蘼晻r斷時續(xù)持續(xù)哭吵或無反應狀態(tài)清醒或者刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼刺激無反應皮膚顏色顏色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚發(fā)灰或有瘀斑脫水正常皮膚，眼睛和黏膜濕潤皮膚和眼睛正常、嘴唇稍干皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反應（說，笑）微笑或警覺微笑或2個月的兒童有警覺性（YOS）刺激后微笑或變得警覺刺激后微笑或2個月的兒童刺激后變得警覺（YOS）無笑容，淡漠，躁動，對刺激反應弱無笑容，淡漠，躁動或 1歲患兒敏感度和特異度分別為80% 59% , RR = 4. 0。CRP提示嚴重細菌感染的驗后概率為: CRP 100 mgL -

4、 1時為86%。 降鈣素原( PCT) 3個月患兒的全身炎癥反應綜合征和腦膜炎, PCT優(yōu)于CRP和血WBC計數(shù),在發(fā)熱起病12h內預測細菌感染PCT優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細菌感染的理想指標,臨界值為2gL - 1。兒童發(fā)熱期間CRP、PCT重復檢測時間為專家意見,認識不一致,差別很大,但間隔3 d為相對多數(shù)。實驗室檢查腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查。適用于新生兒、13個月嬰幼兒一般情況不佳者、13個月嬰幼兒WBC 15 109 L - 1。3個月以內嬰幼兒的臨床評估建議臨床評估建議：進行血常規(guī)、血培養(yǎng)和CRP檢查尿常規(guī)用于除外泌尿道感染對有呼吸道癥狀和體征者

5、進行X線胸片檢查腹瀉患兒進行糞常規(guī)及糞培養(yǎng)發(fā)熱的診斷 發(fā)熱作為一種癥狀，診斷容易。但發(fā)熱的病因診斷困難。醫(yī)師應詳細詢問病史，仔細而全面的體格檢查以及有針對性選擇輔助檢查，有助于明確病因診斷。 特別要注意的是發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素,發(fā)熱持續(xù)時間也不作為預示嚴重疾病的危險因素，且使用退熱劑1-2 h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴重程度。 發(fā)熱的鑒別診斷 正常體溫在1天中有波動,并隨不同年齡和不同體溫測量方法(部位和工具)而有所不同。因此，兒童體溫測量可通過不同部位、應用不同溫度計進行測量。 體溫測量部位包括口腔、直腸、腋下、額部和耳道。研究顯示5歲兒童采用玻璃水銀體溫計口

6、腔測溫可因位置不正、測量不準、溫度計被咬斷和疼痛,而致測溫困難?？谇粶y溫適用于大齡兒童和成人,結果準確；直腸測溫適用于嬰幼兒,結果準確,但患兒較難接受,且安全性不佳。故0-5歲兒童不推薦通過口腔或直腸測溫。單次應用常規(guī)劑量的布洛芬,其退熱作用比對乙酰氨基酚強且維持時間久,特別是用藥后4、6 h,但口服對乙酰氨基酚后體溫下降的速度在服藥后0. 5 h比布洛芬更明顯。 尼美舒利的退熱療效僅限于個別地域的研究文獻。研究表明尼美舒利與對乙酰氨基酚單用、對乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合應用的退熱療效相當，但研究的樣本量較小。 急性發(fā)熱的退熱處理嚴重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法 先用布洛芬10mg/kg,

7、 4h后對乙酰氨基酚15mg/kg。 對乙酰氨基酚12.5mg/kg, 4h后布洛芬5mg/kg。每4h交替使用，療程不超過3d。急性發(fā)熱的退熱處理注意事項安乃近可致中性粒細胞數(shù)減少，兒童不推薦應用。阿司匹林與其他退熱劑（對乙酰氨基酚和布洛芬）退熱效果相當，但增加胃潰瘍和胃出血風險；同時可影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合癥風險。不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應用。鑒于缺乏糖皮質激素作為退熱劑的任何國內外研究證據和文獻報道，反對使用糖皮質激素作為退熱劑用于兒童退熱。注意事項使用退熱藥物時，劑量不宜過大，以防患兒出汗過多導致虛脫。發(fā)熱時鼓勵患者多喝水。小嬰兒

8、的發(fā)熱或其他患者體溫超過39-40時，應及時對癥處理。病因不明時，不要濫用抗菌素。使用冰塊進行物理降溫時，應注意患者的反應。熱性驚厥的診斷與治療中南大學湘雅醫(yī)院兒科 尹 飛 部分患者在體溫驟升之時發(fā)生驚厥，表現(xiàn)為全身性發(fā)作，抽搐時間較短，體查神經系統(tǒng)無病理征，發(fā)作后也無神經系統(tǒng)異常，為熱性驚厥。其臨床特征：多見于0.53 歲小兒。驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時。表現(xiàn)為突然發(fā)作全身性或局限性肌群強直性和陣攣性抽搐，多伴有意識障礙，持續(xù)時間短。既往可有熱性驚厥發(fā)作史。 概述 熱性驚厥按預后和發(fā)作特點不同為兩型： 簡單型熱性驚厥 復雜型熱性驚厥概述 典型熱性驚厥表現(xiàn)為短暫的、全身性強直陣攣發(fā)作。發(fā)作時患

9、兒突然意識喪失，全身骨骼肌不自主、持續(xù)強直收縮，繼而轉入陣攣期，不同肌群交替收縮，肢體及軀干有節(jié)律地抽動，部分患兒有口吐白沫。 臨床表現(xiàn) 鑒別診斷 癲癇 本病為無熱驚厥，與熱性驚厥容易鑒別。但當病史不請，體溫不詳時應注意區(qū)別。部分癲癇患者在長時間抽搐后，測量體溫可達到38左右。此時詳細的病史詢問和全面體格檢查有助于鑒別診斷。必要時作腦電圖檢查。 中樞神經系統(tǒng)感染性疾病 本病除了有發(fā)熱和驚厥外，同時還有相應的神經系統(tǒng)癥狀和體征。頭部CT或MRI和腦脊液的檢查可幫助鑒別。熱性驚厥的處理(一般治療)、保持安靜，側臥位，防止嘔吐物誤吸。、必要時吸氧。、用紗布包裹壓舌板或開口器置于上、下磨牙之 間，防止

10、舌咬傷。、吸痰，保持呼吸道通暢。控制驚厥控制驚厥的的理想藥物應該是：（1）能夠迅速進入腦組織；（2）具有即刻起效的抗驚厥作用；（3）對意識狀態(tài)或呼吸功能沒有明顯的抑制作用；（4）有一長時間的抗驚厥作用，以至驚厥發(fā)作無復發(fā)；（5）能有效的阻斷驚厥對運動、大腦和全身的影響作用?？刂企@厥的一線藥物 1、地西泮（安定）：0.30.5 mg/kg 緩慢靜 脈注射，或肛門灌腸2、勞拉西泮 3、苯妥因鈉 4、丙戊酸鈉5、苯巴比妥鈉 熱性驚厥的其他處理1、降溫：見發(fā)熱的處理2、較長時間的驚厥或驚厥間歇有意識障礙者，可 予甘露醇靜脈注射以防治腦水腫。熱性驚厥的預防1、及時處理發(fā)熱2、防治上感3、鎮(zhèn)靜劑或抗癲癇藥物