常見系統(tǒng)性血管炎診療指南

1、第 1 節(jié) 大動脈炎l概述大動脈炎 （ ， ）是指主動脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎性疾病。病變多見于主動脈弓及其分支，其次為降主動脈、腹主動脈和腎動脈。主動脈的二級分支，如肺動脈、鏈狀動脈也可受累。 受累的血管可為全層動脈炎。 早期血管壁為淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞浸潤，偶見多形核中性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。 由于血管內(nèi)膜增厚， 導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞， 少數(shù)患者因炎癥破壞動脈壁中層， 彈力纖維及平滑肌纖維壞死， 而致動脈擴(kuò)張、 假性動脈瘤或夾層動脈瘤。本病多發(fā)于年輕女性， 30 歲以前發(fā)病約占90。 40 歲以后較少發(fā)病，國外資料患病率2.6百萬人。病因迄今尚不明確，可能與感染引起的免疫損傷等因素有

2、關(guān)。臨床表現(xiàn)全身癥狀在局部癥狀或體征出現(xiàn)前，少數(shù)患者可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當(dāng)局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分患者則無上述癥狀。局部癥狀與體征按受累血管不同，出現(xiàn)相應(yīng)器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、 四肢間歇性活動疲勞， 肱動脈或股動脈搏動減弱或消失， 頸部、 鎖骨上下區(qū)、 上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音，兩上肢收縮壓差10 （1 0.133 ）。臨床分型根據(jù)病變部位可分為 4 種類型：頭臂動脈型（主動脈弓綜合征） ，胸一腹主動脈型，廣泛犁和肺動脈型。頭臂動脈型（

3、主動脈弓綜合征）：頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可引起腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛，記憶力減退， 單側(cè)或雙側(cè)視物有黑點(diǎn)， 視力減退， 視野縮小甚至失明。 咀嚼肌無力和咀嚼疼痛。少數(shù)患者因局部缺血產(chǎn)生鼻中隔穿孔， 上腭及耳廓潰瘍， 牙齒脫落和面肌萎縮。 腦缺血嚴(yán)重者可有反復(fù)暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上肢無力、發(fā)涼、酸痛、麻木，甚至肌肉萎縮。頸動脈、橈動脈和肱動脈搏動減弱或消失（無脈征）。約半數(shù)患者于頸部或鎖骨上部可聽到n級以上收縮期血管雜音， 少數(shù)伴有震顫， 但雜音響度與狹窄程度之間并非完傘成比例， 輕度狹窄或完全閉塞的動脈，雜音不明顯。血流經(jīng)過擴(kuò)大彎曲的側(cè)支

4、循環(huán)時(shí)，可以產(chǎn)生連續(xù)性血管雜音。胸腹主動脈型：由于缺血，下肢出現(xiàn)無力、酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行等癥狀，特別是髂動脈受累時(shí)癥狀最明顯。腎動脈受累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心悸。高血壓為本型的一項(xiàng)重要臨床表現(xiàn)， 尤以舒張壓升高明顯， 主要是腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓； 此外胸腹主動脈嚴(yán)重狹窄， 使心排出血液大部分流向上肢， 可引起上肢血壓升高；主動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致收縮期高血壓等。部分患者胸骨旁或背部脊柱兩側(cè)町聞及收縮期瓶管雜音， 其雜音部位有助于判定主動脈狹窄的部位及范圍。如胸主動脈嚴(yán)重狹窄，于胸壁可見淺表動脈搏動，血壓上肢高于下肢。大約80%患者于上腹部可聞及n級以上高調(diào)收縮期血管雜音，

5、在主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音。廣泛型：具有上述 2 種類型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者病情較重。肺動脈型：本病合并肺動脈受累并不少見，約占 50，上述 3 種類型均可合并肺動脈受累，單純肺動脈受累者罕見。肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥，約占 1 4，多為輕度或中度，重度則少見。 臨床上出現(xiàn)心悸、氣短， 重者心功能衰竭，肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第 2 心音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。紅細(xì)胞沉降率() ：是反映本病疾病活動的一項(xiàng)重要指標(biāo)。疾病活動時(shí)可增快，病情穩(wěn)定后恢復(fù)正常。C 反應(yīng)蛋白：其臨床意義與相同，為本病疾病活動的指標(biāo)之一?？菇Y(jié)核菌素試驗(yàn)：如發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核灶， 應(yīng)抗結(jié)

6、核治療。 對結(jié)核菌素強(qiáng)陽性反應(yīng)的患者， 在經(jīng)過仔細(xì)檢查后，仍不能除外結(jié)核感染者，可試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。其他：少數(shù)患者在疾病活動期白細(xì)胞增高或血小板增高， 也為炎癥活動的一種反應(yīng)。 可出現(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。影像學(xué)檢查彩色多普勒超聲檢查：可探查主動脈及其主要分支狹窄或閉塞(頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等) ，但對其遠(yuǎn)端分支探查較困難。造影檢查：血管造影：可直接顯示受累血管管腔變化、管徑大小、管壁是否光滑、受累血管的范圍和長度，但不能觀察血管壁厚度的改變。數(shù)字減影血管造影() ：是一種數(shù)字影像處理系統(tǒng)，為一項(xiàng)較好的篩選方法，本法優(yōu)點(diǎn)為操作較簡便反差分辨率高，對低反差區(qū)域病變也可顯示

7、。對頭顱部動脈、頸動脈、胸腹主動脈、 腎動脈、 四肢動脈、 肺動脈及心腔等均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 缺點(diǎn)是對臟器內(nèi)小動脈，如腎內(nèi)小動脈分支顯示不清。和磁共振成像() ：增強(qiáng)可顯示部分受累血管的病變，發(fā)現(xiàn)管壁強(qiáng)化和環(huán)狀低密度影提示為病變活動期，還能顯示出受累血管壁的水腫情況，有助下判斷疾病是否活動。診斷要點(diǎn)臨床診斷：40 歲以下女性，具有下列表現(xiàn)1 項(xiàng)以上者，應(yīng)懷疑本病。單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn)為動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。腦動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸動脈搏動減弱或消失，以及頸部血管雜音。近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓。伴有上腹部n級以上高調(diào)血管雜音。不明原因低熱， 聞及背部脊

8、柱兩側(cè)或胸骨旁、 臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音， 脈搏有異常改變者。無脈及有眼底病變者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用 1990 年美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡W 40歲：40歲前出現(xiàn)癥狀或體征。肢體間歇性運(yùn)動障礙： 活動時(shí) 1 個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適， 尤以 上肢明顯。肱動脈搏動減弱：一側(cè)或雙側(cè)肱動脈搏動減弱。血壓差 10 ：雙側(cè)上肢收縮壓差10 。鎖骨下動脈或豐動脈雜音：一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。血管造影異常： 主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞， 病變常為局灶或節(jié)段性。且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。符合上述 6 項(xiàng)中的 3 項(xiàng)者可診斷本病。

9、此診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別是90.5和97.8。3.3 鑒別診斷：大動脈炎主要與以下疾病鑒別：先天性主動脈縮窄：多見于男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及背部，全身無炎癥活動表現(xiàn)， 胸主動脈造影見特定部位狹窄 （嬰兒在主動脈峽部， 成人位于動脈導(dǎo)管相接處）。動脈粥樣硬化： 常在 50 歲后發(fā)病， 伴動脈硬化的其他臨床表現(xiàn)， 血管造影有助于鑒別。腎動脈纖維肌發(fā)育不良： 多見于女性， 腎動脈造影顯示其遠(yuǎn)端23 及分支狹窄， 無大動脈炎的表現(xiàn)，病理檢查顯示血管壁中層發(fā)育小良。血栓閉塞性脈管炎（?。汉冒l(fā)于有吸煙史的年輕男性，為周同慢性血管閉塞性炎癥。主要累及四肢中小動脈和靜脈，下肢較常見。表現(xiàn)為

10、肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失。 游走性淺表靜脈炎， 重癥可有肢端潰瘍或壞死等， 與大動脈炎鑒別一般并不困難。白塞?。阂壮霈F(xiàn)主動脈瓣及其他人血管的病變，但白塞病常有口腔潰瘍、外陰潰瘍、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)紅斑等，針刺反應(yīng)陽性。結(jié)節(jié)性多動脈炎：主要累及內(nèi)臟中小動脈，與大動脈炎表現(xiàn)不同。4 治療方案及原則本病約20為自限性，在發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已穩(wěn)定，對這類患者如無并發(fā)癥可隨訪觀察。對發(fā)病早期有上呼吸道、 肺部或其他臟器感染因素存在。 應(yīng)有效地控制感染， 對防止病情的發(fā)展可能有一定意義。 高度懷疑有結(jié)核菌感染者， 應(yīng)同時(shí)抗結(jié)核治療。 常用的藥物有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。4 1 糖皮質(zhì)激素：激

11、素對本病活動仍是主要的治療藥物， 及時(shí)用藥可有效改善癥狀， 緩解病情。 一般口服潑尼松每日1 /,維持3-4周后逐漸減量，每 1015 d減總量的5%10%,通常以和 c反應(yīng)蛋白下降趨于正常為減量的指標(biāo)，劑量減至每日 5-10 時(shí)。應(yīng)長期維持一段時(shí)間?；顒有灾匕Y者可試用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療。 但要注意激素引起的庫欣綜合征、 感染、 高 血壓、糖尿病、精神癥狀和胃腸道出血等不良反應(yīng)，長期使用要防治骨質(zhì)疏松。4 2 免疫抑制劑：免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)療效。 常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、 甲氨蝶呤和硫睫喋吟等。環(huán)磷酰胺可每日口服2或沖擊治療，每 3-4周0. 51. 0g2,病情穩(wěn)定后

12、逐漸減量。甲氨蝶呤每周 5-25 靜脈注射、肌肉注射或口服。硫唑嘌呤每日口服2 。有報(bào)道環(huán)孢素 A 、霉酚酸酯、來氟米特等有效。在免疫抑制劑使用中應(yīng)注意查血、尿常規(guī)和肝功能、腎功能，以監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生。4 3 生物制劑：近年來有報(bào)道使用抗腫瘤壞死因子（）拮抗劑可使大動脈炎患者癥狀改善、炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但缺乏大樣本的臨床驗(yàn)證資料。“單克隆抗體及受體-抗體融合蛋白均可試用，具體用法參見藥物說明書。4 4 擴(kuò)血管、抗凝，改善血循環(huán)：使用擴(kuò)血管、 抗凝藥物治療， 能部分改善因血管狹窄較明顯所致的一些臨床癥狀， 如地 巴哇20，每日3次；阿司匹林75100，每日1次；雙喀達(dá)莫（潘生?。?0 ,每日3次等

13、。對高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。4 5 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)：血管成形術(shù)為大動脈炎的治療開辟了一條新的途徑，目前已應(yīng)用治療腎動脈狹窄及腹主動脈、鎖骨下動脈狹窄等，獲得較好的療效。4 6 外科手術(shù)治療：手術(shù)目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄引起的腦部嚴(yán)重缺血或視力明顯障礙者， 可行主動脈及頸動脈 人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng)切除術(shù)。胸或腹主動脈嚴(yán)重狹窄者，可行人工血管重建術(shù)。單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄者， 可行腎臟自身移植術(shù)、 血管重建術(shù)和支架置入術(shù)， 患側(cè)腎 臟明顯萎縮者可行腎切除術(shù)。頸動脈竇反射亢進(jìn)引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可行頸動脈體摘除術(shù)及頸動脈竇神經(jīng)切除 術(shù)。冠

14、狀動脈狹窄可行冠狀動脈搭橋術(shù)或支架置入術(shù)。本病為慢性進(jìn)行性血管病變， 如病情穩(wěn)定， 預(yù)后好。 預(yù)后主要取決于高血壓的程度及腦供血情況， 早期糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑積極治療可改善預(yù)后。 其并發(fā)癥有腦出血、 腦血 栓、心力衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死、主動脈瓣關(guān)閉不全、失明等。死亡原因主要為腦出血、腎功能衰竭。第 2 節(jié) 巨細(xì)胞動脈炎概述巨細(xì)胞動脈炎（， ）是一種原因不明的系統(tǒng)性血管炎，主要累及主動脈弓起始部的動脈分支（如椎動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈） ，亦可累及主動脈的遠(yuǎn)端動脈及中小動脈（如顳動脈、顱內(nèi)動脈、眼動脈等） ，故屬大動脈炎范疇。由于早年發(fā)現(xiàn)的病例幾乎均為顳動脈受累， 表現(xiàn)為

15、顳部頭痛， 頭皮及顳動脈觸痛及間歇性下頜運(yùn)動障礙，因而又稱為顳動脈炎（ ） 。的炎癥以血管中膜彈力層與內(nèi)膜連接處最為明顯， 有大量單個(gè)核細(xì)胞浸潤，可見多核巨細(xì)胞，伴肉芽腫形成，故有人稱其為肉芽腫性動脈炎（ ） 。由于內(nèi)膜增生血管壁增厚、管腔變窄和阻塞，造成組織缺血。血管病變常呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害?；颊咧屑s有4060% 同時(shí)患有，并有2040 的患者以為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)往往伴有風(fēng)濕性多肌痛。 該病幾乎都發(fā)生于 50 歲以上老年人， 發(fā)病年齡在5090 歲之間，小于 50 歲者亟少。女性發(fā)病高于男性，有顯著的地域分布。我國較少見。及時(shí)診斷和正確的治療可使預(yù)后大為改觀。全身癥狀 ：發(fā)病可急

16、可緩， 一些患者可指出發(fā)病的日期， 但多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后數(shù)周或數(shù)月才被診斷。前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體重減輕及低熱（ 42% ）等。發(fā)熱無一定規(guī)律，多數(shù)為中等度（ 38 左右）發(fā)熱，偶可高達(dá)40 左右。器官受累癥狀：依據(jù)受累血管的不同而表現(xiàn)出復(fù)雜的臨床癥狀和體征，病情可輕可重。（ 1 ）頭部：顳動脈、顱動脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見， 約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。 頭痛表現(xiàn)為新近發(fā)生的、 偏側(cè)或雙側(cè)或枕后部劇烈疼痛， 呈刀割樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛， 并伴有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結(jié)節(jié)， 頭皮結(jié)節(jié)如沿顳動脈走向分布， 具有診斷價(jià)值。 頭痛可持續(xù)性也可間歇性發(fā)作。 頭痛劇烈程度與血管炎嚴(yán)重程度不一

17、定一致。 典型的顳動脈受累表現(xiàn)為動脈屈曲、怒張、搏動增強(qiáng)。也可因血管閉塞而搏動消失。（ 2 ）眼部：常表現(xiàn)為黑朦、視物不清、眼瞼下垂、復(fù)視、部分失明或全盲等，可為一過性癥狀，也可為永久性。 眼動脈或后睫動脈受累引起的缺血性視神經(jīng)炎是失明的最常見原因， 中央視網(wǎng)膜動脈阻塞、動脈炎所致的枕部皮質(zhì)梗死也可引起失明。失明可以是初發(fā)癥狀， 但一般出現(xiàn)在其它癥狀之后數(shù)周或數(shù)月。 視覺障礙初始可為波動性，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可呈單側(cè)或雙側(cè) ，一側(cè)失明如未積極治療，對側(cè)可在 12 周內(nèi)被累及。眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎。視乳頭蒼白、水腫；視網(wǎng)膜水腫、靜脈曲張，可見棉絮樣斑及小出血點(diǎn)。后期可見視神經(jīng)萎縮等。眼

18、肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，時(shí)輕時(shí)重，常與復(fù)視同時(shí)出現(xiàn)。有時(shí)可見到瞳孔不等大，或出現(xiàn)霍納（）征。眼肌麻痹可能由顱神經(jīng)或眼肌病變引起，出現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重的向上凝視困難。（ 3 ）間歇性運(yùn)動障礙：約 2/3 患者因面動脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、 咀嚼停頓和下頜偏斜等； 有時(shí)因舌肌運(yùn)動障礙出現(xiàn)吞咽困難、 味覺遲鈍、 吐字不清等。嚴(yán)重的面動脈狹窄可導(dǎo)致下頜肌痙攣或舌部壞疽。 間歇性運(yùn)動障礙也可影響到四肢， 表現(xiàn)為間歇性跛行、上肢活動不良。（ 4 ）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：約 30% 患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動脈或椎動脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血、中風(fēng)、偏癱或腦血栓

19、等，是主要死因之一。由于神經(jīng)血管病變引致的繼發(fā)性神經(jīng)病變表 現(xiàn)也多種多樣，如單神經(jīng)炎、周圍多神經(jīng)炎、上、下肢末梢神經(jīng)炎等。偶爾表現(xiàn)出運(yùn)動失調(diào)、 澹妄、聽力喪失等。(5)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：軀體大血管受累約 1015% ,可累及鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、冠狀動脈、胸主 動脈、腹主動脈、股動脈等，因而可導(dǎo)致鎖骨下動脈等部出現(xiàn)血管雜音、動脈搏動減弱或無 脈癥、假性動脈瘤、上、下肢間歇性運(yùn)動障礙等。 冠狀動脈病變可導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。(6)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)較少累及呼吸系統(tǒng)(10%),可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等?？赡苁鞘芾劢M織缺血或應(yīng)激所致。(7)其他精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識模糊。

20、甲狀腺及肝功能異常也有報(bào)道。對稱性關(guān)節(jié)滑膜炎很少見。實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)輕到中度正色素性貧血，有時(shí)貧血較重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常， 血小板計(jì)數(shù)可增多。(2)活動期血沉增快(常高達(dá)100)和/或增高，約1%的患者血沉正常。(3)白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和丫球蛋白增高，堿性磷酸酶可升高。(4)肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。顆動脈活檢是診斷的可靠手段，特異性 100%。選擇有觸痛或有結(jié)節(jié)的部位，在局麻下切取長度為23的顆動脈，作連續(xù)病理切片。此為安全、方便、可行的方法。但由于病變呈跳躍分布， 后期又受糖皮質(zhì)激素治療的影響，活檢的陽性率僅在4080%之間，因此，活檢陰性不能排除診斷。影象學(xué)檢查：為探

21、查不同部位血管病變，可采用彩色多譜勒超聲、核素掃描、或動脈造影等檢查。3診斷要點(diǎn)巨細(xì)胞動脈炎極易誤診或漏診。對有原因不明的老年人發(fā)熱和血沉明顯增快的，尤其有頭皮觸痛、顆動脈觸痛或搏動減弱的，應(yīng)考慮本病之可能。 巨細(xì)胞動脈炎的確診有賴于顆動脈活檢。盡管在觸診時(shí)顆動脈無壓痛或腫脹看似正常，但活檢可異常。即使一側(cè)活檢正常， 另一側(cè)活檢可為異常。由于該血管炎常呈節(jié)段性病變，因此，活檢的血管宜在2以上長度,有助于提高診斷的敏感性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前采用1990年巨細(xì)胞動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病年齡50歲 發(fā)病時(shí)年齡在50歲以上新近出現(xiàn)的頭痛 新近出現(xiàn)的或出現(xiàn)新類型的局限性頭痛顆動脈病變 顆動脈壓痛或觸

22、痛、搏動減弱，除外頸動脈硬化所致血沉增快 魏氏法測定紅細(xì)胞沉降率 50動脈活檢異常 活檢標(biāo)本示血管炎，其特點(diǎn)為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞符合上述五條標(biāo)準(zhǔn)中的至少三條可診斷為巨細(xì)胞動脈炎。此標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性和特異性分別是：93.5% 和 91.2% 。鑒別診斷：應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別：風(fēng)濕性多肌痛()早期可能出現(xiàn)綜合征表現(xiàn)，在此情況時(shí)，應(yīng)特別注意尋找血管炎的 證據(jù)，以作出正確的鑒別診斷。中樞神經(jīng)孤立性血管炎。大動脈炎。韋格納肉芽腫。結(jié)節(jié)性多動脈炎。治療方案及原則為防止失明， 一旦疑有巨細(xì)胞動脈炎， 即應(yīng)給予足量糖皮質(zhì)激素并聯(lián)合免疫抑制劑 （如環(huán)磷酰胺） 治療，并盡可能弄清

23、受累血管的部位、 范圍及程度等， 依據(jù)病情輕重和治療反應(yīng)的個(gè)體差異，個(gè)體化調(diào)整藥物種類、劑型、劑量和療程。起始治療：首選潑尼松1，多數(shù)患者予以潑尼松 60 ，頓服或分次口服。一般在24 周內(nèi)頭痛等癥狀可見明顯減輕。眼部病變反應(yīng)較慢，可請眼科會診，進(jìn)行眼部局部治療。 必要時(shí)可使用甲基潑尼松龍沖擊治療。免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺（） 。根據(jù)病情可采用 8001,000 ，靜脈滴注， 34 周一次；或200 ，靜脈注射，隔日一次；或100150 ，口服，每日一次。療程和劑量依據(jù)病情反應(yīng)而定。 7.525 ，每周一次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。也可使用硫唑嘌呤100150 口服。使用免疫抑制劑期間

24、應(yīng)注意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能。避免不良反應(yīng)。維持治療：經(jīng)上述治療46 周，病情得到基本控制，血沉接近正常時(shí)，可考慮激素減量維持治療。通常每周減510 ，至 20 日改為每周減1，減到 10 日之后減量更慢，一般維持量為 510日。 減量維持是一個(gè)重要的治療步驟， 減量過快可使病情復(fù)發(fā)， 減量過慢有糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。關(guān)于免疫抑制劑的減撤亦應(yīng)依據(jù)病情，病情穩(wěn)定后 12 年（或更長時(shí)間）可停藥觀 察。血沉雖可作為病情活動的指標(biāo)，但有時(shí)并不可靠，仍須結(jié)合臨床綜合判斷。. 預(yù)后預(yù)后隨受累血管不同而異。影響大血管者，有腦癥狀者預(yù)后不良，失明者難以恢復(fù)。早期診斷與治療，病死率與正常人群相近。第 3

25、 節(jié) 結(jié)節(jié)性多動脈炎1概述結(jié)節(jié)性多動脈炎（ ， ）是一種以中小動脈的節(jié)段性炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。主要侵犯中小肌性動脈，呈節(jié)段性分布，易發(fā)生于動脈分叉處，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)散。病因不明，可能與感染（病毒、細(xì)菌） 、藥物及注射血清等有一定關(guān)系，尤其是乙型肝炎病毒（）感染，免疫病理機(jī)制在疾病中起鶯要作用。 組織學(xué)改變以血管中層病變最明顯， 急性期為多形核白細(xì)胞滲出到血管壁備層和血管周圍區(qū)域， 組織水腫。 病變向外膜和內(nèi)膜蔓延而致管壁全層壞死， 其后有單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞滲出。 亞急性和慢性過程為血管內(nèi)膜增生， 血管壁退行性改變伴纖維蛋白滲出和纖維素樣壞死，管腔內(nèi)血栓形成，重者可使血管腔閉塞。該病

26、在美國的發(fā)病率為1.8 10 萬人，我國尚無詳細(xì)記載。男性發(fā)病為女性的 2.5-4.0倍，年齡幾乎均在40 歲以上。起病可急驟或隱匿。臨床表現(xiàn)全身癥狀多有不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、乏力、周身不適、多汗、體重減輕、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛等。系統(tǒng)癥狀可累及多個(gè)器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等。肺部受累少見。腎臟：腎臟受累最多見。 以腎臟血管損害為主， 急性腎功能衰竭多為腎臟多發(fā)梗死的結(jié)果。 可致腎性惡性高血壓。 疾病的急性階段可有少尿和尿閉， 也可于數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。 如見腎小球腎炎應(yīng)歸屬于顯微鏡下多血管炎（急性腎小球腎炎是微小血管炎的獨(dú)特表現(xiàn)）。腎血管造影常

27、濕示多發(fā)性小動脈瘤及梗死 由于輸尿管周圍血管炎和繼發(fā)性纖維化可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸尿管狹窄。骨骼、肌肉：約半數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛，少數(shù)有明顯的關(guān)節(jié)炎。約 13 患者骨骼肌血管受累而產(chǎn)生恒定的肌痛。以腓腸肌痛多見。神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)受累多見約占60，表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎或（和） 多神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎。中樞神經(jīng)受累約占40 ，臨床表現(xiàn)取決于腦組織血管炎的部位和病變范圍?？杀憩F(xiàn)為彌散性或局限性單側(cè)腦或多部位腦及腦干的功能紊亂，出現(xiàn)抽搐、意識障礙、腦血管意外等。消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)受累提示病情較重見于約50患者。由于血管炎發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度不同而出現(xiàn)各種癥狀。 若發(fā)生較大的腸系膜七動脈的急性損害可導(dǎo)致血管梗死、

28、 腸梗阻、 腸套疊、腸壁血腫嚴(yán)重者致腸穿孔或傘腹膜炎；中、小動脈受累可出現(xiàn)胃腸道的炎癥、潰瘍、出血；發(fā)生在膽道、胰腺、肝臟損害則出現(xiàn)膽囊、胰腺、肝臟的炎癥和壞死，表現(xiàn)為腹部絞痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、腸道出血、腹膜炎、休克。皮膚：約20%30%的患者出現(xiàn)皮膚損害。病變發(fā)生于皮下組織中小肌性動脈。表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)， 沿血管成群分布， 大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米。 也可為網(wǎng)狀青斑、 紫癜、 潰瘍、遠(yuǎn)端指（趾）缺血性改變。如不伴有內(nèi)臟動脈損害，稱“皮膚型” ，預(yù)后較佳。心臟：心臟損害發(fā)生率約36%65%,是引起死亡的主要原因之一，尸檢心肌梗死的發(fā)生率6。 一般無明顯心絞痛癥狀和心電圖典型表現(xiàn)。 充血

29、性心力衰竭也是心臟受累的主要表現(xiàn)。心包炎約占4 ，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大量心包積液和心包填塞。生殖系統(tǒng)：睪丸和附睪受累發(fā)生率約 30，卵巢也可受累，以疼痛為主要特征。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，部分檢查對的診斷具有提示意義。如：紅細(xì)胞沉降率（）升高，常60, C反應(yīng)蛋白（）水平升高，血清白蛋白水平下降，白細(xì)胞升高.正細(xì)胞正色素性貧血， 部分患者血小板升高。腎臟損害時(shí)尿常規(guī)顯示蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酎可增高。免疫學(xué)檢查：7%36%的患者乙型肝炎病毒表面抗原 （）陽性。本病中約 20%患者抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì) 抗體（）陽性，主要是核周型陽性。影像學(xué)檢查：懷疑而臨床查體缺乏足夠

30、證據(jù)時(shí)可行：彩色多普勒超聲：中等血管受累?？商郊笆芾垩艿莫M窄、 閉塞或動脈瘤形成， 小血 管受累者探查困難。和磁共振成像（）：較大血管受累者可查及血管呈灶性、節(jié)段性分布，受累血管壁水腫 等。靜脈腎盂造影：可見腎梗死區(qū)有斑點(diǎn)狀充盈不良影像。如有腎周出血，則顯示腎臟邊界不清和不規(guī)則塊狀影，腰大肌輪廓不清，腎盞變形和輸尿管移位。選擇性內(nèi)臟血管造影： 可見到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動脈瘤和出血征象。動脈瘤最常見于腎、肝以及腸系膜動脈。該項(xiàng)檢查在腎功能嚴(yán)重受損者慎用。病理檢查：對于有癥狀的組織可先行組織活檢。臨床常進(jìn)行活檢的組織包括皮膚、腓腸神經(jīng)、睪丸以及骨胳肌。組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)為灶性的壞死性血管炎，

31、血管壁通常伴有炎癥細(xì)胞浸潤。4診斷要點(diǎn)4.1診斷標(biāo)準(zhǔn)目前均采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（）的分類標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)量下降4（無節(jié)食或其他原因所致）；網(wǎng)狀青斑（四肢和軀干）；睪丸痛和（或）壓痛（并非感染、外傷或其他原因引起）；肌痛、乏力或下肢壓痛；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；舒張壓90 （1 0.133 ）;血尿索氮400或肌酎15（非腎前因素）；血清乙型肝炎病毒標(biāo)記（或）陽性；動脈造影見動脈瘤或血管閉塞 （除外動脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎癥性病變）；中小動脈壁活檢見中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。 _上述10條中至少有-3條陽性者可診斷為：其診斷的敏感性和特異性分別為821 2%禾n86. 6%。在有

32、不明原因發(fā)熱、 腹痛、腎功能衰竭或高血壓時(shí)，或當(dāng)疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細(xì)胞增多或不能解釋的癥狀和關(guān)節(jié)痛、肌肉壓痛與肌無力、皮下結(jié)節(jié)、皮膚紫瘢、腹部或四肢疼痛、或迅速發(fā)展的高血壓時(shí)，應(yīng)考慮的可能性。全身性疾病伴原因不明的對稱或不對稱地累及豐要神經(jīng)干，如模神經(jīng)、腓神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的周圍神經(jīng)炎（通常為多發(fā)性，即多發(fā)性單神經(jīng)炎），亦應(yīng)警惕。因?yàn)闊o特異性血清反應(yīng)，所以只能根據(jù)典型的壞死性動脈炎的病理改變，或?qū)χ械妊茏餮茉煊皶r(shí)顯示的典型動脈瘤做出診斷。由于病變的局灶性，活檢有時(shí)可能得不到陽性結(jié)果。在缺乏臨床癥狀時(shí).行肌肉活檢陽性率不足50%,肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)測定可有助于選擇肌肉或神經(jīng)的活檢取材部

33、位。如其他部位不能提供診斷所需的標(biāo)本，應(yīng)提倡作睪丸活檢（鏡 下?lián)p害以此處多見 ）。對有腎炎者作腎臟活檢、對嚴(yán)重肝功能異常者作肝臟活檢是可取的。當(dāng)沒有肯定的組織學(xué)證據(jù)時(shí)， 選擇性血管造影見到腎、 肝和腹腔血管小動脈瘤形成對疾病有 診斷價(jià)值。4.2 鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜， 變化多樣， 需與各種感染性疾病，如感染性心內(nèi)膜炎、 原發(fā)性腹膜炎、 膽囊炎、胰腺炎、 內(nèi)臟穿孔、消化性潰瘍、 出血、 腎小球腎炎、 冠心病、多發(fā)性神經(jīng)炎、惡性腫瘤及結(jié)締組織病繼發(fā)的血管炎相鑒別。 典型的還應(yīng)注意與顯微鏡下多血管炎、 變應(yīng)性 肉芽腫性血管炎和冷球蛋白血癥等相鑒別。顯微鏡下多血管炎：以小血管（毛細(xì)血管、小靜脈、小

34、動脈 ） 受累為主；可出現(xiàn)急劇進(jìn)行性腎炎和肺毛細(xì)血管炎、肺出血；周圍神經(jīng)受累較少，約占 10%-20%;陽性率較高，約占 50%80%;與感染無關(guān)；治療后復(fù)發(fā)率較高；血管造影無異常，依靠病理診斷。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（） ：病變可累及小、中口徑的肌性動脈。也可累及小動脈、小靜脈；肺血管受累多見；血管內(nèi)和血管外有肉芽腫形成；外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，病變組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；既往有支氣管哮喘和（或 ）慢性呼吸道疾病的病史；如有腎受累則以壞死性腎小球腎炎為特征；2/3患者陽性。5治 療應(yīng)根據(jù)病情決定治療方案。目前該病治療的主要用藥是糖皮質(zhì)激索聯(lián)合免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素：是治療本病的首選藥物。一般口服

35、潑尼松l , 34周后逐漸減量至原始劑量的半量（減量方法依患者病情而異， 可每 10-15 d 減總量的5 -10 ）伴隨劑量遞減，減量速度越加緩慢，至每日或隔日口服5-10 時(shí)， 長期維持一段時(shí)間（一般不短于1 年） 。 病情嚴(yán)重如腎損害較重者，可用甲潑松龍1.0g靜脈滴注35 d,以后用潑尼松口服，服用糖皮質(zhì)激素期間要注意不良 反應(yīng)。免疫抑制劑：通常首選環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺劑量為23 口服，也可用隔日200靜脈滴注或按0.51.0g2體表面積靜脈沖擊治療，每 3-4周1次，連用68個(gè)月，根據(jù)病 情。以后每23個(gè)月1次至病情穩(wěn)定l2年后停藥。用藥期間注意藥物不良反應(yīng)，定期檢

36、 查血、尿常規(guī)和肝、腎功能。也可應(yīng)用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、霉酚酸 酯、來氟米特等。注意藥物的不良反應(yīng)。感染患者用藥：與復(fù)制相關(guān)患者， 可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激索， 盡量不用環(huán)磷酰胺， 必要時(shí)可試用霉酚酸酯，每日1. 5 g分2次口服。應(yīng)強(qiáng)調(diào)加用抗病毒藥物，如干擾素a-2b、拉米夫丁等。血管擴(kuò)張劑、抗凝劑：如出現(xiàn)血管閉塞性病變，加用阿司匹林50-100 /d;雙喀達(dá)莫（潘生?。?550 ,每日3次；低分子肝素、丹參等。對高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。免疫球蛋白和血漿置換：重癥患者可用大劑量免疫球蛋白沖擊治療，常用 200-400靜脈注射，連續(xù) 3-5 do必要時(shí)每 3-4 周重復(fù)治療

37、1 次。 血漿置換能于短期內(nèi)清除血液中大量免疫復(fù)合物， 對重癥患者有一定療效， 需注意并發(fā)癥如感染、 凝血障礙和水及電解質(zhì)紊亂。 采用血漿置換或靜脈注射大劑量免疫球蛋白，也應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。生物制劑：近來已經(jīng)有多個(gè)關(guān)于腫瘤壞死因子()拮抗劑治療的個(gè)案報(bào)道。但目前仍不能替代激素和環(huán)磷酰胺，作為治療的一線藥物。生物制劑在中的應(yīng)用仍有待進(jìn)一步研究。6預(yù) 后未經(jīng)治療的的預(yù)后極差 5 年生存率僅有13 。 常見死亡原因包括心、 腎或其他蓖要器官的衰竭、 胃腸道并發(fā)癥或動脈瘤破裂等。 自從應(yīng)用激素和環(huán)磷酰胺治療后， 患者的 5 年生存率顯著提高，可達(dá)80 。治療中可發(fā)生潛在致命的機(jī)會性感染，應(yīng)

38、予注意。年齡 50 歲患者預(yù)后差。第 4 節(jié) 韋格納肉芽腫1概述韋格納肉芽腫病(s ， )是一種壞死性肉芽腫性血管炎， 目前病因不明。 病變累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動脈， 其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、 下呼吸道和腎臟， 通常從鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥開始， 逐漸進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、耳、皮膚，亦可侵及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。無腎臟受累者被稱為局限性。該病男性略多于女性，發(fā)病年齡在 5-9l 歲， 40-50 歲是本病的高發(fā)年齡。國外資料該病發(fā)病率 3-6/10 萬人，我國發(fā)病情況

39、尚無統(tǒng)計(jì)資料。2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。一般癥狀：可以起病緩慢，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體質(zhì)量下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見。上呼吸道癥狀：大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。 通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕， 而且不斷加重。 流涕可來源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，涎液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎， 導(dǎo)致聽力喪失， 而后者常是患者的第一主訴。 部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。下呼

40、吸道癥狀：肺部受累是基本特征之一，約 50 的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，80以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約 1/3 的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。 查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及瘢痕形成，55以上的患者在肺功能檢測時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有 30 -40 的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。腎臟損害：大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，最終可導(dǎo)致腎功能衰竭是

41、的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型， 應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。眼受累：眼受累的最高比例可至50以上，其中約15 的患者為首發(fā)癥狀?？衫奂把鄣娜魏谓Y(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。皮膚黏膜：多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見。神經(jīng)系統(tǒng)：很少有患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約 13 的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。 以外周神經(jīng)病變最常見， 多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病

42、變類型， 臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。關(guān)節(jié)病變：關(guān)節(jié)病變在中較為常見，約 30的患者發(fā)病時(shí)有關(guān)節(jié)病變。全部病程中可有約 70的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛， 3 的患者可出現(xiàn)對稱性、非對稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎 （可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛） 。其他：也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成） 。泌尿生殖系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見。3診斷要點(diǎn)早期診斷至關(guān)重要。無癥狀患者可通過血清學(xué)檢查抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（）以及

43、鼻竇和肺臟的掃描輔助診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤，可見巨細(xì)胞、多形核巨細(xì)胞肉芽腫，可破壞肺組織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測無或很少 免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。 當(dāng)診斷困難時(shí)，有必要進(jìn)行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依 據(jù)。目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（）分類標(biāo)準(zhǔn)，見表1。符合2條或2條以上時(shí)可診斷為，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎

44、，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、 口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫瘢、結(jié)節(jié)、壞 死和潰瘍等。.鼻或口腔炎癥.胸部X線片異常.尿沉渣異常.病理性肉芽腫性炎性改變表11990年的分類標(biāo)準(zhǔn)痛性或無痛性口腔潰瘍。膿性或血性鼻腔分泌物胸部X線片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞鏡下血尿（紅細(xì)胞5 ,高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤形成肉芽腫性炎性改變4鑒別診斷主要與以下幾種疾病鑒別。顯微鏡下多血管炎（，）：是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈。常表現(xiàn)

45、為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型。陽性是的重要診斷依據(jù)，60%80%為髓過氧化物酶（）一陽性，熒光檢測法示核周型 （p）一陽性，胸部 X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或 小泡狀浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（，）:有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增高。與均可累及上呼吸道。但前者常有上呼吸道潰瘍，胸部X線片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在則不多見。病灶中很少有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增高不明顯，也無哮喘發(fā)作。 4.3淋巴瘤樣肉芽腫?。?）:是多形細(xì)胞浸潤性血管

46、炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上 呼吸道。肺出血一腎炎綜合征（）:是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性。由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合征，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無其他血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見基底膜有免疫復(fù)合物沉積。復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無鼻竇受累，實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，活動期抗n型膠原抗體陽性。5 治療方案及原則治療

47、可分為 3 期， 即誘導(dǎo)緩解、 維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。 循證醫(yī)學(xué)顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療有顯著療效， 特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者， 應(yīng)作為首選治療方案。糖皮質(zhì)激素活動期用潑尼松 1.0-1.5 ，用 4-6 周病情緩解后逐漸減量并以小劑量維持。對嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、 呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、 進(jìn)行性腎功能衰竭， 可采用沖擊療法：甲潑尼龍1.0 g,連用3 d,第4天改口服潑尼松1.01.5,然后根據(jù)病情逐漸減量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺：應(yīng)根據(jù)病情選擇不同的方法。通常給予口服環(huán)磷酰胺1-3 ，也可用環(huán)磷酰胺 200 ，隔日1次。對病情平穩(wěn)的患者可用 1維持

48、。對嚴(yán)重病例給予環(huán)磷酰胺按0.51.0 g/m2體表面積靜脈沖擊治療，每34 周 1 次。同時(shí)還可給予每天口服環(huán)磷酰胺100 。環(huán)磷酰胺是治療本病的基本藥物， 可使用 1 年或數(shù)年， 撤藥后患者能長期緩解。 用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如骨髓抑制、繼發(fā)感染等。循證醫(yī)學(xué)顯示，環(huán)磷酰胺能顯著地改善患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。硫唑嘌呤：為嘌呤類似藥， 有時(shí)代替代環(huán)磷酰胺。 一般用量為2-2.5 ， 總量不超過200 。 但需根據(jù)病情及個(gè)體差異而定， 用藥期間應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)。 如環(huán)磷酰胺不能控制病情， 可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。甲氨蝶呤：甲氨蝶吟一般用量為1025，每周1次

49、，口服、肌肉注射或靜脈注射療效相同.如環(huán)磷酰胺不能控制可合并使用。環(huán)孢素：作用機(jī)制為抑制白細(xì)胞介素()-2 合成，抑制 T 細(xì)胞的激活。優(yōu)點(diǎn)為無骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為35。霉酚酸酯：初始用量1.5g,分3次口服，維持3個(gè)月，維持劑量1. 0 g/d,分23次口服，維持6-9 個(gè)月。丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白 ()與補(bǔ)體和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，提供抗獨(dú)特型抗體作用于T、 B細(xì)胞。大劑量丙種球蛋白還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌及中和循環(huán)性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為 300-400 ,連用57 do其他治療復(fù)方新諾明片：對于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和

50、環(huán)磷酰胺控制病情者， 可選用復(fù)方新諾明片進(jìn)行抗感染治療(2-6 片 )，認(rèn)為有良好療效。能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存時(shí)間。在使用免疫抑制劑和激素治療時(shí)。應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲感染所致的肺炎，約6 的患者在免疫抑制劑治療的過程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲肺炎，并可成為的死亡原因。生物制劑：利妥昔單抗()是一種能特異性降低B 細(xì)胞數(shù)量的單克隆抗體， 在多個(gè)臨床試驗(yàn)及病例報(bào)道中顯示能夠誘導(dǎo)復(fù)發(fā)和難治性的緩解或部分緩解， 利妥昔單抗成為潛在的治療相關(guān)性血管炎的藥物之一。也有腫瘤壞死因子()-“受體阻滯劑治療，有效的報(bào)道。針對a、20等的單克 隆抗體主要應(yīng)用于難治性患者或經(jīng)常規(guī)治療多次復(fù)發(fā)患者， 部分患者取得較好療效， 但最終

51、療效還需要更多的臨床資料證實(shí)。血漿置換：對活動期或危重病例， 血漿置換治療可作為臨時(shí)性治療。 但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。透析：急性期患者如出現(xiàn)腎功能衰竭則需要透析， 55 。 90的患者能恢復(fù)足夠的腎功能。外科治療：對于聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。6預(yù) 后未經(jīng)治療的病死率可高達(dá)90以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，的預(yù)后明顯改善。未經(jīng)治療的平均生存期是5 個(gè)月，82的患者1 年內(nèi)死亡，90以上的患者2 年內(nèi)死亡。 近年來， 通過早期診斷和及時(shí)治療，預(yù)后明顯改善。 大部分患者通過用藥，尤其是糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診， 能誘導(dǎo)和維持長期的緩解。 影響預(yù)后的主

52、要因素是高齡、難以控制的感染和不可逆的腎臟損害。第 5 節(jié) 變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫性血管炎 概述變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫性血管炎又稱綜合征。 該病于 1939 年首先由和觀察到部分結(jié)節(jié)性多功脈炎患者伴有哮喘、 嗜酸性粒細(xì)胞增多和肺內(nèi)病變?nèi)?lián)征的特點(diǎn)， 后被和命名為變應(yīng)性肉芽腫和血管炎。該病為一種主要累及小、中血管口徑的系統(tǒng)性、過敏性肉芽腫性血管炎,尤其是肺部血管最易受累。臨床主要表現(xiàn)為哮喘、變應(yīng)性鼻炎,全身血管炎及外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著增加為特點(diǎn)。該病發(fā)病年齡以 2040歲為高峰，男性多于女性。本病的病因尚不十分清楚，故其發(fā)病機(jī)制也僅為一些學(xué)說。如有學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳素質(zhì)、家族史、寄生蟲、乙型肝炎病毒及

53、自身免疫等因素有關(guān)。故其發(fā)病機(jī)制亦僅為病原體直攻擊學(xué)、針對血管成分的免疫學(xué)說和間接免疫反應(yīng)學(xué)說等。是一類病因不明的系統(tǒng)性壞死性血管炎，病理特征為血管炎，受累組織有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和血管外肉芽腫形成， 主要累及小動脈和小靜脈， 冠狀動脈等中等血管也可受侵犯。 主要受累臟器為肺、心、腎、皮膚和外周神經(jīng)，多數(shù)患者有外周血嗜酸細(xì)胞增多，常伴有哮 喘或變應(yīng)性鼻炎。其發(fā)病機(jī)制與免疫異常有關(guān)。第一階段，哮喘是本病的主要特征，哮喘發(fā) 生在血管炎發(fā)病或診斷之前多年，其他早期表現(xiàn)是多年的鼻息肉和過敏性鼻炎。第二階段是組織或血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多。正常情況嗜酸性粒細(xì)胞不超過細(xì)胞總數(shù)的5%,但的病人嗜酸性粒細(xì)胞可

54、高達(dá) 60%。第三階段是血管炎的表現(xiàn)：累及皮膚、肺、腎、神經(jīng)和其他器 官。.臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)受累最為多見， 變應(yīng)性鼻炎常為初始癥狀，哮喘亦為主要表現(xiàn)之一， 后期多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性病變，胸片為游走性片狀影。該患者于病程初期即出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀， 胸部提示有雙側(cè)肺炎和胸膜炎，入院后行肺證實(shí)還有肺間質(zhì)改變。皮膚表現(xiàn)：僅次于呼吸系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)皮疹及皮下結(jié)節(jié)，后者為特征性表現(xiàn)，但相對少見，病理為嗜酸細(xì)胞浸潤性結(jié)節(jié)。心臟：為主要靶器官之一，由嗜酸性粒細(xì)胞浸潤心肌及冠狀動脈血管炎引起，主要表現(xiàn)為急性縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死， 心臟受累常為的主要死亡原因。該患者入院后有時(shí)心悸，雖經(jīng)超聲心

55、動圖檢查無心臟結(jié)構(gòu)和功能受損證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)明確心律失常存在，但心電圖有非特異性心肌損害表現(xiàn)，如能行心肌活檢可能會發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞浸潤。 2.4神經(jīng)系統(tǒng)：以外周神經(jīng)受累為多見，可為多發(fā)性單神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)炎。可表現(xiàn)嚴(yán)重的麻木、 刺痛、放射痛，肌無力等，該患者既往有反復(fù)眼眶痛，雖然經(jīng)顱多普勒彩超和瞬目反射結(jié)果 均陰性，但由于檢查手段有限，仍不能除外神經(jīng)系統(tǒng)受累，如能取得相應(yīng)組織行病理檢查當(dāng) 可進(jìn)一步明確.消化系統(tǒng)：累及消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎癥狀，以腹痛、腹瀉及消化道出血常見，嚴(yán)重時(shí)可有穿孔，當(dāng)嚴(yán)重肉芽腫形成時(shí)，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊。 同時(shí)亦可以引起腹膜炎， 腹水內(nèi)可見大量嗜酸細(xì)胞。該患

56、者即以腸道起病，表現(xiàn)為胃腸道炎癥和腸道內(nèi)肉芽腫性病變，病理證實(shí)有廣泛嗜酸細(xì)胞浸潤.腎臟：腎臟累及較少見，如為腎小血管受累主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解，極少進(jìn)展為腎功能衰竭。該患者在病程中腎損害表現(xiàn)較突出，多種檢查提示可能有腎動脈受累， 需與顯微鏡下多動脈炎鑒別。關(guān)節(jié)和肌肉：主要表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛，早期常出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，以腓腸肌受累最具特征性。.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查以外周血嗜酸細(xì)胞增多為特征性指標(biāo)之一，一般大于1.5X109/L;血增高是另一特點(diǎn)；和所有血管炎一樣，缺乏標(biāo)記性特異抗體，部分患者可有陽性、補(bǔ)體下降，有的類風(fēng)濕因子陽性；另外，血沉、C反應(yīng)蛋白、丙種球蛋白也可升高。該患者入

57、院后行相關(guān)檢查并無太多陽性發(fā)現(xiàn)，可能與已經(jīng)應(yīng)用激素治療有關(guān)。.變應(yīng)性肉芽腫血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，經(jīng)激素治療后嗜酸性粒細(xì)胞可下降，但復(fù)發(fā)時(shí)又再次增高，血沉增快，反應(yīng)蛋白陽性，升高，約67%的患者抗白細(xì)胞漿抗體陽性。受累組織活檢顯示小血管的血管炎，血管周圍肉芽腫及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤具有較高診斷意義。本病可陽性，多數(shù)陽性。主要針對兩個(gè)抗原即絲氨酸蛋白3 （3）和髓過氧化物酶（）。 又稱核周型，即。70%的顯微鏡下微血管炎是陽性。3-又稱胞質(zhì)型，即，多見韋格納肉芽腫。美國1990年變應(yīng)性肉芽腫血管炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.哮喘史。2.血嗜酸粒細(xì)胞10%（白細(xì)胞分類）。3.單神經(jīng)病，多發(fā)性

58、單神經(jīng)病，多發(fā)性神經(jīng)病。4.游走性或一過性肺浸潤。 固定性浸潤不屬于此項(xiàng)。5.鼻竇病。病史有急性或慢性鼻竇痛或壓痛，或X線片示鼻竇不透明。6.血管外嗜酸粒細(xì)胞：活檢示動脈、微動脈、微靜脈外的組織有嗜酸粒細(xì)胞堆積。有四 項(xiàng)陽性即可診斷為變應(yīng)性肉芽腫血管炎?；顧z取材診斷血管炎可取腓腸神經(jīng)、肌肉、腸、肝、肺、腎為標(biāo)本。.鑒別診斷：本病主要應(yīng)于其他系統(tǒng)性血管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及變應(yīng)性支氣管肺真菌病及支氣管哮喘或喘息性支氣管炎等相鑒別。結(jié)節(jié)性多動脈炎以無哮喘、外周血嗜酸性粒細(xì)胞不增高、很少侵犯肺臟和皮膚、而突出 表現(xiàn)為腎臟病變等相鑒別。韋格納肉芽腫則以呼吸道受累嚴(yán)重（鼻黏膜潰瘍

59、、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、孤立性陰影及空洞形成等）、較少侵犯心臟、常有腎功能不全、血嗜酸性粒細(xì)胞無升高及陽性相鑒別。.治療與預(yù)后在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用之前，本病被認(rèn)為是不治之癥，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘發(fā)作頻繁及全身血管炎進(jìn)展迅速者預(yù)后不佳。大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，甚至加用環(huán)磷酸膠以來使本病預(yù)后明顯改善，5年生存率從 25%上升至50%以上。對重癥患者可每日靜脈注射甲潑尼龍 051g，連用3-5天后改為潑尼松 40-60 口服8周左右，酌減其量， 維持治療，一般治療 1-2年。若單純激素治療效果不佳可加用環(huán)磷酸膠或硫陛喋吟。第6節(jié)顯微鏡下多血管炎1概述顯微鏡下多血管炎（，）是一種主要累及小血管的

60、系統(tǒng)性壞死性血管炎。可侵犯腎臟、 皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和微小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺 毛細(xì)血管炎。因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為。1990年的美國風(fēng)濕病學(xué)會（）血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)并未將單獨(dú)列出，因此既往大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動脈炎.極少數(shù)歸屬 于韋格納肉芽腫?。ǎ?。目前認(rèn)為為一獨(dú)立的系統(tǒng)性壞死性血管炎，很少或無免疫復(fù)合物沉積， 常見壞死性腎小球腎炎以及肺的毛細(xì)血管炎。 1993 年 會議將定義為一種主要累及小血管(如毛細(xì)血管、微小靜脈或微小動脈)無免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎。結(jié)節(jié)性多動脈炎()和的區(qū)別在于。前者缺乏小血管的血管炎，包括微小動脈、毛細(xì)血管和