2022醫(yī)學課件呼吸支持原理

1、 機 械 通 氣第一頁，共四十三頁。常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣第二頁，共四十三頁。控 制 通 氣controlled ventilation, CV呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者 需要抑制患者較強的自主呼吸第三頁，共四十三頁?？?制 通 氣容量控制通氣volume control ventilation, VCV呼吸機按照預置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持。壓力控制通氣pressure control ventilation, PCV呼吸機按照預置的

2、頻率和吸氣壓力工作。通氣模式第四頁，共四十三頁。輔 助 通 氣assisted ventilation, AV 是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供局部通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。第五頁，共四十三頁。輔助-控制通氣assist-control ventilation, A-CV CV和AV的有機結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。第六頁，共四十三頁。間歇指令通氣intermittent mandatory ventilation, IMV 呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機

3、械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進行SIMV。通氣模式第七頁，共四十三頁。壓力支持通氣pressure support ventilation, PSV 患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。通氣模式第八頁，共四十三頁。指令每分鐘通氣mandatory minute ventilation, MMV 呼吸機按預定的每分鐘通氣量給患者通氣，如果患者有自主呼吸但低于預設每分通氣量，缺乏局部那么由呼吸機提供，如果患者的自

4、主通氣大于或等于預設每分通氣量，呼吸機不再送氣。通氣模式第九頁，共四十三頁。呼吸機的參數(shù)設定潮氣量每分通氣量呼吸頻率吸呼比吸氣流速吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓PEEP報警界限第十頁，共四十三頁。潮氣量Tidal volume, VTVT的設定因人而異，范圍515ml/kg體重。目前，VT多設為58ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。第十一頁，共四十三頁。呼吸頻率Respiratory rate, RR 呼吸頻率一般設為1220次/min。 呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低

5、，那么會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。第十二頁，共四十三頁。吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸氣時間Ti/呼氣時間Te1吸呼比一般選擇1：1.52。2有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1： 22.5。3有限制性通氣功能障礙，多項選擇擇1： 11.5。4必要時，可應用反比通氣12：1。第十三頁，共四十三頁。吸氣末屏氣時間 可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應性的時機。 吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負擔，一般不超過呼吸周期的20%。第十四頁，共四十三頁。 吸氣流速Insp

6、iratory flow rate 在定容型控制呼吸時，一般設定在30- 60L/min 高流速，可減少吸氣功，使患者感 覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加 吸氣峰壓。 低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險，但是減少呼氣時間， 可能導致殘存氣體增加，患者不舒服。第十五頁，共四十三頁。吸氣壓力inspiratory pressure, IP 壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。 根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保 持低水平，開始可設定在20cmH 2O左右。第十六頁，共四十三頁。 壓力支持水平 pressure support, PS壓力支

7、持水平一般設置在1020cmH 2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當減至56 cmH 2O時，可以考慮停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。 PIP-Pel最小的壓力支持水平= 60 吸氣峰流速L/m第十七頁，共四十三頁。吸氧濃度Fraction of inspired oxygen, FiO2如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后按照動脈血氣調(diào)整吸氧濃度，應盡量使FiO2低于60%。 第十八頁，共四十三頁。觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在-0.5-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設定根

8、底氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。第十九頁，共四十三頁。呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg為應用PEEP的指征。應用外源性PEEP對抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。第二十頁，共四十三頁。PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ?。第二十一頁，共四十三頁。

9、PEEP 不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險大于15cmH2O可以明顯升高顱內(nèi)壓。減少腎、門脈的血流量。肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。第二十二頁，共四十三頁。報 警 界 限 每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下20%30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 510cm左右。第二十三頁，共四十三頁。機械通氣期間的監(jiān)測 吸氣峰壓 平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓 順應性第二十四頁，共四十三頁。吸氣峰壓Peak Inspiratory Pressures，PIP呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力到達的最大值即為PIP。PIP與氣道阻

10、力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。第二十五頁，共四十三頁。平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓Plateau Pressures，Pel在吸氣末當設定的潮氣量輸送完成后呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應性有關(guān)，順應性越差，Pel越高。Pel能反映最大肺泡壓，應盡量使Pel小于35 cmH2O，以減少氣壓傷。第二十六頁，共四十三頁。平均氣道壓mean airway pressure連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻

11、率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應盡量使平均壓低于25cmH2O。第二十七頁，共四十三頁。機械通氣新策略(延長吸氣時間)1 容留時間變長，加強氣體交換2 增加平均氣道壓，改善通氣血流比3 FRC增加，產(chǎn)生AUTO-PEEP第二十八頁，共四十三頁。機械通氣新策略(保證自主呼吸)1 減少心血管抑制2 減少肝、腎、內(nèi)分泌影響3 減少氣道壓、容量傷4 減少人機對抗第二十九頁，共四十三頁。機械通氣新策略-允許性高碳酸血癥permissive hypercarbia允許CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH適度降低。血氣正常不是最重

12、要目標，免受機械通氣副作用VILI。第三十頁，共四十三頁。機械通氣患者院內(nèi)運輸現(xiàn)狀1 人多手雜、分工不明2 手工通氣替代機械通氣3 轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測設施利用不夠4 應急措施欠缺第三十一頁，共四十三頁。機械通氣患者院內(nèi)運輸?shù)牟l(fā)癥氣管導管方面1 脫出2 阻塞扭結(jié)或痰堵3 滑入右主支氣管4 導管周圍胃內(nèi)容物誤吸第三十二頁，共四十三頁。機械通氣患者院內(nèi)運輸?shù)牟l(fā)癥手工通氣方面1 過度通氣呼吸性堿中毒2 通氣缺乏呼吸性酸中毒3 氣壓傷第三十三頁，共四十三頁。機械通氣患者院內(nèi)運輸?shù)牟l(fā)癥血液動力學方面1 心律失常2 低血壓3 高血壓4 心肌缺血第三十四頁，共四十三頁。防止運輸并發(fā)癥的措施1 轉(zhuǎn)運者技術(shù)熟練、

13、應急能力強2 注意固定、保護氣管導管3 以運輸型通氣機替代手工通氣4 充分利用監(jiān)護設備5 備有相應的搶救設備第三十五頁，共四十三頁。如何判斷氣管插管堵塞出現(xiàn)呼吸窘迫氣道壓力升高每分通氣量缺乏氧飽和度較前明顯下降第三十六頁，共四十三頁。氣管插管堵塞怎么辦手工通氣加壓給氧氣道沖洗吸痰更換氣管插管第三十七頁，共四十三頁。痰液粘稠怎么辦保證每日液體入量保證氣道濕化霧化吸入祛痰藥氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉第三十八頁，共四十三頁。如何評價靜脈血氣的價值pH值比動脈血低0.030.05CO2分壓比動脈血高56mmHgO2分壓約為3040mmHg血氧飽和度約為60%80%實際碳酸鹽、標準碳酸鹽與動脈血相當?shù)谌彭?，共四十三頁。結(jié)束語謝