內(nèi)科學(xué)課件-頸部轉(zhuǎn)移癌

1、頸部轉(zhuǎn)移癌定義原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，又稱隱性原發(fā)灶的頸部轉(zhuǎn)移癌,是指有病理證實(shí)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，既往少無(wú)腫瘤病史，并且全面的臨床檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶者。 本病的發(fā)病率占頭頸部轉(zhuǎn)移癌210左右。發(fā)病年齡一般在50多歲。本病的病理分型以鱗癌（包括低分化鱗癌）居多，其次為未分化癌和腺癌。淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤不屬于本病的范圍。頸部解剖第I區(qū)（level I）包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。第 II 區(qū)（level II）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣，為該肌所覆蓋。第III區(qū)（level III）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，從舌骨水平至肩胛舌

2、骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與II區(qū)同。第IV區(qū)（level IV）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，從肩胛舌骨肌到鎖骨上。前后界與II區(qū)同。第V區(qū)（level V）為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，后界為斜方肌，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為鎖骨。第VI區(qū)（level VI） 為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，或稱前區(qū)（anterior compartment），包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。咽后淋巴結(jié)也屬這一組。這一區(qū)兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。1）臨床表現(xiàn)及尋找原發(fā)灶認(rèn)真詢問(wèn)病史，分析病人主訴的癥狀和體征，結(jié)合病理類型和分級(jí)，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律?？梢詭椭覀?yōu)閷?/p>

3、找原發(fā)灶提供線索。2）掌握淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律頸部轉(zhuǎn)移癌大約75來(lái)源于頭頸部原發(fā)腫瘤，尤其是上、中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多見(jiàn)于頜面部原發(fā)性腫瘤。典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是向同側(cè)頸部引流，但是軟腭、扁桃體、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病變常向雙側(cè)頸部引流。 聲帶、鼻竇和中耳淋巴引流很少或無(wú)淋巴管網(wǎng)。上頸深后組淋巴結(jié)主要引流口咽、鼻咽病變，而口腔、喉或下咽病變很少有此處轉(zhuǎn)移。 口腔癌可轉(zhuǎn)移到頜下或須下淋巴結(jié)。鼻咽、下咽和喉病變極少有I 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸后三角Va 區(qū)主要引流鼻咽、口咽和后頭皮的皮膚病變，Vb 區(qū)更多引流甲狀腺病變。咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)是鼻咽癌，其次是咽壁和軟腭腫瘤。其他班區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于聲門下喉、梨狀窩

4、、甲狀腺、上段食管和氣管病變。需要注意的是大約有2左右的頸部淋巴結(jié)為跳躍性轉(zhuǎn)移。 3）病理類型及分級(jí)頭頸部腫瘤多為鱗癌，韋氏環(huán)區(qū)腫瘤常為未分化癌或淋巴上皮癌?？谇荒[瘤以高分化癌為主，下咽癌和喉癌以高中分化癌較多見(jiàn)。鼻腔和鼻竇腫瘤除鱗癌以外，還常見(jiàn)各種小涎腺腫瘤。轉(zhuǎn)移性腺癌若位于中上頸部，除考慮來(lái)源于涎腺、甲狀腺或甲狀旁腺外，還要考慮來(lái)源于鎖骨水平以下的原發(fā)病變。4）癥狀和體征鼻塞多見(jiàn)于鼻咽、鼻腔和鼻竇腫瘤。放射性耳痛常見(jiàn)于舌、口底、扁桃體、下咽和喉腫瘤。咽痛或吞咽痛可由于軟腭、扁桃體、舌根、下咽和聲門上腫瘤引起。聲嘶可為下咽、喉、甲狀腺或上縱隔腫瘤所致。聽(tīng)力下降和中耳積液多見(jiàn)于鼻咽、中耳和內(nèi)耳

5、、巖骨尖，以及外耳道腫瘤。顱神經(jīng)麻痹可見(jiàn)于鼻咽、鼻竇，腮腺深葉和頸靜脈孔腫瘤。臨床檢查：頭頸部粘膜檢查，包括鼻咽鏡、纖維導(dǎo)光鏡、直接或間接喉鏡檢查，用手觸診并配合壓舌板檢查口腔、口咽部。對(duì)可疑隱性原發(fā)灶的部位作多點(diǎn)活檢。我國(guó)鼻咽癌發(fā)病率高，如果病理為淋巴上皮癌或低分化癌，出現(xiàn)雙頸或頸后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鼻咽粘膜粗糙，應(yīng)反復(fù)多次作鼻咽部活檢，爭(zhēng)取得到病理證實(shí)。如果懷疑扁桃體病變，應(yīng)作扁桃體切除手術(shù)。國(guó)外有報(bào)道頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌常規(guī)作扁桃體切除術(shù)發(fā)現(xiàn)2635.5的隱性扁桃體5）影像學(xué)檢查CT 和MRI檢查是應(yīng)用最多最普遍的方法，一方面可以了解頸部轉(zhuǎn)移灶情況，另一方面又可以發(fā)現(xiàn)隱性原發(fā)灶，尤其要注意觀察鼻咽、

6、舌根、扁桃體、舌體、梨狀窩等處，這些部位常常會(huì)發(fā)現(xiàn)小的原發(fā)灶。正電子發(fā)射斷層照相術(shù)（PET）從分子生物水平研究細(xì)胞的糖代謝變化。PET檢查的敏感性高，可以補(bǔ)充CT 和MRI 檢查不能發(fā)現(xiàn)的全身隱性原發(fā)灶。6）病理診斷頸部淋巴結(jié)切除術(shù)或腫物切取活檢，超聲波引導(dǎo)下作頸部腫物的穿刺活檢細(xì)胞針吸活檢。常規(guī)光學(xué)顯微鏡檢查外，免疫組織化學(xué)檢查是最常用的特殊組織學(xué)檢查，以鑒別鱗癌和腺癌，以及淋巴瘤、黑色素瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。利用免疫酶標(biāo)查雌激素受體，可以支持乳腺癌的診斷。電子顯微鏡檢查、基因分析幫助鑒別診斷。病理診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。7）臨床分期國(guó)內(nèi)外普遍采用的分期標(biāo)準(zhǔn)： N X：腫瘤不能估計(jì) N 0

7、：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N 1：?jiǎn)蝹€(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑3cm N 2a：同側(cè)單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑3cm,6cm N 2b ：同側(cè)多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑6cm N 2c ：雙頸或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑6cm N 3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑6cm 治療原則對(duì)于低分化癌或未分化癌，以及早期鱗癌，以放療為主。放療后殘存病灶再氣作手術(shù)處理。N 2期以上病理分化較好的病變應(yīng)作腫瘤切除或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加術(shù)后放療。腫瘤侵透包膜或手術(shù)切除不徹底，術(shù)后也應(yīng)補(bǔ)放療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性腺癌，以手術(shù)治療為主。不能手術(shù)者，先進(jìn)行放療，如果腫瘤明顯縮小，爭(zhēng)取作手術(shù)治療，否則進(jìn)行單純放療。鎖骨上區(qū)的轉(zhuǎn)移瘤，如果病人一般情況較好，應(yīng)爭(zhēng)取局部積極治療。 放

8、射治療 應(yīng)根據(jù)不同的病理類型及分化程度，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，疾病分期，腫瘤對(duì)放射的反應(yīng)，以及病人的自身?xiàng)l件等，個(gè)別對(duì)待，選用不同的放射技術(shù)。 （一）照射野全頸部加全咽部野 適用于上、中頸部鱗癌、低分化癌或未分化癌。 單純頸部照射 適用于腺癌，或僅有頰下、頜下或下頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；年齡大，情況差，不能耐受全咽部大面積照射，排除鼻咽癌和口咽病變可能的患者。 局部放療 適用于鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移灶，或伴有身體其他部位轉(zhuǎn)移者。 設(shè)野方法1.全頸部加全咽部野(1)兩側(cè)面頸聯(lián)合野加下頸部及鎖骨上區(qū)單前切線野. 面頸聯(lián)合野包括鼻咽、口咽、下咽、喉及上頸部淋巴引流區(qū),上界：外毗與外耳孔連線(OM線)，如果懷疑鼻咽癌，上界可

9、為眉弓結(jié)節(jié)與外耳孔上緣連線。前界：外毗后2cm ，頸前開(kāi)放；后界：外耳孔后緣及斜方肌前緣，根據(jù)頸部腫瘤的大小，照射野應(yīng)作相應(yīng)的擴(kuò)大。下界：環(huán)狀軟骨下緣水平。 下頸部及鎖骨上區(qū)前切線野 下界在鎖骨下緣；左右界為肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣。上界為面頸聯(lián)合野下界，其正中央擋鉛2cm1cm大小，以免上下兩野在脊髓上重疊。 如果高度懷疑下咽或頸段食管病變，最好下頸前切線野不擋鉛，而在側(cè)野的面頸聯(lián)合野擋脊髓2cm2cm大小。 放療劑量至36Gy-40Gy后，面頸聯(lián)合野的后界前移，以躲開(kāi)脊髓，同時(shí)后頸部用8-10MeV電子線補(bǔ)量。下頸前切線野正中央全擋脊髓。 切記：下頸前野在與面頸聯(lián)合野共用線的中央擋2cm2cm寬的鉛塊

10、，以免上下兩野重疊于脊髓處。側(cè)野時(shí)頸靜脈鏈后界的投影在上6個(gè)椎體處常重疊在椎體后緣，側(cè)野躲脊髓時(shí)后界應(yīng)放在椎體后緣或后頸部用電子線補(bǔ)充照射，下頸擋鉛的寬度不應(yīng)超過(guò)2cm以免頸靜脈鏈淋巴結(jié)部分漏照射。 （2）大面頸聯(lián)合對(duì)穿照射 病人頸短或頸部淋巴結(jié)明顯時(shí)采用，上界：OM線或顱底線；下界：鎖骨下緣。其余同上述面頸聯(lián)合野。放療至36 Gy-40Gy后兩側(cè)水平野躲開(kāi)脊髓，同時(shí)轉(zhuǎn)床5 10，以躲開(kāi)同側(cè)肩部。后頸部用電子線補(bǔ)量。 單純頸部照射 先全頸及鎖骨上區(qū)用單一前切線野照射,上界：下頜骨下緣上1cm 與耳根連線，左右界：肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣。如果腫瘤較大，或病變靠后，可以加后頸切線野或采用兩側(cè)水平野照射。 放療至36Gy40Gy后兩側(cè)水平野躲開(kāi)脊髓，同時(shí)轉(zhuǎn)床土5 10，以躲開(kāi)同側(cè)肩部。后頸部用電子線補(bǔ)量。切記：全頸前野擺位時(shí)要求仰臥，去枕或肩墊枕。頭向后過(guò)伸，一方面可以減少口底的過(guò)多照射，另一方面又保證顱底附近的后上頸淋巴結(jié)區(qū)不被漏照射。 （三）放療分次及劑量頸部姑息放療劑量為50 Gy60 Gy ，根治性放療劑量為70 Gy80 Gy。隱性原發(fā)灶及手術(shù)前后的放療劑量為50 Gy60 Gy/5w；手術(shù)鏡下殘存的放射劑量為65 Gy左右；肉眼殘留灶的放療劑量至少70Gy7w 。全頸部預(yù)防劑量為50Gy5w 。當(dāng)腫瘤發(fā)展快，病變大時(shí)，采用超分割