膿毒血癥 學(xué)習(xí)課件

1、濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ICU 楊海衛(wèi)膿毒癥概念及治療指南解讀全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)機體對致炎刺激（及其產(chǎn)生的各類介質(zhì)）的一種普通的、生理性的反應(yīng)，一般是非破壞性、不需要特殊的臨床干預(yù)SIRS診斷體溫38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白細胞計數(shù)12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒細胞數(shù)10%具有以上二項以上即可診斷為SIRSSIRS 本質(zhì) 是機體過多釋放炎癥介質(zhì) 是機體對各種刺激炎癥反應(yīng) 是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變膿毒癥Sepsis 由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)概

2、 念 嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良 組織灌注不良：乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓巴塞羅那宣言拯救sepsis的全球性行動5年內(nèi)降低病死率25%2002年10月 ACCPSCCM等11個組織近20年的研究成果和治療指南重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南 (2008)Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327內(nèi) 容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療膠體和晶體補液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之

3、分（1 B）對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液（1 D）根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價低血容量: 臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/

4、特異性, %+LR (95%CI)-LR (95%CI)大量失血體位性脈搏加快 30 bpm97/9848.50.03仰臥位心動過速( 90 bpm)12/963.00.9 仰臥位低血壓(SBP 30 bpm22/9811.00.8仰臥位心動過速( 90 bpm)0/96仰臥位低血壓(SBP 1520ug/kg/min,如果外周血管 阻力指數(shù)(SVRI):(a) SVRI顯著降低應(yīng)使用：去甲腎上腺素(NE) (b) SVRI顯著增高應(yīng)使用：腎上腺素(Epi)3. 臨床觀察 : 四肢皮溫,濕冷,尿量多巴胺小劑量多巴胺(腎臟劑量多巴胺)的確具有選擇性擴張腎血管和增加尿量的作用目前眾多研究認為：多巴

5、胺對腎臟并無直接保護作用!嚴重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作用。但僅僅是一過性增加肌酐清除率,對急性腎衰竭無預(yù)防作用預(yù)定的治療目標(biāo): MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明顯增加, 持續(xù)6h結(jié)果:Dopa組 31, 而 NE組 93達到治療目標(biāo)本文結(jié)論:NE能更迅速和有效的恢復(fù)血流動力學(xué)去甲腎上腺素(NE)既往認為NE可引起嚴重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭該結(jié)論源于Girbes 的報道,即大劑量NE動脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床研究報道近年來臨床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流動力學(xué)狀態(tài), 顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎

6、臟功能去甲腎上腺素(NE)藥理作用: 強興奮受體，弱興奮受體臨床效應(yīng)：強烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：220ug/min (up to 200)應(yīng)用指征： SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克) 藥物過敏! NE vs NE+DopaPatients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE aloneMAP8

7、9.581.2CI4.73.9*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 15.2*(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*Ccr (ml/min)42.239.4結(jié)論 NE + 小劑量Dopa 動脈壓、心輸出量明顯增加 尿量, 尿鈉排泄明顯增加肌酐清除率無明顯影響 正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺 （1 C）使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用 （1 C）多巴酚丁胺-對腎臟的保護作用常被忽視! 感染性休克患者應(yīng)用多巴酚丁胺后, 血壓和心排出量明顯增加,尿量和尿鈉排泄分數(shù)無明顯增加,但腎小球濾過率提高,肌酐清除率明顯增加

8、-表明腎臟灌注改善! 多巴酚丁胺對感染性休克患者的腎臟功能具有保護作用。其改善腎功能的機制尚待進一步研究 Dopa與Dobu的比較病例選擇(n=25): 治療目標(biāo): Ccr30ml/min UO0.5m1/kg/h分組：5h更換 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5GSDobu不增加尿量，但明顯增加CcrDopa增加尿量，并不增加Ccr本文結(jié)論！ 多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注 多巴胺僅具有利尿作用 血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小時測定血糖，直到血糖水平

9、和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1 C） 高血糖癥以往認為是危重病的適應(yīng)性反應(yīng)伴有高血糖癥的危重病患者有明顯升高的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)IGFBP-1升高提示胰島素分泌不足和胰島細胞功能缺陷高血糖容易誘發(fā)感染高血糖影響創(chuàng)傷的修復(fù)和愈合Berghe的研究對象：外科ICU內(nèi)進行機械通氣的各類危重患者共1548例方法：隨機分組 對照組：控制血糖不超過12mmoI/L 治療組：控制血糖在6.1mmoI/L以內(nèi)結(jié) 果治療組病死率為4.6%對照組病死率為8.0% 治療組降低ICU內(nèi)患者菌血癥發(fā)生率達46%(4.2%vs7.8%)結(jié)論控制過高血糖能改善膿毒癥預(yù)后（

10、血糖每增加50mg/dl,死亡風(fēng)險便增加75%）重癥膿毒血癥病人應(yīng)控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)適度的血糖對機體有保護作用低血糖危害更大 腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）CRRT 介紹 定義CRRT = Continuous 連續(xù)性 Renal 腎功能 Replacement 替代 Therapy 治療定義為：“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaire

11、d renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.”*“任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時治療為目標(biāo)?！? Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous RenalReplacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996CRRT 介

12、紹 治療模式 SCUF 緩慢持續(xù)超濾 Slow Continuous UltraFilteration CVVH 連續(xù)靜-靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofilteration CVVHD 連續(xù)靜-靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFilterationCRRT的治療模式AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(pre or post dilution

13、)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate超濾超濾+對流超濾+彌散超濾+對流+彌散血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小可由腎小球濾過分子量500005000H2O（18）Na(23) Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13) Myoglobin(17000)Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF (17400)Pepsin(3500

14、0)Albumin(69000)Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)IgG(160000) Fibrinogen(341000)血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水CRRT清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換大分子中分子小分子CRRT適應(yīng)癥腎臟疾病急性腎功能衰竭(ARF)慢性腎衰維持血液透析少尿患者而又需要大量補液時慢性液體潴留酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病CRRT適應(yīng)癥SIRS經(jīng)治療未有好轉(zhuǎn)且有加重MODSARDS嚴重創(chuàng)傷及擠壓傷綜合征嚴重的酸堿紊亂急性重癥胰腺炎慢性心力衰竭肝性腦病CRRT與

15、全身感染(Sepsis)動物實驗CRRT可以采用濾出和吸附的方式清除某些炎性介質(zhì)，降低血濃度，改善血流動力學(xué)和氧合，特別是高容量、持續(xù)濾過(6L/h)。臨床實驗減少機械通氣的時間改善血流動力學(xué)和組織氧合有利于腎功能的恢復(fù)明顯降低循環(huán)中TNF、C3a-C5a、PFT和IL的濃度Bellom回顧分析5年間150例MODS伴ARF應(yīng)用IHD的效果，并與前瞻性應(yīng)用CRRT治療84例同樣患者的效果進行對比，結(jié)果表明患者在ICU和總住院時間縮短，并將APACHE-II積分為2429或有24個器官功能衰竭的患者接受CRRT或IHD治療進行對比，發(fā)現(xiàn)前者的生存率顯著高于后者，而APACHE-II 積分29的患者，接受這兩種治療方式的預(yù)后沒有差異。CRRT開始的時機大多開始太遲，從而影響治療效果。但醫(yī)學(xué)界尚未對何時進行CRRT達成一致意見，但普遍認為，不應(yīng)等到器官衰竭或病情惡化才開始治療，提早開始CRRT治療可能成為防止器官出現(xiàn)衰竭的重要手段，從而有可能提高患者的存活率。近些年，我國在CRRT領(lǐng)域取得了很大成就，在基礎(chǔ)研究上，已證實了CRRT能調(diào)整重癥感染患者的免疫狀態(tài)，恢復(fù)內(nèi)皮細胞的正常功能，有利于機體度過疾病的危機。在CRRT的臨床應(yīng)用上進