急性腹痛的診斷思路(修)課件

1、急性腹痛的鑒別診斷腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病消化系本身疾病-2 7、腸扭轉(zhuǎn)； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave綜合征（食管自發(fā)性破裂 ）； 10、炎性腸疾??； 11、Mallory-Weiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征 ）； 12、腸系膜疾??； 消化系本身疾病-3 13、嵌頓疝； 14、闌尾炎； 15、腸結(jié)核； 16、腫瘤。消化系本身疾病-4二、肝膽胰 1、急性膽囊炎； 2、急性膽管炎； 3、膽絞痛； 4、肝膿腫； 5

2、、肝腫瘤破裂； 6、急性胰腺炎。消化系以外疾病-1一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺膿腫； 3、肺栓塞； 4、心絞痛； 5、心肌梗死； 消化系以外疾病-3 4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、腎梗死； 9、睪丸炎； 10、睪丸扭轉(zhuǎn)。消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科 1、異位妊娠破裂； 2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)； 3、卵巢囊腫破裂； 4、急性輸卵管炎； 5、痛經(jīng)； 6、子宮內(nèi)膜異位癥； 7、盆腔腫瘤。腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除 外 其 它 系 統(tǒng) 病及 時(shí) 轉(zhuǎn) 給 相 關(guān) 科 室腹痛消化科普外科消化道出血 急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔 梗阻血栓

3、臟器破裂主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn) 凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。詳細(xì)采集病史 腹痛發(fā)作的緩急程度 腹痛是在12h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛。起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化，如：急性

4、闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。 腹痛的性質(zhì) 位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。 小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。 各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。 例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。 急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛； 痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解； 由小腸絞窄或腸系膜血

5、管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。 應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。 潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來緩解腹痛。 深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。 腹痛的部位 腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。 表1： 常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變 表2： 常見引起腹痛的腹外病變 疼痛是否放散臨床思路 作為一名醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)的臨床思路。在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個(gè)正確的

6、診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對(duì)所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。腹痛的伴隨癥狀 （1）伴嘔吐： 若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(BoerhaaveS syn drome)和MalloryWeiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征 ）等病引起。 在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。 對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。 （2） 伴排氣排便停止

7、 在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。 （3）伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎、對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。 （4）伴肛門墜痛或排便痛盆腔病變、結(jié)腸、直腸病變 （5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。 在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。 （6） 伴黃疸： 腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。 腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。 （7） 伴便血，血凝塊 為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。 （8） 伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病 （9） 伴陰道出血

8、如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。 流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。 如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。 （10） 伴陰道分泌物增多 盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎 子宮黏膜下肌瘤 感染性流產(chǎn)、胎盤殘留 宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期 （11） 伴排尿異常 泌尿系感染 前列腺肥大 體積較大的子宮黏膜下肌瘤 脫垂子宮嵌頓 子宮內(nèi)翻癥 子宮扭轉(zhuǎn) 劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎 （12） 伴貧血 原有貧血性疾病 大量腹腔內(nèi)出血 消化道出血 大量陰道出血 （13） 伴暈厥 腹腔大量內(nèi)出血 消化道出血尚未排出 劇烈腹痛 2.體格檢查 對(duì)急腹癥病人進(jìn)

9、行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。 神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。 注意病人的體位。 臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。 腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛。面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血 呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。腹部查體望觸叩聽3.定位與定性診斷4.輕重緩急先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。5.針對(duì)性檢查6.常見病為重點(diǎn)7.注意老年腹痛特點(diǎn)8.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院急性腹痛診斷體會(huì)-

10、11、要詳細(xì)詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛 外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐； 內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。急性腹痛診斷體會(huì)-2 外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對(duì)持續(xù)性急腹痛超過6小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。急性腹痛診斷體會(huì)-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,

11、常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多.6、急性穿孔 腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。急性腹痛診斷體會(huì)-47、急性腸梗阻： 發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。8、急性絞窄： 多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。急性腹痛診斷體會(huì)

12、-59、急性出血： 這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛診斷體會(huì)-610、正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性

13、心梗因心臟缺血缺氧時(shí)刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對(duì)急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。急性腹痛診斷體會(huì)-711、正確認(rèn)識(shí)普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無數(shù)個(gè)體疾病中抽象概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對(duì)我們的臨床思路起著重要作用，但對(duì)每個(gè)具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應(yīng)對(duì)共性、個(gè)性和差異性綜合性考慮與細(xì)致的思維分析。急性腹痛診斷體會(huì)-8有報(bào)道統(tǒng)計(jì)250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例

14、宮外孕病人中有13例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下腹。故在急性腹痛的診斷過程中，應(yīng)注意婦科急性腹痛，多由下腹 或小腹部開始，但仍有10%的宮外孕病人的腹痛始于上腹 。常伴有月經(jīng)改變和陰道出血，如發(fā)生在月經(jīng)期易被誤認(rèn)為正常月經(jīng)，但這種月經(jīng)量少且持續(xù)時(shí)間短，多發(fā)生在生育年齡的婦女，要注意詢問和婦科相關(guān)病史。思維局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成誤診。急性腹痛診斷體會(huì)-912、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管造影檢查、CT、MRI、MRCP、膠囊內(nèi)鏡、暗腔磁共振、結(jié)腸成像等先進(jìn)的化驗(yàn)和檢查設(shè)備，為我們快速而準(zhǔn)確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)腹痛診斷不清者，由于個(gè)體差異和病程各時(shí)期的不同，開始可無典型癥狀、體征，但隨時(shí)可能會(huì)有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，必須認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進(jìn)行腹痛部位的檢查，適時(shí)剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷，更是 為了病人及時(shí)得到治療。急性腹痛患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。急性腹痛診斷體會(huì)-1013、功