病歷書寫規(guī)范培訓及準備病歷解讀課件

1、病歷書寫規(guī)范培訓及病歷準備解讀 一、二等甲級醫(yī)院評審結(jié)果評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格 對評審結(jié)論“不合格”的醫(yī)院，給予3-6月的整改期。再次評審結(jié)論只能為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別，有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理 。二、病歷書寫規(guī)范1、衛(wèi)生部于2010年1月22日下發(fā)了 新的病歷書寫規(guī)范（2010版，人民衛(wèi)生出版社，各個科室早已發(fā)放），并要求從2010年3月1日施行，同時2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號）廢止。 2、新

2、的病歷書寫規(guī)范共18章，150多頁，但涉及具體某科室醫(yī)生要掌握的只有十幾頁，希望每位醫(yī)生認真學習掌握。每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩醫(yī)學家張孝騫教授所說：“寫病歷至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即使在診務(wù)繁忙中也能如條件反射般加以遠用”。 三、病歷書寫規(guī)范。（時間關(guān)系今天不講，已打印成材料發(fā)到各科室，科室組織學習）。 四、二甲復審病歷準備 1、標準技術(shù)病歷準備 2、死亡病歷、住院超過30天病歷、疑難危重討論病歷或者多學科討論病歷準備 。3、科室現(xiàn)有運行病歷準備：評審當天科室住院病人病歷要認真準備！4、門診病歷準備（科室當天上門診的醫(yī)生準備?。?、標準技術(shù)病歷準備 見二甲評審細則書-附件

3、1：每個病種準備5份病歷，時間跨度從2012年6月份到評審前，準備好后于4月25日之前交二甲辦存放。 五、注意事項 （一）所有準備病歷都必須是甲級病歷，絕不能出現(xiàn)丙級病歷！有15條，是高壓線！1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤。2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致 。3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析 。10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄。 11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。 12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）。 13、在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記

4、錄、麻醉記錄、搶救記錄 。14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整 。15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單）。8.查對制度。9.病歷書寫規(guī)范與管理制度。10.醫(yī)師交接班制度。11.醫(yī)療技術(shù)準入制度。12.手術(shù)分級管理制度 。13.護理分級制度(13.醫(yī)患溝通制度)。14.臨床輸血管理制度。（三）有些化驗單可能需補、造！護理要求與病情是否一致！身份證，住址，電話，ICD-10編碼等一些細節(jié)準確填寫?。ㄋ模┎v中如果涉及到抗生素使用，要符合抗生素使用規(guī)定！不能出現(xiàn)越級使用！用最高級別抗生素要全科討論，討論就要有記錄。（五）各醫(yī)技科室存有備份2012年6月份以來各臨床科室的危急值（請各科派人去把涉及到你科病例抄回來），涉及到這些危急值的流程要完善，病歷要重新梳理?，F(xiàn)在開始所有病歷均需規(guī)范書寫。(六)交班登記本上，病人有突發(fā)情況后，值班醫(yī)生處置情況在病歷上有無記錄？請各科室認真準備梳理一下。(七)P24頁（核心條款）要求用病歷證實需急會診病人，能按要求去做，有關(guān)科室涉及到這方面的病歷要準備?。ú〕逃涗洝\單、醫(yī)囑、交班本要吻合?。?八)所準備的病歷與交班本、各種討論記錄、各種規(guī)