DME臨床科研結(jié)果的可能解釋課件

1、第三章臨床科研結(jié)果的幾種可能解釋DME中心1睡眠不足是導(dǎo)致肥胖的重要因素 英國科學(xué)家日前宣稱，睡眠時間減少是導(dǎo)致發(fā)達國家中肥胖人群不斷膨脹的原因之一 2004年開展的另外一項研究活動也表明，那些每天睡眠時間不足5小時的成年人體內(nèi)“饑餓激素”的水平會較常人高出15%，這會導(dǎo)致他們擁有較高的食欲 2花生 肝癌3偏倚(Bias)什么是偏倚？偏倚也稱偏差，就是觀察值與真實值之間的系統(tǒng)誤差，是一種人為的有傾向性的非隨機誤差（不是由于抽樣引起的）為某種較為恒定的使實驗結(jié)果偏向某一方面的因素所造成5偏倚的分類目前醫(yī)學(xué)界雖對偏倚的分類不一選擇性偏倚觀察性偏倚混雜性偏倚受試對象的選擇偏倚研究各個環(huán)節(jié)實施觀察結(jié)論

2、推導(dǎo)6選擇性偏倚(selection bias)7什么是選擇性偏倚？選擇性偏倚主要由于研究對象的確定、診斷、選擇等方法不正確使被選入的研究對象與未被選入者（根據(jù)研究目的，應(yīng)該被選入）的重要特征具有系統(tǒng)的差異，或?qū)Ρ冉M之間的研究對象不均衡而產(chǎn)生偏倚。這種偏倚使得從樣本得到的結(jié)果推及總體時出現(xiàn)了系統(tǒng)的偏離。8入院率偏倚(Admission rate bias)選擇性偏倚的典型例子。當以醫(yī)院病例為基礎(chǔ)進行病例-對照研究時，病例組和對照組中由于某種因素或特征的存在與否，使具有這一特征的成員與不具有這一特征的成員有著不同的入院概率，因而產(chǎn)生某因素與某疾病的虛假聯(lián)系。1946年Berkson首次從理論上證

3、實了這種偏倚的可能性。10醫(yī)院對照偏倚(Hospital control bias)是以醫(yī)院病例為樣本進行病例對照研究時容易產(chǎn)生的偏倚，乃因病例組和對照組成員都與某一因素有聯(lián)系或具有同一臨床表現(xiàn)所致。12醫(yī)院對照偏倚病例組(中風(fēng)) 吸煙對照組(心梗)醫(yī)院對照偏倚:因病例組和對照組成員都與某一因素有聯(lián)系或具有同一臨床表現(xiàn)所致克服醫(yī)院控制偏倚的方法是選擇多種不同患病狀況者作為對照組。14轉(zhuǎn)診偏倚(Referra Bias)由于醫(yī)院的條件不一，如是否設(shè)置專科，有否診治某一疾病的知名專家等，當以醫(yī)院病例為研究樣本時，該樣本失去了一般人群中患病總體的代表性而產(chǎn)生的偏倚。15無偏人群（OR=1.9）中風(fēng)非

4、中風(fēng)糖尿病1244非糖尿病856醫(yī)院A（OR=3.2）中風(fēng)非中風(fēng)糖尿病1022非糖尿病428醫(yī)院B（OR=0.6）中風(fēng)非中風(fēng)糖尿病222非糖尿病428中風(fēng)與糖尿病的聯(lián)系強度，在人群和不同醫(yī)院條件下有所不同。16轉(zhuǎn)診偏倚(Referra Bias)克服轉(zhuǎn)診偏倚的辦法:使研究樣本來自于層次不同的多間醫(yī)院以期構(gòu)成無偏樣本。17檢出偏倚(Detection Bias 或 Unmasking Bias)也稱檢出征候偏倚(Detection Signal Bias)。某一因素客觀上與一疾病并無因果聯(lián)系，但這一因素能導(dǎo)致類似該疾病的癥狀或體征的出現(xiàn)，而使這一部份人群檢測的機會增加，提高了該病的檢出率，從而錯

5、誤地得出某因素與這一疾病有因果聯(lián)系的結(jié)論。18檢出偏倚雌激素子宮內(nèi)膜生長子宮容易出血促使患者就診子宮內(nèi)膜癌Feinstein等人從同一醫(yī)院中隨機選取因口服雌激素致子宮出血而被檢出其他良性腫瘤的患者為對照，結(jié)果表明雌激素與子宮內(nèi)膜癌無關(guān)聯(lián)20患病率-發(fā)病率偏倚(Prevalence-Incidence Bias)患病率:某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占的比例發(fā)病率:在一定期間內(nèi),一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率21常見于病程較短或嚴重致命性應(yīng)用前瞻的隊列研究或注意設(shè)計的嚴謹性，可較好地克服患病率發(fā)病率偏倚23易感性偏倚(Susceptibility Bias)由于各比較組研究對象的基線特征不一

6、致所致。基線特征可能影響對疾病結(jié)局或治療反應(yīng)的解釋 對疾病的易感性 接觸環(huán)境因素 生活習(xí)慣 教育 社會經(jīng)濟狀況 疾病的階段性或臨床類型 基線特征24團體成員偏倚(Membership Bias)：是指某個團體或組織中的成員其健康狀況與一般人群可能存在著系統(tǒng)性的差異而產(chǎn)生的偏倚。26在評價藥物療效時，比較的各組病情的輕、重類型構(gòu)成不一，自然也導(dǎo)致了結(jié)論的偏倚。27評價篩選試驗(Screening test)的價值時，如果將篩檢出來的病例的治療生存期直接與在通常情況下臨床診斷的病例接受同一治療的生存期作比較，就會錯誤地認為早期篩檢、治療延長了患者的存活期。實際上，這種存活時間的延長，不是患者死亡時

7、間的后推，而是由于比較的兩組在時間上不在同一起點，造成篩檢組存活時間計算的提前。這被稱為超前時間偏倚(Lead-time bias)。28無應(yīng)答偏倚(Non-respondent bias)在臨床流行病學(xué)調(diào)查中，對于調(diào)查(如信訪、電話詢問、當面詢問等)的無應(yīng)答現(xiàn)象所造成的偏倚。無應(yīng)答者對于有關(guān)因素的暴露狀況、健康狀況比應(yīng)答者往往存在系統(tǒng)的差異。30有人在一項人群中吸煙狀況的信訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，30天內(nèi)回信答復(fù)率，非吸煙者為85，而吸煙者為67。31志愿者偏倚(Volunteer bias) 如果進行研究的是一組志愿者，他們的暴露狀況和健康狀況也可能明顯不同于非志愿者在一項關(guān)于冠心病的預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)

8、，志愿者組非常關(guān)注自己身體健康，在注意身體鍛煉，低膽固醇飲食等均優(yōu)于非志愿者組。非志愿者組多為健康狀況較差，各種慢性病，不利的社會因素較多。32不同人群對結(jié)腸直腸癌篩查的接受程度寄回標本的百分率(%）自愿參加者855074歲的保健組織成員275074歲的保健組織成員（同時給他們郵寄小盒、提示信、自學(xué)小冊子、而且打電話教他們?nèi)绾巫?、提醒他們寄回標本?833失訪偏倚(Withdraw bias)在前瞻性的研究中，由于觀察、隨訪時間較長，觀察對象可能因各種原因而使隨訪中斷，或退出研究。各組的失訪人群的數(shù)量、原因、特征可能不盡相同，尤其是在慢性病臨床試驗中主動退出研究者，多與藥物的療效不理想或毒副作

9、用難以忍受有關(guān)。如果資料的處理，結(jié)論的推斷僅來自失訪后的研究對象，其產(chǎn)生的偏倚稱為失訪偏倚。34非同期對照偏倚(Non-simultaneous comparison bias)由于不是采用同一時期內(nèi)所獲取的資料進行組間比較所產(chǎn)生的偏倚。35非同期對照偏倚組間個體特征可能不盡相同影響疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的外部因素可能不盡相同觀測的方法及資料收集的方法可能不盡相同常易導(dǎo)致結(jié)論失真36控制選擇性偏倚的方法嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計根據(jù)研究目的確定研究人群的范圍、條件、標準并嚴格執(zhí)行,使各對象的觀察特點，疾病階段、類型具有同一性嚴格遵循隨機化的原則，正確使用抽樣或分配方法，使被比較的各組有同等的概率受到研究觀察，37

10、控制選擇性偏倚的方法設(shè)立多組對照以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究應(yīng)設(shè)立多組對照對照組來自醫(yī)院來自一般人群來自不同病種將不同對照組的結(jié)果比較，可幫助推斷是否有選擇性偏倚的存在。38控制選擇性偏倚的方法提高應(yīng)答率，減少失訪率如遇過高的無應(yīng)答和失訪，應(yīng)研究其原因，如有可能，對無應(yīng)答者和失訪者（或退出者）進行再次調(diào)查。無應(yīng)答率和失訪率控制在多大范圍為合適，看法不一。一般來說，3個月內(nèi)的隨訪研究不超過10%，大于3個月的隨訪研究不超過15%。39觀察性偏倚(Observation bias)40觀察性偏倚又稱信息偏倚(Information bias)主要發(fā)生在研究的實施觀察階段。由于比較組間收集資料的方式(

11、方法、廣度、深度、頻度、強度等)不可比，因而導(dǎo)致研究結(jié)果與真實結(jié)果之間的系統(tǒng)誤差。41觀察性偏倚種類回憶性偏倚調(diào)查者偏倚測量性偏倚42回憶性偏倚是指比較組間在回憶過去的病史或生活史以及有關(guān)自覺癥狀時，其完整性與準確性存在系統(tǒng)誤差而引起的偏倚。43調(diào)查對象所述腹部X線照射患兒母親正常兒母親婚前44261.69：1婚后至本次懷孕前1091210.90：1本次懷孕期間178931.91：1白血病患兒母親與正常兒母親的既往X線暴露情況比較44調(diào)查者偏倚（Observator bias）是指調(diào)查者由于心理上的偏性或詢問不恰當、檢測方法不精確所導(dǎo)致的偏倚。45調(diào)查者在臨床研究中往往非常關(guān)心試驗組的結(jié)果，特

12、別關(guān)心是否和原設(shè)計中的預(yù)期結(jié)果相一致；如果當調(diào)查者已知道對象所屬組別，又知道研究目的，而又用許多主觀的或不十分明確的觀察指標時，則很容易產(chǎn)生偏倚影響調(diào)查或試驗結(jié)果。46這種偏倚如果發(fā)生在觀察階段，調(diào)查者會受期望結(jié)果的影響而不由自主地提出帶傾向性或暗示性的詢問。在數(shù)據(jù)分析解釋時，亦盡量有利于假說上述行為造成偏倚也稱作期望性偏倚(Expectation bias)47與期望性偏倚有關(guān)的還有診斷懷疑偏倚(Diagnostic Suspicion bias)：當研究者已經(jīng)知道被觀察者的某些暴露因素或有另一可能相關(guān)的疾病存在，因而會在疾病的診斷過程中，采取一切可能獲得診斷的手段，或由于“先入為主”主觀地

13、判斷疾病的存在，導(dǎo)致對疾病診斷結(jié)論的影響，由此而產(chǎn)生的偏倚。48在一項調(diào)查口服避孕藥與下肢血栓靜脈炎關(guān)系的隊列研究中口服避孕藥與下肢血栓靜脈炎有關(guān)調(diào)查者對口服避孕藥婦女更加頻繁和仔細地尋求靜脈炎的證據(jù)仔細體查、對懷疑者作進一步的診斷檢查更多地發(fā)現(xiàn)病人，尤其是病情 輕或情況復(fù)雜的患者得以確認對未口服避孕藥婦女則檢查馬虎49暴露懷疑偏倚(Exposure suspicion bias)：由于研究者已知被調(diào)查者的患病情況，且某些可疑危險因素已被公眾所注意，因而在進行病例對照研究的病因探索中，常采用不同的方式或在兩組中搜集資料，由此引起偏倚。50測量性偏倚調(diào)查者視覺、聽覺、嗅覺和觸覺等感官測量某項指標

14、所引起的偏倚。常見原因有技術(shù)不過硬，不熟練標志不明確或內(nèi)容復(fù)雜數(shù)量大，判斷速度過快51兩位放射學(xué)醫(yī)生獨立判讀X線胸片的符合率比較胸片對數(shù)相符率%A-B1979565.1A-C129562.2A-D55859.5B-C33860.3胸片分為5類：可疑肺癌，其他重要肺部異常，心血管異常，不重要異常及陰性。 52同一放射科醫(yī)生自身觀察的不一致性比較胸片對數(shù)相符率%分5類分2類A-A6955.191.3B-B2646.280.8胸片分為2類：可疑肺癌及其他重要肺部異常，心血管異常、不重要異常和陰性。 53控制觀察性偏倚的主要方法以相同的方法從各組對象中獲取資料即調(diào)查者對被納入研究的不同組別的研究對象要

15、同等對待，以可比的方式，相同的廣度，相同的深度，相同的頻率，相同的強度收集資料。盲法調(diào)查有可能達到這一目的，但有時不如培訓(xùn)可靠的訪員交叉分配任務(wù)效果好。有關(guān)調(diào)查、檢測項目應(yīng)有明確的定義/標準，以期客觀地獲取和分析資料。54研究者應(yīng)持嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度，力求避免主觀因素的干擾，并做好研究方法、檢測技術(shù)的質(zhì)量控制。在進入正式調(diào)查之前，均需做預(yù)先調(diào)查，以初步了解數(shù)據(jù)的可靠性，產(chǎn)生偏倚的可能原因，以采取相應(yīng)的措施防止。55混雜性偏倚(Confounding Bias)56混雜性偏倚當進行因果推斷時，如該因素與另一因素總是相互伴隨或互有聯(lián)系，且這兩因素與所研究的疾病都有聯(lián)系時，由于沒有控制或排除這另一因素對

16、疾病的影響，因而導(dǎo)致被研究的因素與疾病聯(lián)系強度的歪曲，稱之為混雜性偏倚。57由于混雜因素的存在使研究因素與疾病的聯(lián)系強度增強，稱為正混雜。由于混雜因素的存在使研究因素與疾病的聯(lián)系強度減弱，稱為負混雜。58冠心病對照A型性格178243B型性格79271性格類型與冠心病關(guān)系的病例-對照研究OR=2.5059吸煙不吸煙A型B型合計A型B型合計冠心病16834202104555對照1893822754233287合計3577242964278342OR0.990.96性格類型與冠心病關(guān)系的分層分析性格類型與冠心病的關(guān)聯(lián)由于吸煙的混雜作用而夸大60慢性呼吸道疾病對照接觸粉塵2001800未接觸粉塵40

17、03600OR=1.00慢性呼吸道疾病與接觸粉塵的關(guān)系的病例-對照研究61小于50歲大于50歲接觸未接觸合計接觸未接觸合計慢性呼吸道疾病1103804909020110對照3902620301014109802390OR1.943.13慢性呼吸道疾病與接觸粉塵關(guān)系的分層分析接觸粉塵與慢性呼吸道疾病的關(guān)聯(lián)由于年齡的混雜作用而減弱62幾種常見的混雜情況EFD花生黃曲霉素原發(fā)性肝癌63EFD吸煙職業(yè)接觸灰塵慢性呼吸道疾病64EFD肥胖喜吃糖齲齒65控制混雜性偏倚的方法限制配比隨機化分層多因素分析66控制混雜性偏倚的方法限制在設(shè)計過程中，對研究對象的選擇條件加以限制，認為某因素可能是潛在混雜因素，我們

18、在選擇研究對象時對此可以加以限制。配比對混雜因素作配比設(shè)計和收集資料。根據(jù)某個或幾個可能的混雜因素在病例組分布情況，選擇一對照組，使該組中混雜因素的分布與病例組相同或相似。例如：在性別和年齡方面的配比。67控制混雜性偏倚的方法隨機化在研究中應(yīng)用隨機化的分配原則，有可能使?jié)撛诘幕祀s因素均勻分布在各組。分層按混雜因素分層，作出分層的資料收集和統(tǒng)計分析。多因素分析生物醫(yī)學(xué)中客觀現(xiàn)象的變化是多樣性的，變化的原因也是多因素的。因此，要比較科學(xué)地解釋醫(yī)學(xué)中的現(xiàn)象，就有必要應(yīng)用多因素分析方法，其中包括用來處理混雜因素的影響。68年齡(歲)近期服用避孕藥MI組對照組2529是462否222430-34是833

19、否123903539是522否20378口服避孕藥與心肌梗塞關(guān)系的分層分析69在臨床研究中，最常碰到的也是最應(yīng)引起注意的偏倚因素還有沾染干擾誤判 70沾染是對照組內(nèi)的個體接受了試驗組的試驗措施。當對照組個體接受了試驗措施或與之相似的措施，則兩比較組間的結(jié)果差異就會減少71干擾是試驗組內(nèi)的個體額外接受了與試驗措施相類似的措施。試驗組額外接受了與試驗措施相類似的措施時，則兩組結(jié)果差異就會增大。72機遇(Chance)73機遇(Chance)造成科研結(jié)果被歪曲的另一原因個體生物學(xué)差異的客觀存在是機遇不可避免的基礎(chǔ)。由于機遇所帶來的誤差稱隨機誤差，是非人為因素造成的。由于抽樣研究的偶然性即機遇的影響，

20、即使每次以同樣嚴格的隨機方法抽取同樣大小的樣本進行觀察，所得的數(shù)據(jù)結(jié)果也不可能恰恰相等。74樣本樣本樣本樣本樣本具有所研究情況的所有病人甲組：80%乙組：60%甲組：70%乙組：65%甲組：65%乙組：75%甲組：60%乙組：60%假定事實上甲乙兩療法治愈率均為70%75由于所研究的各組都存在隨機變異，故單憑數(shù)據(jù)上的不同或大小來判別各組的真正差別或優(yōu)劣是不恰當?shù)?。因為這種數(shù)據(jù)上的差異排除了偏倚的影響后可以是：由于抽樣誤差引起(即機遇造成)而不是真正的差別兩組確實存在差別，即這種數(shù)據(jù)差異確實反映了兩組存在的真實差別。只能通過統(tǒng)計學(xué)分析才能加以判別這兩種本質(zhì)不同的差別。76偏倚機遇結(jié)果失真人為的，從理論上說，是可以避免的客觀存在，不可能消除的增加重復(fù)次數(shù)或樣本的大小不能減少增加重復(fù)次數(shù)或增加樣本量可減少單向，偏差方向一致(偏高或偏低)雙向，時大時小，時正時負主要靠專業(yè)知識和科學(xué)思維判斷而不能只靠統(tǒng)計技術(shù)來解決通過統(tǒng)計學(xué)的顯著性檢驗以識別它77準確度(Validity)與可靠度Reliability)衡量研究結(jié)論真實性的兩個