重癥急性胰腺炎診治的認(rèn)識(shí)和體會(huì)課件

1、毛書兵 普外二科重癥急性胰腺炎診治的認(rèn)識(shí)和體會(huì)2016. 01. 20 內(nèi)容概念：分型（臨床、病理）、并發(fā)癥（全身、局部）病因：膽源性、高血脂性臨床表現(xiàn)：腹痛生化檢查：淀粉酶影像學(xué)檢查：CT病情評(píng)估：指標(biāo)（綜合評(píng)分、單項(xiàng)）診斷：流程治療：監(jiān)護(hù)、復(fù)蘇、氧療、EEN、對(duì)因和對(duì)癥、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）概 念急性胰腺炎胰腺急性無菌性炎癥；胰酶提前激活自身消化有關(guān)可累及遠(yuǎn)隔器官病理分型間質(zhì)水腫型出血壞死型臨床分型輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎暴發(fā)性胰腺炎（早期重癥急性胰腺炎）暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)SAP發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者腎衰：血清 Cr2.0mg/dL呼衰；PaO260mmH

2、g休克；收縮壓80mmHg ，持續(xù)15分鐘凝血功能障礙；PT45膿毒癥；T38.5C，WBC16.0 x109/L，BE 4mmol，持續(xù)48小時(shí)，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）高甘油三酯藥物 自身免疫醫(yī)源性感染遺傳代謝腫瘤解剖異常創(chuàng)傷血管性酒精性膽源性特發(fā)性其他Somogyi L et al. Gastroenterology 2001Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因常見膽石癥（包括微石）酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥物和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷少見胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管

3、炎罕見感染性（病毒、蛔蟲癥等）自身免疫性（SLE等）抗胰蛋白酶缺乏癥 Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39中國(guó)急性胰腺炎病因分析Mainland of China11 Hospitals6223 patients10 years: 1994.092004.09其他酒精性特發(fā)性高血脂性膽源性05001000150020002500300033851228782496332(54.4%)(19.7%)(12.6%)(8.0%)(5.3%)長(zhǎng)海資

4、料診斷流程上腹痛、體征動(dòng)態(tài)血淀粉酶測(cè)定增高急性胰腺炎診斷初步建立血生化、B超、評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、CE-CT病因診斷嚴(yán)重程度評(píng)估AP？中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 2003.12上海 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描最準(zhǔn)確方法診斷、分期、嚴(yán)重程度分級(jí)、并發(fā)癥診斷總敏感性87%壞死腔發(fā)現(xiàn)率90%超聲檢查X線透視、拍片MRI影像學(xué)檢查急性胰腺炎R(shí)anson早期預(yù)后指標(biāo)急性胰腺炎病因查找步驟病 史第一階段第二階段第三階段進(jìn)一步檢查家族史、酒精、藥物攝入、熱帶居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血鈣 B超 CTERCPMRCP 膽汁檢查有無膽鹽結(jié)晶EUSOddi括約肌測(cè)壓病毒檢測(cè)抗胰蛋白酶測(cè)定自身免疫標(biāo)志物檢測(cè)胰管、膽管細(xì)胞

5、學(xué)檢查胰腺外分泌功能檢測(cè)基因檢查等嚴(yán)重程度評(píng)估即刻評(píng)估臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)呼吸：正?；驕\快，多數(shù)低于34次/分心血管： 脈率多波動(dòng)在每分鐘90140次 血壓出現(xiàn)一過性升高或降低，平均動(dòng)脈壓多數(shù)不超過130mmHg病情評(píng)估體重指數(shù)30kg/m2 有一定危險(xiǎn)性40kg/m2 危險(xiǎn)性更高胸部：有無胸腔積液增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織血液灌注不良APACHE評(píng)分是否8是否有器官衰竭病情評(píng)估24小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估Glasgow評(píng)分CRP150ml/L有否器官衰竭48小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估Glasgow評(píng)分CRP有否器官衰竭病情評(píng)估監(jiān)護(hù)生命體征CVP腹內(nèi)壓HCT血?dú)釩RP血鈣液體復(fù)蘇及時(shí)積極充

6、分液體類型：膠體、晶體比例速度祛除病因高血脂五聯(lián)療法膽源性ERCP+ESTLC急性膽源性胰腺炎發(fā)生機(jī)制Lab test ALT 3 X ULM（PPV95） AST、ALP、-GT、膽紅素微結(jié)石醋酸纖維膜（CTA）聚甲基丙烯酸甲脂膜（PMMA）聚砜膜（PS）) 治療劑量:85 mL/kgh 腹腔灌洗ARDSARDS治療氣管插管機(jī)械通氣潮氣量應(yīng)10ml/kg最高吸氣壓應(yīng)35cmH2O最好為PEEP原發(fā)性肺損傷或SIRSARDS肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物影響氣體交換急性腎衰診斷指標(biāo)血清肌酐44mmol/L或高于正常值的50%肌酐清除率減低50%需要透析治療AP低血壓低血常量腎灌注腎小管壞死急性腎衰急性液體積聚自發(fā)吸收假性囊腫內(nèi)引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）SAP局部并發(fā)癥 胰周積液的處理PPC 治療方法外科手術(shù)經(jīng)皮引流內(nèi)鏡引流ERCP途徑：與胰管相通 經(jīng)十二指腸乳頭引流EUS途徑：與胰管不通 經(jīng)胃壁透壁引流膿腫壞死組織感染 外科手術(shù) or 腹腔鏡介入 微創(chuàng)技術(shù) EUS引導(dǎo)下鼻膿腔外引流 & 支架內(nèi)引流 經(jīng)皮引流SAP局部并發(fā)癥 胰腺膿腫的處理胰腺壞死無菌性壞死繼續(xù)保守治療感染性壞死（FNA陽性或有積氣）手術(shù)清除壞死組織膽囊切除術(shù)剖腹手術(shù)，腹腔鏡經(jīng)皮引流SAP局部并發(fā)癥 胰腺壞死的處理小結(jié)是急性胰腺炎嗎？是重癥急性胰腺炎嗎？胰腺炎的病因是什么？有