病人入院評(píng)估和查體

1、 病人入院評(píng)估和查體評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)，同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。工作目標(biāo):護(hù)理人員運(yùn)用自己的感官或借助于檢查器具來(lái)全面了解被檢者的健康狀況，以結(jié)合健康史等資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被檢者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，確立護(hù)理診斷，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。入院前準(zhǔn)備：1.接到住院部電話(huà)5床收治一名左肺癌術(shù)后的病人。2.病房準(zhǔn)備將室溫調(diào)至18-22，床單位鋪成暫空床并檢查床單位安全設(shè)施。檢查衛(wèi)生間安全設(shè)施并為

2、其打一瓶水。打床頭牌，準(zhǔn)備病號(hào)服迎接病人。物品準(zhǔn)備：治療車(chē)生活垃圾桶醫(yī)療垃圾桶體溫盤(pán)體溫表酒精棉片血壓計(jì)聽(tīng)診器手表壓舌板手電筒冷熱試管評(píng)估單筆洗手液直尺病人入院后：病人入院接待病人為其稱(chēng)身高體重，帶床頭牌病號(hào)服送病人入病房。自我介紹：5床陳叔叔您好，今天我是您的管床護(hù)士劉玲萍，接下來(lái)我會(huì)詢(xún)問(wèn)您的病史，希望您能配合我，謝謝。詢(xún)問(wèn)病人【一般資料】職業(yè)、文化、民族、學(xué)歷婚姻史、社會(huì)心理詢(xún)問(wèn)一：叔叔您現(xiàn)在在哪工作，您的學(xué)歷是什么?大學(xué)？高中?初中病人：初中文化，現(xiàn)在已經(jīng)退休了詢(xún)問(wèn)二：叔叔您現(xiàn)在有幾個(gè)小孩，住在一起嗎？您們家人都是漢族人嗎？病人：漢族人，有2個(gè)女兒一個(gè)兒子，現(xiàn)和兒子住在一起詢(xún)問(wèn)三：您住院

3、后工作有怎樣的影響？您住院后誰(shuí)來(lái)照顧您呢？您看起來(lái)有些緊張，能說(shuō)說(shuō)原因嗎？病人：我退休了，不緊張，現(xiàn)在是孩子輪流照顧我?！粳F(xiàn)病史】起病時(shí)間和當(dāng)時(shí)情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診斷治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)。詢(xún)問(wèn)一：叔叔您還記得這次怎么感覺(jué)不舒服的嗎？病人：咳嗽咳痰低熱伴乏力2月余，痰中帶血絲1月余，拍CT顯示左肺占位，并于2周前在外科手術(shù)，現(xiàn)在住院準(zhǔn)備行術(shù)后治療。詢(xún)問(wèn)二：叔叔您身上有沒(méi)有其他不舒服？有沒(méi)有哪邊疼痛？病人：沒(méi)有哪邊疼。詢(xún)問(wèn)三：叔叔住院前有沒(méi)有跌倒過(guò)？病人答：沒(méi)有。詢(xún)問(wèn)四：近期還有發(fā)熱嗎？病人：沒(méi)有。【既往史】詢(xún)問(wèn)一：叔叔您以前有沒(méi)有生過(guò)其它疾病或住過(guò)院？比如糖尿病、高血壓等等病人：從來(lái)沒(méi)

4、住過(guò)院，其它疾病到也沒(méi)有只有高血壓十多年，一直每天早上吃一片頡沙坦膠囊80mg，就這幾天藥沒(méi)了沒(méi)及時(shí)買(mǎi)，漏吃了3天的降壓藥，我在門(mén)診測(cè)血壓188/100mmhg。沒(méi)有糖尿病?！具^(guò)敏史】詢(xún)問(wèn)一：叔叔您有沒(méi)有對(duì)什么藥過(guò)敏或者對(duì)什么食物過(guò)敏？病人：沒(méi)什么藥物過(guò)敏，只是不能吃海鮮，一吃海鮮我就起紅疹癢。詢(xún)問(wèn)一：出現(xiàn)過(guò)敏時(shí)您是怎么處理的？病人：沒(méi)處理，過(guò)兩天就好了。【生活能力及狀況】飲食、排尿方式、排便方式、吸煙史、飲酒史、睡眠狀況、藥物依賴(lài)史、自理能力詢(xún)問(wèn)一：叔叔您以前抽煙喝酒嗎？吃飯規(guī)律嗎？最近一段時(shí)間體重有沒(méi)有變化呢？病人答：我吃飯挺規(guī)律的每日3餐葷素搭配，但是最近胃口不好都瘦了。我不抽煙偶爾喝點(diǎn)

5、小酒。詢(xún)問(wèn)二：叔叔晚上睡眠怎么樣??？病人:我每天晚上十點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)睡覺(jué)，早上六點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)起，很有規(guī)律，不像別人還要吃什么安眠藥才能睡著，我一點(diǎn)都不用。詢(xún)問(wèn)三：叔叔您在家燒飯洗衣嗎？病人：我和兒子住他們上班去不在家時(shí)家務(wù)活都是我干，現(xiàn)在不行咯只能打理打理自己了。詢(xún)問(wèn)四：叔叔您能自行解小便嗎有沒(méi)有尿頻尿急，一天大概能解多少次？病人：能自己解小便，一天大概5-6次，沒(méi)有尿頻尿急。詢(xún)問(wèn)五：叔叔您平常大便還規(guī)律?一天能解多少次，以前有沒(méi)有過(guò)腹瀉或者便秘？病人：我每天晨練后都會(huì)解一次大便，便秘沒(méi)有，偶爾吃壞肚子會(huì)腹瀉但第二天就好了。洗手（內(nèi)外夾弓大立腕）基礎(chǔ)生命體征測(cè)量【測(cè)腋溫】詢(xún)問(wèn)病人測(cè)哪一側(cè)并檢查皮膚，用紗布擦

6、干汗?jié)n，將體溫計(jì)（35以下）放置腋下，曲臂過(guò)胸，測(cè)5-10分鐘后取出用酒精棉片擦拭體溫計(jì)并觀(guān)察測(cè)量值告知患者【測(cè)脈搏、呼吸】用食指中指無(wú)名指指腹放置在橈動(dòng)脈處力度適中，護(hù)士保持診脈手勢(shì)觀(guān)察胸部起伏。計(jì)數(shù)：正常脈搏測(cè)30s2正常呼吸測(cè)30s2【測(cè)血壓】判斷肢體活動(dòng)度，皮膚是否完整，觸摸肱動(dòng)脈，將血壓計(jì)袖帶下緣放置在據(jù)肘窩2-3cm處，松緊以一指為宜，聽(tīng)診器放置肱動(dòng)脈處以每秒水銀下降4mmHg為宜。洗手（內(nèi)外夾弓大立腕）。體格檢查：【耳朵】耳廓是否左右對(duì)稱(chēng)，有無(wú)畸形，皮膚是否完整【視力】詢(xún)問(wèn)病人或者讓病人念報(bào)紙,看胸牌?！颈乔弧坑檬纸惶姘茨蟊且砜幢乔皇欠裢〞常秒娡灿^(guān)察有無(wú)鼻中隔畸形，鼻腔粘膜是否

7、完整。【口腔】借助壓舌板觀(guān)察口腔粘膜是否完整，咽、扁桃體是否紅腫，有無(wú)義齒【咀嚼】囑病人做咀嚼吞咽動(dòng)作。軀干：【肺部聽(tīng)診】用聽(tīng)診器聽(tīng)診鎖骨中線(xiàn)第3肋間、腋前線(xiàn)第6肋間、腋后線(xiàn)第9肋間，先對(duì)側(cè)后近側(cè)，左右對(duì)稱(chēng)?！緜凇坑^(guān)察術(shù)后傷口恢復(fù)情況?！旧细共俊?.用手叩診胃部判斷有胃潴留。2.用手觸診腹部判斷有腹肌是否緊張，用聽(tīng)診器聽(tīng)疹腹部聽(tīng)腸鳴音，判斷有無(wú)腸梗阻?！鞠赂共俊坑檬诌翟\下腹部判斷有無(wú)尿潴留四肢：【上肢肌力】讓病人雙上肢上臺(tái)，囑病人用力握自己的手先健側(cè)后患側(cè)?！鞠轮×Α繃诓∪藢⑾轮吓_(tái)，查體者給予下肢阻力?！炯埩Α繉⑺闹P(guān)節(jié)屈曲看關(guān)節(jié)是否僵直。【導(dǎo)管】詢(xún)問(wèn)病人是否有導(dǎo)管，像靜脈留置針、導(dǎo)尿

8、管術(shù)后皮瓣引流管等?！酒つw】囑病人左右自行翻身觀(guān)察背部及骶尾部、足跟皮膚是否完整。神經(jīng)系統(tǒng)：【感覺(jué)功能】準(zhǔn)備冷熱試管，讓病人觸碰判斷病人有無(wú)感覺(jué)?！就从X(jué)功能】用大頭針在病人上肢輕輕滑道，左右對(duì)稱(chēng)。【步態(tài)】讓病人下床沿直線(xiàn)行走判斷病人步態(tài)及平衡力。洗手（內(nèi)外夾弓大立腕）。分析所得數(shù)據(jù)，完善各項(xiàng)評(píng)分表，判斷是否需要備搶救藥品及儀器、氧氣裝置、心電監(jiān)護(hù)儀等。記錄評(píng)估單匯報(bào)組長(zhǎng)：5床陳某，男性55歲，診斷為左肺癌術(shù)后，因咳嗽咳痰低熱伴乏力2月余，痰中帶血絲1月余，拍CT顯示左肺占位，并于2周前在外科手術(shù)，現(xiàn)步行方式由門(mén)診收治入科，患者已婚為退休工人，初中文化，既往有高血壓十余年，在家每天自行服用頡沙坦膠囊，近3天患者自行停藥，不抽煙偶爾喝酒否認(rèn)有藥物過(guò)敏史對(duì)海鮮過(guò)敏，患者既往睡眠佳，無(wú)藥物依賴(lài)，現(xiàn)患者T:36.5P:78次/分BP:164/90mmhg,神志清楚，瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，GCS評(píng)分15分，B評(píng)分23分且皮膚完整，跌倒評(píng)分15分，NRS1分，體重指數(shù)21，DVT2分，疼痛評(píng)分0分，自理評(píng)分100分，患者二便正常飲食規(guī)律與其交流心理狀況良好，無(wú)心理癥