《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)-幻燈片教材簡版》課件

1、三、體溫的測量體溫計(jì)的檢查目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在35以下,同一時(shí)間放入已測好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用三、體溫的測量體溫測量的方法【操作步驟】口溫腋溫 肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門34cm時(shí)間3分鐘10分鐘3分鐘三、體溫的測量體溫測量的方法【注意事項(xiàng)】測量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌

2、腋溫測量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外第二節(jié) 脈搏的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護(hù)理三、脈搏的測量一、正常脈搏及生理變化脈搏：在每個(gè)心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pulse),簡稱脈搏(pulse)。一、正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生 心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張； 心臟舒張時(shí)，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成

3、動脈脈搏。一、正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化脈率(pulse rate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動均勻，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常強(qiáng)弱相同動脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性脈率影響脈率的因素年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢 活動、情緒 飲食、藥物脈率異常心動過速(tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩 (bradycardia，緩脈) 成人脈率60 次/分見

4、于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸節(jié)律異常脈搏短絀(pulse deficit)指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫強(qiáng)弱異常洪脈(bounding pulse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄強(qiáng)弱異常交替脈(alternating pulses)指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(water hammer pulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、

5、甲亢強(qiáng)弱異常重搏脈(dicrotic pulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxical pulse)指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一三、脈搏的測量脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位 ：最常選擇橈動脈三、脈搏的測量脈搏測量的方法【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測心尖搏動1分鐘第三節(jié) 血壓的評估與護(hù)理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護(hù)理三、血壓的測量基本

6、概念脈壓(pulse pressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(mean arterial pressure)舒張壓1/3脈壓一、正常血壓及生理變化 正常血壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 血壓的生理變化 血壓的生理變化體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位坐位立位身體不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血壓高于上肢（2040mmHg）血壓的生理變化環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動、情緒激動、

7、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等高血壓指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 高血壓標(biāo)準(zhǔn) WHO/ISH高血壓分級(1999年) 脈壓異常脈壓增大 見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭水銀血壓計(jì)又稱汞柱血壓計(jì)組成：玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分玻璃管管面上標(biāo)有雙刻度(標(biāo)尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點(diǎn)測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂三、血壓的測量血壓測量的方法【操

8、作步驟】核對測量：肱動脈/腘動脈整理血壓計(jì)體位恢復(fù)記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg 肱動脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜肱動脈注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高2030mmHg(2.64kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突

9、然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)一、正常呼吸及生理變化正常呼吸 頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主一、正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 情緒性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng) 環(huán)境二、靜脈輸液的常用溶液及作用 晶體溶液維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對平衡，有效糾正體液及電解質(zhì)平衡常用溶液：（1）葡萄糖溶液（2）等滲電解質(zhì)溶液（3）堿性溶液 （4）高滲溶液葡萄糖溶液補(bǔ)充水分

10、及熱量，減少蛋白質(zhì)消耗，防止酮體產(chǎn)生，促進(jìn)鈉（鉀）離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 5葡萄糖溶液10葡萄糖溶液等滲電解質(zhì)溶液補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，維持體液和滲透壓平衡 0.9氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液（林格氏等滲溶液）5葡萄糖氯化鈉溶液堿性溶液糾正酸中毒，調(diào)節(jié)酸堿平衡失調(diào)碳酸氫鈉(NaHCO3)溶液41.4乳酸鈉溶液11.21.84高滲溶液利尿脫水，短時(shí)間內(nèi)提高血漿滲透壓，消除水腫，降低顱內(nèi)壓20甘露醇25山梨醇2550葡萄糖溶液二、靜脈輸液的常用溶液及作用膠體溶液在血管內(nèi)存留時(shí)間長，能有效維持血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓常用溶液：（1）右旋糖酐溶液（2）代血漿（3）血液制品右旋糖酐溶液中分子提高

11、血漿膠體滲透壓和擴(kuò)充血容量低分子降低血液粘稠度，減少紅細(xì)胞聚集，改善血液循環(huán)和組織灌注量，防止血栓形成代血漿擴(kuò)容效果良好,體內(nèi)停留時(shí)間較右旋糖酐長，過敏反應(yīng)少羥乙基淀粉706代血漿氧化聚明膠聚乙烯吡咯酮等血液制品提高膠體滲透壓，擴(kuò)大和增加循環(huán)血容量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和抗體，有助于組織修復(fù)和提高機(jī)體免疫力5白蛋白血漿蛋白等二、靜脈輸液的常用溶液及作用靜脈高營養(yǎng)液 提供熱量，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，維持正氮平衡，并補(bǔ)充各種維生素和礦物質(zhì)成分包括氨基酸、脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)、高濃度葡萄糖或右旋糖酐以及水分 營養(yǎng)攝入不足或不能經(jīng)由消化道供給營養(yǎng)的患者均可使用復(fù)方氨基酸、脂肪乳等二、靜脈輸液的常用溶液及作用輸液原則先晶

12、后膠先鹽后糖寧酸勿堿補(bǔ)鉀四不宜（1）不宜過濃：濃度不超過0.3（2）不宜過多：成人每日不超過5g；小兒0.10.3g/kg體重（3）不宜過快（4）不宜過早：見尿量增加到40ml/h后補(bǔ)鉀三、常用輸液部位周圍淺靜脈 頭皮靜脈 鎖骨下靜脈和頸外靜脈 三、常用輸液部位選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)注意的問題老年人和兒童避開易活動或凸起的靜脈 避開皮膚表面有感染、滲出或血栓的部位避免使用血管透析的端口或瘺管的端口長期輸液，應(yīng)注意有計(jì)劃地更換輸液部位，以保護(hù)靜脈 五、輸液速度及時(shí)間的計(jì)算 已知每分鐘滴數(shù)與輸液總量，計(jì)算輸液所需用的時(shí)間 輸液時(shí)間（小時(shí)）= 五、輸液速度及時(shí)間的計(jì)算已知輸入液體總量與計(jì)劃所用的輸液時(shí)間，

13、計(jì)算每分鐘滴數(shù) 每分鐘滴數(shù)= 六、常見輸液故障及排除方法 溶液不滴針頭滑出血管外另選血管重新穿刺針頭斜面緊貼血管壁調(diào)整針頭位置或肢體位置 針頭阻塞更換針頭另選靜脈穿刺壓力過低抬高輸液瓶的位置靜脈痙攣局部熱敷六、常見輸液故障及排除方法茂菲滴管液面過高滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)夾緊滴管上端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔 滴管側(cè)壁沒有調(diào)節(jié)孔時(shí)可將輸液瓶取下，傾斜輸液瓶 六、常見輸液故障及排除方法茂菲滴管內(nèi)液面過低 滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)夾緊滴管下端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔 滴管側(cè)壁無調(diào)節(jié)孔時(shí)夾緊滴管下端的輸液管，用手?jǐn)D壓滴管 六、常見輸液故障及排除方法輸液過程中，茂菲滴管內(nèi)液面自行下降 檢查滴管上端輸液管與滴管的銜接

14、是否松動；檢查滴管有無漏氣或裂隙必要時(shí)更換輸液器 七、常見輸液反應(yīng)及護(hù)理 發(fā)熱反應(yīng)(fever reaction)循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)(circulatory overload reaction)靜脈炎(phlebitis) 空氣栓塞(air embolism) 發(fā)熱反應(yīng)原因輸入致熱物質(zhì)引起 臨床表現(xiàn)多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱 發(fā)熱反應(yīng)護(hù)理 輸液前認(rèn)真檢查 嚴(yán)格無菌操作 一旦出現(xiàn)(1)輕者：減慢或停止輸液，觀察體溫變化(2)重者：物理降溫，遵醫(yī)囑給予藥物治療高熱患者的處理循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng) 又稱急性肺水腫(acute pulmonary edema) 原因 輸液速度過快 患者

15、原有心肺功能不良 臨床表現(xiàn) 突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出聽診:肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊 循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)護(hù)理過程中，密切觀察患者情況，注意控制輸液的速度和輸液量 出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即停止輸液并迅速通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理 給予高流量氧氣吸入 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物 必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎 靜脈放血200300ml，慎用靜脈炎原因 長期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性較強(qiáng)的塑料管時(shí)間過長輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 臨床表現(xiàn) 靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線 局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛 有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全

16、身癥狀 靜脈炎護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作有計(jì)劃地更換輸液部位刺激性的藥物充分稀釋后再應(yīng)用，放慢點(diǎn)滴速度，并防止藥液漏出血管外發(fā)生靜脈炎時(shí)，停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動；濕熱敷超短波理療 中藥治療 如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療 空氣栓塞 原因 輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)封閉不嚴(yán)密 加壓輸液、輸血時(shí)無人守護(hù)；液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針空氣栓塞臨床表現(xiàn) 胸部異常不適或有胸骨后疼痛 隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的紫紺，患者有瀕死感 聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲” 心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變 空氣栓塞護(hù)理 輸液前認(rèn)

17、真檢查輸液器的質(zhì)量，排盡輸液導(dǎo)管內(nèi)的空氣 輸液過程中加強(qiáng)巡視 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)發(fā)生空氣栓塞時(shí)，應(yīng)立即將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位高流量氧氣吸入 有條件時(shí)可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣 嚴(yán)密觀察患者病情變化 八、輸液微粒污染輸液微粒指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質(zhì) 輸入溶液中微粒的多少決定著液體的透明度 輸液微粒污染 在輸液過程中，將輸液微粒帶入人體，對人體造成嚴(yán)重危害的過程 八、輸液微粒污染輸液微粒的來源生產(chǎn)制作工藝不完善 溶液瓶、橡膠塞不潔凈，液體存放時(shí)間過長 輸液器及加藥用的注射器不潔凈 輸液環(huán)境不潔凈，切割安瓿，開瓶塞、加藥時(shí)反復(fù)穿刺橡膠塞導(dǎo)致橡膠塞撕裂等 八、輸液微粒污染輸液微粒污染的危害取決因素（1）微粒的大小、形狀、化學(xué)性質(zhì) （2）微粒堵塞血管的部位、血流阻斷的程度及人體對微粒的反應(yīng) 等最容易被微粒損害的部位：肺、腦、肝及腎臟等 八、輸液微粒污染輸液微粒污染的危害阻塞血管局部供血不足 形成血栓血管栓塞和靜脈炎 形成肺內(nèi)肉芽腫 影響肺功能 引起血小板減少癥和過敏反應(yīng) 刺激組織而產(chǎn)生炎癥或形成腫塊 八、輸液微粒污染防止和消除微粒污染的措施制劑生產(chǎn)方面 輸液操作方面 （1）采用密閉式一次性醫(yī)用輸液器 （2）輸液前認(rèn)真檢查液體的