骨折概論 (1)課件

1、骨 折 概 論 骨一科運(yùn) 動 系 統(tǒng)骨： 連結(jié)形成骨骼，構(gòu)成人體支架，支持體重、 保護(hù)內(nèi)臟，并參與運(yùn)動，充當(dāng)杠桿關(guān)節(jié)：在運(yùn)動中作為支點(diǎn)，起樞紐作用肌肉：運(yùn)動中賦予動力組成：功能：支持，保護(hù)和運(yùn)動骨的分類按部位： 顱骨 軀干骨 四肢骨成人有206塊骨 約占體重的1/5中軸骨 骨 的 構(gòu) 造 骨髓 骨質(zhì) 骨密質(zhì) 骨松質(zhì) 骨膜 血管、淋巴和神經(jīng)紅骨髓 黃骨髓 骨 骨膜骨髓骨密質(zhì)骨松質(zhì)骺線外板 內(nèi)板 板障 骨膜顱骨 骨密質(zhì)骨松質(zhì)-板障 內(nèi)板 外板軀干骨 椎骨24骶骨1尾骨1胸骨1肋12對組成：中軸骨骼 頸椎 7 胸椎 12腰椎 5骶椎 1（5）尾椎 1（34）椎骨 椎骨的一般形態(tài) 椎體椎弓突起棘突1個

2、 橫突l對 關(guān)節(jié)突2對 椎弓根椎弓板 椎孔椎管 椎間孔椎體椎弓根上關(guān)節(jié)突椎孔橫突椎弓板棘突棘突橫突椎體上關(guān)節(jié)突下關(guān)節(jié)突肱骨小頭（二）自由上肢骨肱骨、橈骨、尺骨、腕骨、 掌骨、指骨。肱骨頭小結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)外科頸肱骨體內(nèi)上髁外上髁肱骨滑車尺神經(jīng)溝肱骨滑車鷹嘴窩外上髁冠突窩橈神經(jīng)溝解剖頸大結(jié)節(jié)上端：肱骨頭、解剖頸、 大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、 外科頸。干：橈神經(jīng)溝下端：肱骨小頭、肱骨滑車、 內(nèi)上髁、外上髁、 尺神經(jīng)溝、鷹嘴窩。1肱骨humerus舟月三角豆 大小頭狀鉤4手骨包括腕骨、掌骨和指骨 月骨豌豆骨三角骨鉤骨掌骨底手舟骨頭狀骨大多角骨小多角骨指骨底指骨體指骨粗隆掌骨體掌骨頭近節(jié)指骨中節(jié)指骨遠(yuǎn)節(jié)指骨腕骨 8遠(yuǎn)

3、側(cè)列：大多角骨、鉤骨頭狀骨、小多角骨 掌骨5 底、體、頭指骨 14近節(jié)指骨中節(jié)指骨遠(yuǎn)節(jié)指骨近側(cè)列：手舟骨、月骨 三角骨、豌豆骨 （二）自由下肢骨 股骨 上端股骨頭 股骨頸 大轉(zhuǎn)子 小轉(zhuǎn)子 轉(zhuǎn)子間線 轉(zhuǎn)子間嵴 臀肌粗隆下端內(nèi)側(cè)髁 外側(cè)髁 外上髁 內(nèi)上髁股骨頭股骨頸小轉(zhuǎn)子股骨體內(nèi)側(cè)髁大轉(zhuǎn)子大轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子間線髕面外上髁髁間窩外側(cè)髁轉(zhuǎn)子間嵴臀肌粗隆前面觀后面觀2.髕骨 3.脛骨 4.腓骨 上端內(nèi)側(cè)髁 外側(cè)髁 脛骨粗隆下端內(nèi)踝 上端腓骨頭 腓骨頸下端外踝內(nèi)側(cè)髁外側(cè)髁脛骨粗隆內(nèi)踝腓骨頭腓骨頸外踝髕骨脛骨體 (1)跗骨 7(2)跖骨 5(3)趾骨 145.足骨 距骨跟骨足舟骨骰骨內(nèi)側(cè)楔骨中間楔骨外側(cè)楔骨近節(jié)趾骨

4、跟骨距骨足舟骨骰骨中間楔骨內(nèi)側(cè)楔骨跖骨底跖骨體跖骨頭中節(jié)趾骨遠(yuǎn)節(jié)趾骨第五跖骨粗隆外側(cè)楔骨骨折的定義、成因、分類一、骨折定義(Fracture) ：骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折。間接暴力： 暴力作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折(colles骨折) 。肌肉拉力： 肌肉附著處骨折(髕骨在未直接著地發(fā)生的骨折) 。積累性勞損： 長期、反復(fù)、輕微外力，應(yīng)力積累發(fā)生骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3骨折稱為疲勞性骨折。 以上三種骨折是健康骨在外力作用下發(fā)生的，稱為外傷性骨折 病理性骨折： 骨骼疾病,輕微外力即可發(fā)生。(腫瘤、感染) 三、骨折分類 （二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分1、不完全骨折：骨的完整性

5、和連續(xù)性部分中斷1）裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙無移位。（顱骨、肩胛骨）2）青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔眩捎谐山腔?。（與青嫩的樹枝被折斷相似）三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）2、完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。按骨折線的方向及形態(tài)可分為：1）橫形骨折： 骨折線與骨干縱軸接近垂直。（如右圖）三、骨折分類（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）3）螺旋形骨折： 骨折線成螺旋狀。（如右圖）三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）4）粉碎性骨折： 骨碎裂成二塊以上。（如右圖）三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）5）嵌插骨折： 骨折片相互嵌插，多見于干骺端骨折。即堅(jiān)質(zhì)骨嵌插于松質(zhì)骨內(nèi)。（見右圖）三、骨

6、折分類（三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分1、穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位的骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2、不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復(fù)位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。三、骨折分類（*）臨床按時(shí)間分為1、新鮮骨折：傷后數(shù)日至三周以內(nèi)。2、陳舊骨折：三周以上。*涉及關(guān)節(jié)的屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：復(fù)位要求按解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。四、骨折段移位 發(fā)生的因素有暴力大小及作用力的方向、性質(zhì)。肢體遠(yuǎn)側(cè)段的重量。肌內(nèi)牽拉力量。搬運(yùn)和處理不妥當(dāng)。四、骨折段移位 臨床常見的移位成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查 全身表現(xiàn)休克發(fā)生

7、可能：大的骨折、嚴(yán)重的開放骨折原因：廣泛的軟組織傷、劇烈疼痛、大量出血、內(nèi)臟損傷體溫血腫,一般不超過38 局部表現(xiàn)一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、功能障礙。特有體征：畸形異?；顒庸遣烈艋蚬遣粮腥哂衅湟患礊楣钦廴呔鶡o不等于沒有骨折 骨折的X線檢查具有重要的診斷和治療價(jià)值，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行攝片。要求包括鄰近關(guān)節(jié)的常規(guī)正、側(cè)位片。必要時(shí)要加特殊位置及健側(cè)相應(yīng)部位對比片。骨折愈合過程 第一階段：血腫機(jī)化演進(jìn)期(2周)骨折端骨壞死 組織出血的血凝塊 無菌性炎癥反應(yīng)(_新生毛細(xì)血管、吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞) 肉芽組織 纖維組織 血腫機(jī)化演進(jìn)期示意圖第二階段：原始骨痂形成期(4-8周)內(nèi)、外骨膜的成骨細(xì)胞 骨樣組織

8、內(nèi)骨痂、外骨痂斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織 軟骨組織 環(huán)狀骨痂、腔內(nèi)骨痂 骨折愈合膜內(nèi)化骨 軟骨內(nèi)化骨 膜內(nèi)化骨過程短、愈合快 ，臨床上應(yīng)防止較大血腫 。原始骨痂形成期示意圖第三階段：骨板形成塑型期(8-12周)骨小梁的排列不規(guī)則 規(guī)則 應(yīng) 力骨板形成塑型期示意圖骨折的急救 目 的 用簡單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、安全迅速轉(zhuǎn)運(yùn)搶救休克：保溫、呼吸道通暢 包扎傷口：相對清潔的布類、止血帶（必要時(shí)）、外露骨端不應(yīng)復(fù)位。 妥善固定：骨折急救處理最重要一項(xiàng)，其作用是避免進(jìn)一步損傷、減輕疼痛、便于運(yùn)輸，就地取材。 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)骨折的并發(fā)癥 （一）早期并發(fā)癥 休克脂肪栓塞綜合征內(nèi)臟損傷(肺、肝、脾、膀胱、尿道

9、、直腸)重要周圍組織損傷（重要血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷）骨筋膜室綜合征（常見前臂掌側(cè)和小腿） 骨筋膜室綜合癥？骨筋膜室是由骨，骨間膜，肌間膈和深筋膜組成的密閉腔隙骨折部位的骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫、血循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病理改變，是一組癥候群。多見于前臂和小腿對疑有骨筋膜室綜合征的患肢應(yīng)松開所有外固定物，將患肢放平，切忌抬高，以免加重缺血。嚴(yán)禁按摩 、熱敷、烘烤一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開減壓！若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，癥狀和體征也將隨之改變。缺血性肌攣縮的五個主要臨床表現(xiàn)“5P” （1）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛。 （2）蒼白（pallo

10、r）或發(fā)紺、大理石 花紋等。 （3）感覺異常（paresthesia）：針刺、蟻行 （4）麻痹（paralysis）：神經(jīng)受累（5）無脈（pulselessness）（二）晚期并發(fā)癥 墜積性肺炎壓瘡下肢深靜脈血栓形成 感染（化膿性骨髓炎） （二）晚期并發(fā)癥 損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮 治療骨折的原則 治療骨折的三大原則復(fù)位固定功能鍛煉 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位功能復(fù)位復(fù)位方法手法復(fù)位牽引復(fù)位手術(shù)復(fù)位復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 解剖復(fù)位：矯正了各種移位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系 ，對位對線完全良好時(shí)。對位：兩骨折端的接觸面 對線：兩骨折段縱軸間的關(guān)系 功能復(fù)位：臨床上有時(shí)雖盡了最大努力,

11、仍未能達(dá)到解剖復(fù)位,但愈合后對肢體功能無明顯影響。臨床上應(yīng)爭取解剖復(fù)位，但受條件所限，有時(shí)做不到。用粗暴、反復(fù)手法復(fù)位、濫用切開復(fù)位 ，都是錯誤的 二、固定 外固定 小夾板 石膏繃帶各種支架、支具持續(xù)牽引骨外固定器內(nèi)固定接骨板螺絲釘髓內(nèi)釘?shù)?三、功能鍛煉 治療骨折的重要一環(huán)，易被忽視，應(yīng)循序漸進(jìn) 原則：在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行，活動范圍由小到大，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)?；顒右圆桓械狡?，骨折部位不感到疼痛為宜。上肢圍繞增強(qiáng)手的握力進(jìn)行活動，下肢圍繞恢復(fù)負(fù)重行走能力進(jìn)行訓(xùn)練三、功能鍛煉 早期(血腫機(jī)化演進(jìn)期)：等長練習(xí)（靜力練習(xí)）：利用肌肉的等長收縮進(jìn)行的肌力練習(xí)，不引

12、起明顯的關(guān)節(jié)活動，即我們平時(shí)說的繃勁和松勁。方法是收縮6-10秒，休息10秒，重復(fù)10次為一組，每次做10組原則：除了骨折處上下關(guān)節(jié)不運(yùn)動外，身體其他部位均應(yīng)進(jìn)行正常的活動三、功能鍛煉中期(原始骨痂形成期)：繼續(xù)做傷肢的肌肉收縮練習(xí)骨折兩端未固定關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動到主動運(yùn)動可配合理療 如：溫?zé)岑煼?、電療、光療、超聲波療?三、功能鍛煉后期(骨痂改造塑形期)：目的：恢復(fù)受累關(guān)節(jié)的活動度，增強(qiáng)肌肉的力量，使肢體功能恢復(fù)主要形式：加強(qiáng)傷肢關(guān)節(jié)的主動活動和負(fù)重練習(xí)，使各關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常活動范圍和肢體的正常力量石膏固定的護(hù)理（一）石膏固定前的護(hù)理 1，向患者講解石膏固定的必要性及相關(guān)知識，使其配合治療。 2，

13、洗凈患肢皮膚，更換傷口敷料，膠布粘貼方向應(yīng)予肢體長軸平行，以便石膏開窗時(shí)，方便揭掉。 3，協(xié)助患者擺好體位，注意使患者舒適，不受涼。（二）石膏固定時(shí)的護(hù)理 石膏固定時(shí)，須用手掌托起患肢，避免在局部石膏上留有凹陷，形成對患肢的壓迫點(diǎn)；在搬動患者時(shí)，也應(yīng)當(dāng)給以適當(dāng)支托，不牽拉、壓迫石膏，以免出現(xiàn)凹陷壓迫局部血管、神經(jīng)和軟組織。（三）石膏固定后的護(hù)理1，要維持石膏固定的位置直至石膏完全凝固，為了加速石膏干固，可適當(dāng)提高室溫，或用燈泡烤箱、紅外線照射烘干。因石膏傳熱，溫度不宜過熱，以免燙傷。2，在協(xié)助患者翻身或改變體位或搬動運(yùn)送傷員時(shí)，須注意保護(hù)，注意避免折斷石膏，如有折斷應(yīng)立即及時(shí)補(bǔ)救。3，保持石膏

14、清潔，特別是會陰及臀部附近的石膏。若石膏表面有污垢，可用軟毛巾蘸肥皂及清水擦洗干凈，嚴(yán)重污染的石膏及時(shí)更換。4，天氣冷時(shí)，要注意石膏固定部位保暖，以防因受冷使傷肢遠(yuǎn)端腫脹。5，石膏邊緣應(yīng)光滑、整齊，避免皮膚受卡壓或摩擦形成壓瘡，可每天用手指蘸取酒精按摩石膏內(nèi)側(cè)邊緣。告知患者不可隨意將物品伸至石膏內(nèi)抓癢。以免損傷皮膚。6，鼓勵和協(xié)助患者翻身、更換體位，保持床單位和被服的干燥、整潔。7，病情觀察1）患肢血液循環(huán)觀察 四肢石膏固定的病人如石膏繃帶包扎過緊等，極易引起患肢血液循環(huán)障礙，如發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)，則可造成組織缺血壞死。尤其是傷后2-3d及石膏固定24-48h的病人，必須嚴(yán)密觀察肢體血液循環(huán)情況

15、。觀察指標(biāo)包括：肢端皮膚顏色、溫度、遠(yuǎn)端動脈搏動、毛細(xì)血管充血情況、肢體腫脹程度、指、趾活動情況及病人有無疼痛、感覺麻木的主訴感覺等。皮膚顏色、溫度 正常皮膚顏色紅潤，如果動脈供血受阻，患肢為貧血性缺血、肢端皮膚變?yōu)樯n白；如果靜脈回流受阻，患肢為淤血性缺血，肢端呈青紫色。血液循環(huán)障礙時(shí)，肢端皮膚溫度較健側(cè)低，甚至冰冷。應(yīng)注意與石膏固定后的肢體保暖不夠引起的皮膚溫度下降區(qū)別?；贾[脹 靜脈回流障礙時(shí)多表現(xiàn)為患肢嚴(yán)重腫脹，注意與健側(cè)比較，腫脹嚴(yán)重時(shí)皮膚正常紋理消失、皮膚發(fā)亮。動脈搏動 如果動脈內(nèi)組織內(nèi)壓力增大，阻斷較大動脈的血液供應(yīng)，肢端出現(xiàn)動脈搏動減弱或消失，常常提示組織缺血程度嚴(yán)重。石膏固定2

16、4h內(nèi)，應(yīng)經(jīng)常觀察肢端動脈搏動情況，并注意動態(tài)觀察和比較。毛細(xì)血管充盈情況 壓迫甲床后血液回流的速度作為參考。疼痛 骨折復(fù)位后一般疼痛明顯緩解，如果疼痛持續(xù)存在并且程度劇烈，一般措施難以緩解，往往是血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)。感覺異常 神經(jīng)組織對缺血反應(yīng)最敏感，感覺纖維最早出現(xiàn)異常改變，表現(xiàn)為肢端麻木、感覺遲鈍或消失。活動障礙 肌肉組織缺血后表現(xiàn)為手指或足趾活動受限。如嚴(yán)重缺血時(shí)手指（足趾）呈屈曲狀態(tài)，被動活動引起劇烈疼痛。 以上指標(biāo)均應(yīng)綜合判斷，強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察，如果手指或足趾蒼白或青紫，并伴有明顯肢體腫脹或劇痛，則應(yīng)立即折開石膏解除肢體壓迫，以改善血液循環(huán)狀態(tài)。8，功能鍛煉及活動石膏未干時(shí)即可指導(dǎo)病人作石膏內(nèi)肌肉的舒縮活