高危妊娠的篩查、監(jiān)測與管理課件

1、高危妊娠的篩查、 監(jiān)測與管理 當(dāng)妊娠有某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)的妊娠則稱為高危妊娠（High risk pregnancy）。具有高危妊娠因素的孕婦則稱為高危孕婦（the high risk gravida），高危孕婦通常占妊娠的10%，即使在發(fā)達國家，50%的產(chǎn)科危急重癥患者由于諸多原因得不到及時合理的搶救，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，對如何降低高危孕產(chǎn)婦死亡率一直是產(chǎn)科學(xué)者關(guān)注的熱點。 一、高危妊娠疾病分類 根據(jù)不同的臨床治療效果，高危妊娠與其他現(xiàn)有疾病相同，大致可以分為三類：1、完全可干預(yù)性疾?。–omplete-intervention， Disease

2、s， CID）；2、部分可干預(yù)性疾?。≒art-intervention Disease， PID）；3、無法干預(yù)性疾病（Not-intervention Disease， NID）。 這三大類疾病構(gòu)成了當(dāng)今醫(yī)學(xué)界紛繁復(fù)雜的疾病譜，并 隨著科技的進步和社會的發(fā)展，疾病譜的構(gòu)成種類和比 例 一直處在動態(tài)的變化中，呈現(xiàn)出從NID向PID、CID轉(zhuǎn) 化的 總體發(fā)展趨勢。 高危妊娠大多為妊娠合并內(nèi)、外科疾病、妊娠期特發(fā)性疾病大部分是CID或PID，對妊娠合并CID、PID的及時干預(yù)可極大程度降低母兒死亡率。所以，建立起不同臨床療效的高危孕產(chǎn)婦臨床診治思維模式是相當(dāng)必要的。 二、對妊娠合并晚期惡性腫瘤的

3、產(chǎn) 科干預(yù)（妊娠合并NID） 一經(jīng)確定或者懷疑惡性腫瘤，好應(yīng)盡早剖腹手術(shù)，而不應(yīng)再顧及妊娠月份。為擔(dān)心流產(chǎn)或早產(chǎn)，拖延手術(shù)是不明智的。三、妊娠合并內(nèi)科疾病于預(yù)的臨床意義 妊娠合并內(nèi)科疾病繁多，但糖尿病、甲亢、腎炎、心臟病為其常見合并疾病，此類高危妊娠處理主要以患者孕前情況、妊娠后對母兒影響綜合性判斷對疾病來進行處置。 （一）、妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病為妊娠期 CID或PID，其干預(yù)措施： 1、孕前咨詢：（1）首先應(yīng)讓患者了解妊娠對糖尿病的影響以及糖尿病對妊娠的影響，包括對胎兒及孕婦的影響；（2）妊娠前就應(yīng)全面了解病人的情況，若血糖、眼底視網(wǎng)膜、腎功能、心功能、血壓等情況，以判斷是否適宜妊娠

4、。按Wite分級D級以上不宜妊娠（即有增生性視網(wǎng)膜改變、有腎功能損害、有粥樣硬化性心臟病等）；（3）糖尿病患者在孕前應(yīng)以飲食或/和胰島素將血糖控制在正常范圍內(nèi)一段時間后方可妊娠，整個孕期應(yīng)盡可能將血糖控制在餐前5.6mmol/L，餐后2小時150/100mmHg，使用降壓藥仍不能降至正 常范圍內(nèi)。（3）腎小球濾過率50ml/min。（4）腎功能檢查有異常改變，Cr132.6mmol/L，或 BUN10.71mmol/L而且呈動態(tài)上升。（5）酚紅排泄試驗15分低于15%。（四）、妊娠合并心臟病 1、孕前咨詢，心臟病者凡有下列情況不宜妊娠（1）心功能三級以上或早孕時已發(fā)生心衰者；（2）嚴重的二尖瓣

5、狹窄，有肺動脈高壓，反復(fù)咳血者。除非 經(jīng)心臟手術(shù)后達可妊娠指標者；（3）嚴重的二尖瓣閉鎖不全、聯(lián)合辦膜病變者；（4）二年內(nèi)患心內(nèi)膜炎，活動性風(fēng)濕病6個月內(nèi)不能懷孕；（5）嚴重的先天性心臟病；（6）房顫、重度的房室傳導(dǎo)阻滯；（7）同時有內(nèi)科合并癥如慢性腎炎、嚴重貧血、結(jié)核、高血 壓；（8）年齡35歲者；（9）過去有心衰者。 2、妊娠期干預(yù)時應(yīng)注意事項：（1）心功能狀態(tài)；（2）識別妊娠期可能發(fā)生的換瓣后并發(fā)癥。（血栓 栓塞、人工瓣感染性心內(nèi)膜炎、心衰、出血、 溶血、瓣膜功能失調(diào)；（3）孕期抗凝劑的使用；（4）胎兒有宮外成活可能或孕婦出現(xiàn)不宜繼續(xù)妊娠 情況時應(yīng)及時終止妊娠；（5）終止妊娠方式首選剖宮

6、產(chǎn)術(shù)。 四、妊娠期特發(fā)性疾病產(chǎn)科干預(yù) 妊娠期將發(fā)性疾病為PID或CID?，F(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)及實驗方法的進步，人們對妊娠期特發(fā)性疾病的病因和診治方法的認識逐漸加深，已逐步能積極和正確地處理這類疾病，故妊娠期特發(fā)性疾病的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率，近年來已有明顯的下降。 （3）產(chǎn)前監(jiān)護的進展；目前除了胎心電子儀器監(jiān)護、生化測定外，B超生物物理評分、羊水量的測定、多普勒臍動脈、腎動脈及胎兒大腦中動脈血流速度的測定，以及監(jiān)護方法綜合評分等，均為胎兒在宮腔內(nèi)的安危及終止妊娠的日期提供了各種參數(shù)，保證對胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測； （4）終止妊娠日期的確立；妊娠期特發(fā)性疾病由于多數(shù)無特殊治療方法和措施。近年來針對孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)

7、兒的安全與健康，對這類疾病的處理已較為積極。例如，妊娠劇吐患者經(jīng)治療無效時，必須考慮早期終止妊娠，以免引起神經(jīng)性腦病的發(fā)生；在死胎綜合癥的處理中，當(dāng)胎兒死亡后2周未能自然排出者，在檢測凝血功能后應(yīng)采取積極引產(chǎn)方法：妊娠期急性脂肪肝、HELL綜合征應(yīng)在積極支持療法后及早終止妊娠；以挽救孕產(chǎn)婦的生命；嚴重ICP孕婦，孕37周后，胎兒已成熟能存活者，應(yīng)考慮終止妊娠，妊娠期糖尿病孕婦，根據(jù)病情，勿使妊娠超過預(yù)產(chǎn)期，嚴重患者在孕38周左右，經(jīng)羊水穿刺確定胎兒已成熟，就應(yīng)考慮終止妊娠。終止妊娠日期的確立，明顯地改善了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的預(yù)后。 醫(yī)院設(shè)備技術(shù)條件差、補液輸血的情況下替代治療+抗凝治療無替代因子：血小板、冷沉淀解纖維蛋白原，病情兇險，無法