護(hù)士崗位能力達(dá)標(biāo)和課件

1、護(hù)士崗位能力達(dá)標(biāo)和 綜素質(zhì)提升培訓(xùn) 入院評估壓瘡規(guī)范管理臨床輸血技術(shù)規(guī)范 閔紅秀入院評估 患者入院評估是指護(hù)士對病人入院時基本護(hù)理信息收集后的記錄。 誰？ 什么時間？什么地點(diǎn)？ 干什么？ 患者入院評估書寫要求患者入院評估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成，遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護(hù)士在病人入院后24小時內(nèi)完成?；颊呷朐涸u估填寫要求無漏項(xiàng)，評估后應(yīng)在所選項(xiàng)目的“”內(nèi)打?qū)?。民族可記錄為“漢族”、“哈族”、“維族”、“回族”等?；橐鰻顩r，如離婚或喪偶可選擇“已婚”。有過敏史者，應(yīng)用“紅筆”詳細(xì)填寫過敏藥物或食物名稱。疼痛應(yīng)描述部位、性質(zhì)等，如左下肢、頸部、腰部、臀部、腹部（下腹部或上

2、腹部），多處疼痛在特殊情況記錄欄內(nèi)。皮膚有壓瘡時，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記錄在特殊情況記錄欄內(nèi)，皮膚壓瘡參照壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范之傷口評估內(nèi)容要求記錄，同時建立壓瘡評估單。心理狀態(tài)6月之內(nèi)患兒原因“應(yīng)患兒小無其他能力”。跌倒、墜床風(fēng)險評估單的書寫要點(diǎn)1. 風(fēng)險評估是指護(hù)士根據(jù)患者病情評估患者發(fā)生跌倒、墜床危險因素，做好健康教育，提高患者的自我防范意識。2. 患者風(fēng)險評估首次應(yīng)有護(hù)士在入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)對患者進(jìn)行入院評估。特殊患者如搶救、急產(chǎn)、急診手術(shù)等患者可交下一班進(jìn)行評估。3. 患者風(fēng)險評估填寫首先按項(xiàng)次評分，評估后應(yīng)在所選意外事件項(xiàng)目的“口”內(nèi)寫1，病情變化或潛在發(fā)生跌倒/墜床風(fēng)險時需再次動

3、態(tài)評估，按評估的次數(shù)寫對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。4. 評分為0分 患者無危險因素存在，在評估單內(nèi)評分處記錄“0”； 總分1-3分為輕度危險，采取一般預(yù)防措施； 總分4-6分為中度危險，采取中度預(yù)防措施； 總分7分為重度危險，需在住院患者風(fēng)險評估登記中記錄。采取高危預(yù)防措施，應(yīng)立即啟動防跌倒、墜床的預(yù)案及處理程序，在患者床頭掛標(biāo)識及其他防范措施，病情穩(wěn)定每周評估一次，直至高危因素解除、出院、轉(zhuǎn)科、死亡。如特殊情況出院、轉(zhuǎn)科(院)應(yīng)再次評估后辦理相關(guān)手續(xù)。5.一旦發(fā)生跌倒/墜床當(dāng)班護(hù)士立即啟動跌倒/墜床處理程序和上報(bào)程序，及時填寫護(hù)理不良事件登記表。6. 跌倒/墜床風(fēng)險評估單保管于病歷中。重度危險預(yù)防措施

4、危險預(yù)防措施：（1）評估護(hù)士對高危人群及時報(bào)告護(hù)士長，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定期巡視病人（了解加強(qiáng)患者的夜間巡視制度）防范措施落實(shí)情況。（2）使用相關(guān)的警示牌（在患者床頭掛“小心跌倒”標(biāo)記，并告知患者及家屬、提示患者有跌倒的危險性）。（3）加強(qiáng)交接班制度，病情變化隨時進(jìn)行評估。（4）高風(fēng)險患者做好健康教育、向家屬及患者交代跌倒/墜床注意事項(xiàng)并落實(shí)相關(guān)的護(hù)理記錄（對患者進(jìn)行健康教育、告知并記錄，患者及家屬簽名）。重度危險預(yù)防措施（5）必要時使用合適的身體約束、使跌倒/墜床的危險降至最小。（6）家屬或其他人陪同入廁（告知患者及家屬現(xiàn)科室衛(wèi)生間地面較滑，無防滑地板、無防滑措施、為了患者安全請陪同

5、入廁，并告知患者入廁時請穿防滑鞋）。（7）外出檢查時需用輪椅并全程陪同，對年齡偏大、活動能力較差，應(yīng)使用平車或帶輪病床推去。（8）告知病人及家屬有關(guān)注意事項(xiàng).告知病人及家屬有關(guān)注意事項(xiàng)1.行動不便，無法自我照顧，不能獨(dú)立下床的病人請家屬左右陪護(hù)，協(xié)助活動。2.下床時，請慢慢起身，特別是你服用有些特殊藥物時，如降壓藥、安定藥等。3.當(dāng)您需要協(xié)助時，請按呼叫鈴，護(hù)士會來到您身邊。4.保持地面干燥，如地面弄濕，及時按叫呼鈴，請相關(guān)人員處理。5.將您的物品收納于柜中，保持走到暢通。6.臥床時請拉起床欄，特別是病人躁動不安，意識不清時。7.請穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。8.將您的物品放在您容易取到的地

6、方。9.病房保持燈光明亮，使您行動更方便。10.上廁所如您需要請呼叫護(hù)士。患者入 患者入院評估及告知單院評估及告知單評估宣教時間： 年 月 日 時 患者簽名：護(hù) 士 簽 名： 家屬簽名： （與患者關(guān)系 ） 住院期間特殊護(hù)理操作告知 日期 時間 護(hù)理操作項(xiàng)目 患者或家屬理解、知曉簽名 操作護(hù)士簽名 靜脈穿刺置管術(shù)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估 導(dǎo)管滑脫風(fēng)險護(hù)理評估導(dǎo) 管 類 型意 識其 它標(biāo) 準(zhǔn) 胸導(dǎo)管 氣管切開導(dǎo)管 氣管插管 腦室引流管 動靜脈插管 造瘺管 腹腔引流管 胸腔引流管 負(fù)壓管 導(dǎo)尿管 胃管 吸氧管 輸液管 靜脈留置針煩躁意 識不 清 幼兒3歲 不配合者無危險：0分輕度危險：5分中度危險：5-

7、8分重度危險：9分分 值3分2分1分4分3分2分日 期評 分評估者壓瘡的概念指局部組織長期時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而至的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。壓瘡好發(fā)部位壓瘡好發(fā)于受壓或缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并于臥位有密切關(guān)系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于足跟部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面部、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾

8、等處。坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。壓瘡的分期淤血紅潤期：淤血紅潤期又稱為1期壓炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱為2期壓瘡潰瘍期：潰瘍期又稱3期壓瘡 淺度潰瘍期和壞死潰瘍期皮膚壓瘡登記報(bào)告制度1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報(bào)。2、24小時內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記錄。3、填寫皮膚壓瘡觀察表（1）在壓瘡來源欄中，注明發(fā)生科室。（2）在轉(zhuǎn)歸欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱，在預(yù)后欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。（3）、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。4、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準(zhǔn)

9、確記錄。5、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。6、患者出院或死亡后，將此表及時上交護(hù)理部。難免壓瘡定義難免壓瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如；重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷等）偏癱，高位截癱，骨盆骨折，生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（70歲），白蛋白小于30 g/l，極度消瘦，高度水腫，大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。壓瘡的護(hù)理1、“六勤”即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換2.營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡食物，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營

10、養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。3.保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫臥位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。4.避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持局部清潔干燥，床單整潔平整、無皺褶、無渣屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈，更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。5.規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時在便器邊緣上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。6.遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防

11、敗血癥。7.加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。8.健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療壓瘡管理小組成員及職責(zé)【二級壓瘡管理小組】組長：朱孔娉（護(hù)理部主任）成員：王淑萍（婦產(chǎn)科護(hù)士長）閔紅秀（護(hù)理干事）王霏（急診科護(hù)士長） 王雯玉（外科護(hù)士長） 祁小芹（兒科護(hù)士長） 孫一敏（內(nèi)一科護(hù)士長） 瑪依拉.木（內(nèi)二科護(hù)士長） 劉曉榮（手術(shù)室護(hù)士長） 侯艷芬（供應(yīng)室護(hù)士長） 張鈞梅（門診護(hù)士長） 輸血查對制度1.輸血前查對：須2名醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查十對”制度。三查：查血液有效期；輸血裝置是否完整；血液質(zhì)

12、量（有無凝血塊、溶血、血瓶包裝有無裂痕）。十對：科室、患者姓名、住院號、血型、血液成分、有無凝集反應(yīng)；獻(xiàn)血者的編碼、血型、儲血號、有效期、確認(rèn)輸血單和血袋標(biāo)簽上的血型、儲血號是否一致。輸血查對制度2. 輸血時，兩名護(hù)士（有資質(zhì)）人員到床旁共同核對床號、患者姓名性別、年齡、查看床頭卡及腕帶，詢問血型，以確認(rèn)受血者。3.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者血液時、用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。4.輸血開始應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情、年齡調(diào)整滴速，應(yīng)觀察15分鐘再離開。輸血過程須嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)立

13、即停止輸血，更換輸液裝置，用生理鹽水維持通道，按照“輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案”進(jìn)行治療搶救。5.輸血完畢，再次進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤后簽名。如實(shí)填寫輸血安全護(hù)理記錄單，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）及輸血安全護(hù)理記錄單放入病歷中。6.將血袋放置冰箱冷藏保存24h后按院感規(guī)定處置。 血液總量 正常人體的血液總量大約占到人體體重的百分之六到百分之八，這是個質(zhì)量容積比。比如，一個體重六十公斤的人，他身體的血液有3600到4800ml。這里我們按65kg和7%計(jì)算，血液總量為4550ml，合45.5（100ml）。輸血反應(yīng)的概念 輸血反應(yīng)是指任何與輸血相關(guān)的不良反應(yīng)，可在輸血時或輸血后發(fā)生。輸血反應(yīng)可分為急性（2

14、4h內(nèi)發(fā)生）與遲發(fā)性兩大類，此兩大類又可各再分為免疫性和非免疫性兩種。輸血反應(yīng)的類型(一)發(fā)熱反應(yīng)保養(yǎng)液或輸血器皿中產(chǎn)生致熱源引起。多在輸血后15分鐘出現(xiàn)癥狀。處理出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)即刻停止輸血，并遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。(二)過敏反應(yīng)多發(fā)生在過敏體質(zhì)受血者。多在輸血后期可發(fā)生過敏反應(yīng)，輕者蕁麻疹，重者哮喘，嚴(yán)重者過敏性休克。(三)溶血反應(yīng)（四）大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥24H內(nèi)緊急輸血量大于者相當(dāng)病人血液總量。常見有： 1心臟負(fù)荷過重（肺水腫）：心臟代償功能減退的病人，如心臟病人、老年或小兒輸血量過多或速度過快，都可增加心臟負(fù)擔(dān)，甚至引起心力衰竭。其臨床表現(xiàn)，早期自覺胸部緊迫感，呼吸增快，靜脈壓增高

15、，頸靜脈怒張，脈搏增快，血壓下降，以致出現(xiàn)紫紺、肺水腫，須立即停止輸血，并按肺水腫處理。端坐，給氧20%-30%酒精。 2出血傾向： 3枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀 4酸堿失衡 5體溫過低（五）其它如空氣栓塞、微血管栓塞、氨中毒等也應(yīng)注意防止護(hù)理安全措施5. 每袋血液制品輸注前后須用生理鹽水沖管。6. 輸入血液內(nèi)不得加入其他藥品。7. 輸注程序：血小板取回后立即輸注，幾種血制品同時輸注時優(yōu)先輸血小板和含凝血因子的血制品。8. 輸注滴速：含凝血因子的血制品（血小板、冷沉淀、纖維蛋白酶復(fù)合物）應(yīng)以患者能耐受的速度盡可能快地輸入（60-100滴/分） 9. 輸血完畢，用生理鹽水注射液沖管。科室： 床號

16、： 姓名： 性別： 年齡： 住院號： 診斷： 輸血日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日接收血制品時間時 分時 分時 分時 分接收血制品者簽字輸血評估輸血目的1.治療2.搶救3.手術(shù)輸血患者血型ABO: 型 型 型 型RH： 性 性 性 性輸血前體溫 輸入途徑1.鋼針2.留置針3.靜脈導(dǎo)管護(hù)理告知已簽字輸血前治療室核對血型（寫出血型）型型型型血袋條形碼輸注血制品種類輸注血制品數(shù)量（u或ml）交叉配血結(jié)果有凝集無凝集血袋外觀有無破損血袋條形碼與交叉單條形碼相符不相符血袋有效期起始日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日失效期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日核對信息是否相符初核者

17、復(fù)核者管道準(zhǔn)備使用生理鹽水注射液沖洗輸血管道床旁再次核對初核者復(fù)核者執(zhí)行輸血前的 醫(yī)囑（次填寫所用藥物劑量用法）輸血開始時間時 分時 分時 分時 分輸血后簽字初核者復(fù)核者先慢速滴注15分鐘，觀察患者反應(yīng)，再根據(jù)情況調(diào)整滴速（調(diào)整后滴速） 滴/分 滴/分 滴/分 滴/分觀察輸血過程不良反應(yīng)患者有無不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)2.寒戰(zhàn)/發(fā)熱3.腰痛/血尿4.四肢抽搐5.意識改變6.其它并發(fā)癥處理停止輸注血液、生理鹽水沖管，報(bào)告醫(yī)師遵醫(yī)囑：鹽酸異丙嗪（劑量用法）遵醫(yī)囑：地塞米松（劑量、用法）遵醫(yī)囑：10%葡萄糖酸鈣（劑量、用法）1.保暖2.冰敷3.吸氧4.心電監(jiān)護(hù)封存血制品及輸血裝置其他措施輸血結(jié)束時 間時

18、 分時 分時 分時 分輸血后體溫 簽 字血袋處理冰箱保存24小時后，送輸血科血液泄漏、外濺發(fā)生污染原則:先消毒后清潔先用含有效氯2500mg/L消毒液浸泡或浸潤污染處30分鐘后再進(jìn)行清潔。清潔時可用吸水性材料（棉球、棉簽、紙巾、紗布）等進(jìn)行吸附,必要時用含有效氯消毒液重復(fù)消毒一次。 吸附材料要焚燒處理。 靜脈輸液滴注速度的計(jì)算方法 （1）已知每分鐘滴數(shù)，計(jì)算每小時輸入量。 每小時輸入量(ml)=每分鐘滴數(shù)60(min)每毫升相當(dāng)?shù)螖?shù)(20滴)。 例：每分鐘滴數(shù)為54滴，計(jì)算每小時輸入量。 解：每小時輸入量(ml)=546020=162(ml) （2）已知輸入總量與計(jì)劃使用時間，計(jì)算每分鐘滴數(shù)。

19、 每分鐘滴數(shù)=輸液總量每毫升相當(dāng)?shù)螖?shù)(20滴)輸液時間。 例：日輸入總量1500ml，需10h輸完，求每分鐘滴數(shù)。 解：每分鐘滴數(shù)=150020(共有滴數(shù))(1060)需要分鐘數(shù)=30000600=50(滴)靜脈輸液滴注速度的計(jì)算方法（3）已知每分鐘滴數(shù)，計(jì)算輸入液體時間。 需要時間(分鐘）=日輸入總量每毫升相當(dāng)?shù)螖?shù)(20滴) 每分鐘滴數(shù)為50滴。 例：計(jì)算輸入液體的時間。 解：需要時間(分鐘）=400（輸液總量）20（點(diǎn)滴系數(shù)）50（每分鐘滴數(shù)）=160 (分鐘）備注：輸血時，輸血時應(yīng)遵循先慢后快的原輸血的前15分鐘要慢，每分鐘約20滴，并嚴(yán)密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)需要調(diào)整速度。400-15=385（ml），15分鐘加385ml血液所需時間，為總需要時間，如11:20開始，約幾時輸完？消毒液的配制 根據(jù)不同含氯消毒劑產(chǎn)品的有效氯含量用自來水將其配制成所需濃度消毒液。 1、市場銷售的次氯酸鈉消毒液如施康消毒液、康威達(dá)消毒液、84消毒液等含有效氯5%左右取1份消毒液加99份水混勻后就配成了有效氯500mg/L的消毒液加199份水就配成了有效氯250mg/L的消毒液。 2、泡騰消毒片三氯異氰尿酸每片含有效氯500mg取1片放入裝有1L水的容器內(nèi)5至10分鐘后泡騰片會