肝硬化伴出血護(hù)理討論課件

1、肝硬化伴出血病人護(hù)理討論消化內(nèi)科：周琳琳 日期：2015年4月10日 時(shí)間：17:00地點(diǎn)：消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)休息室主持人：童榕艷副主任護(hù)師（護(hù)士長）主題：危重病歷主講人：周琳琳主管護(hù)士參加人員：護(hù)師：黃可可 邵燕 謝黃芳 金佩蕓 杜靈玲 齊李對(duì) 俞金晶護(hù)士：邵偉偉 張妮娜 張茜茜 史顏榧 黃巧巧 馬娟娟內(nèi)容概要： 1、主持人發(fā)言：介紹病歷討論的目的2、主管護(hù)士匯報(bào)病史3、護(hù)士們討論發(fā)言4、主持人總結(jié)發(fā)言 理名愉快的笑聲-這是精神健康的可靠標(biāo)志。 -高爾基言 一、主管護(hù)士匯報(bào)病史 （一）Part1 基本資料 姓名：孫亞芬 性別：女 年齡： 31歲 籍貫：貴州安順 民族： 漢族 職業(yè)： 自由職業(yè) 婚姻

2、：離婚 文化程度：初中 入院時(shí)間：2015-3-22 14:22護(hù) 既往史：患者有乙型肝炎病史12年，未定期醫(yī)院復(fù)查 未特殊藥物治療。否認(rèn)有高血壓病史，否認(rèn)有心臟病 病史，否認(rèn)有糖尿病病史。確認(rèn)有青霉素過敏史。 個(gè)人史：患者否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)有長期應(yīng)用藥物史，否認(rèn)有工業(yè)毒物接觸史，否認(rèn)有放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚弘x異，有2子均體健。家族史：父母均體健，有1弟1妹均體健，否認(rèn)家族中有類似病史及家族遺傳性、傳染病史。 Part4 相關(guān)檢查1.血常規(guī) 種類 時(shí)間紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（4.05.0）女血紅蛋白（110150）女白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.59.5）女血小板計(jì)數(shù)(125350)女3-222.155111.

3、71753-232.59602.1432、HBV+DNA:3.26E+63、乙肝兩對(duì)半：表面抗原+ e抗體+ 核心抗體+4、凝血酶原時(shí)間：18.0秒5、空腹血糖：6.12mmol/L6、D二聚體：2573.1ng/mlPart4 相關(guān)檢查7.肝功能示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：39u/L， 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：33u/L，總蛋白：51.8g/L， 白蛋白25.5g/L,球蛋白26.3g/L，白球比例:1.0， 總膽紅素:14.4umol/L,直接膽紅素3.8umol/L, 間接膽紅素:10.6umol/L。8.3月24日胃鏡報(bào)告示：食道靜脈曲張伴紅色征，胃底靜脈曲張。9.3月23日肝膽脾胰門靜脈B超

4、：1.肝硬化。2.脾臟厚度正常上限。3.脾 靜脈增寬。4.膽囊壁水腫。腹水B超示：腹腔積液（94mm）。Part5 入院診斷及相關(guān)治療入院診斷：肝硬化（失代償期）；上消化道出血；重度失血性貧血 腹腔積液。相關(guān)診療計(jì)劃： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心 電監(jiān)護(hù)，完善相關(guān)輔助檢查，給予抑酸護(hù)胃、降門靜脈壓力、輸血、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，記24小時(shí)尿量，口服螺內(nèi)酯利尿。待病情平穩(wěn)后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查進(jìn)一步治療。排便異?；顒?dòng)無耐力 有體液不足的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1234（三）、 護(hù)理診斷：焦慮5（五）病情演變患者病情穩(wěn)定，無活動(dòng)性出血現(xiàn)象，無腹脹、腹痛、發(fā)熱，頭暈乏力較

5、前好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿量維持在1200ml1800ml之間。3月25日起改為冷流質(zhì)飲食，進(jìn)食粥米湯后無不適。當(dāng)天晚上21:45患者突發(fā)大汗淋漓，伴心慌、頭暈，訴饑餓感，快速血糖是;1.8mmol/L，遵醫(yī)囑予補(bǔ)充葡萄糖對(duì)癥支持治療，囑進(jìn)食糖水，密切觀察病情變化，半小時(shí)后患者癥狀緩解，復(fù)測(cè)血糖：13.4mmol/L。根據(jù)患者胃鏡報(bào)告，醫(yī)生建議行內(nèi)鏡下套扎+硬化劑注射治療，患者家屬拒絕。二、病歷討論主持人：病史已經(jīng)匯報(bào)完了，下面請(qǐng)各位發(fā)表一下對(duì)這個(gè)病人還有哪些護(hù)理上的問題。黃可可護(hù)師: 我覺得這個(gè)病人最主要的問題就是潛在的消化道再次大出血。 這就要求我們善于觀察和護(hù)理。一方面要盡量防止再出血，要注意飲

6、食和活動(dòng)的循序漸進(jìn)，避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等.另一方面要警惕消化道大出血，所以我們要熟練掌握大出血的搶救流程及病情觀察和護(hù)理的要點(diǎn)，而且對(duì)相應(yīng)的用藥、治療方案及護(hù)理了如指掌。如：三腔二囊管的護(hù)理；內(nèi)鏡下治療的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理；輸血的護(hù)理等。邵燕護(hù)師：這個(gè)病人目前病情穩(wěn)定，但也要考慮到其并發(fā)癥腹腔積液，體液過多的問題也存在，隨著出血情況的控制，輸液量逐漸減少，可以開始進(jìn)食冷流質(zhì)。應(yīng)囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d，給予高蛋白飲食，或準(zhǔn)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白。病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記

7、錄出入量。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。 謝黃芳護(hù)師：這個(gè)病人脾功能亢進(jìn)，血三系減少，要防止感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。該病人血小板計(jì)數(shù)低于50*10-9/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息的時(shí)間，若血小板計(jì)數(shù)低于20*10-9/L時(shí)，必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好床上大小便等生活護(hù)理。該病人進(jìn)食流質(zhì)期間，避免過燙的食物，大便時(shí)不可過于用力，可用開塞露等通便方法，防止誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其是顱內(nèi)出血。應(yīng)觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、全身皮、粘膜等的變化。避免肢體的碰撞，勤剪指甲，避免抓傷皮膚。靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)避免用力拍打及揉搓穿刺部位，

8、扎止血帶不宜過緊，時(shí)間不宜過長，穿刺后要延長按壓時(shí)間，以防局部血腫形成。操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，病室每天消毒，盡量避免過多人員探視，有條件可住單人間，病室經(jīng)常開窗通風(fēng)，注意冷暖，防止感染，加強(qiáng)自身衛(wèi)生工作。定期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)按醫(yī)囑用藥，可讓病人考慮行脾切除治療。金佩蕓護(hù)師：該病人白蛋白低，抵抗力低下，又長期臥床，要警惕壓瘡的發(fā)生。注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食時(shí)做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。 要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。低蛋白

9、血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。必要時(shí)予置氣墊床，加強(qiáng)交接班。杜靈玲護(hù)師：該病人目前意識(shí)清楚，但也要防止出現(xiàn)肝性腦病。 應(yīng)評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，有無性格和行為的改變，有無嗜睡或多語。最好有專人陪伴，做好安全防范措施。限制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。定期監(jiān)測(cè)患者的血氨指標(biāo)，了解患者的大便情況。俞金晶護(hù)師：我們?cè)谧o(hù)理時(shí)還要注意防止患者窒息的危險(xiǎn)。 (1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免嘔吐引起的窒息。及時(shí)抽吸胃內(nèi)液體，避免積聚過多返流而引起窒息。 (2)防止三腔二囊管滑

10、脫引起窒息，要定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)的壓力，保持氣囊內(nèi)有足夠的壓力，以防滑脫。邵偉偉護(hù)士：病人存在著知識(shí)缺乏，我們?cè)谧o(hù)理過程中因向她講解內(nèi)鏡下治療的目的及注意事項(xiàng)。向其介紹老病人治療的成功經(jīng)驗(yàn)，勸說她積極地治療，規(guī)律用藥，定期復(fù)查。張茜茜護(hù)士：輸血是消化道大出血搶救的必要措施，輸血的注意事項(xiàng)我們也應(yīng)重視。輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可輸入，要進(jìn)行三查八對(duì)。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免加入藥物，避免取回震蕩加溫。輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入生理鹽水，防止發(fā)生反應(yīng)。開始輸血時(shí)速度宜慢（搶救時(shí)除外），觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將速度調(diào)至要求速度。輸血袋用后低溫保存24小時(shí)，做好輸血記錄。三、主持人總結(jié) 發(fā)言護(hù)士長總結(jié):大家總結(jié)分析得很全面，上消化道出血是肝硬化患者常見的并發(fā)癥及死亡的重要原因。一般發(fā)病比較突然，一旦發(fā)生大量嘔血及便血可能導(dǎo)致出血