創(chuàng)傷性截癱的并發(fā)癥和預(yù)防05.16課件

1、創(chuàng)傷性截癱的并發(fā)癥及預(yù)防 骨一科 2013.05.16 陸 瑾概念 創(chuàng)傷性截癱（脊髓損傷）是由外傷致脊椎骨折、脫位,壓迫或損傷脊髓,引起創(chuàng)傷橫斷面以下神經(jīng)予支配的軀體、肢體的感覺、運動、反射的喪失，植物神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生障礙。脊髓損傷是脊柱骨折與脫位的并發(fā)癥。脊柱各部位骨折與脫位均可合并脊髓損傷，以胸腰段最為多見，約占50%。以成人為多見，兒童少見。病因及病理病因：以墜落傷、擠壓傷、交通事故、摔傷等最為多見。多由屈曲型脊柱損傷引起。病理分型：1、按功能障礙程度分：暫時性、不完全性和完全性三種。2、按損傷部位分：高位截癱（頸膨大或其上：上下肢均癱）和低位截癱（頸膨大以下：下肢癱）。3、按損傷程度分：脊

2、髓震蕩（休克）、脊髓受壓（血腫壓迫、組織水腫、斷骨壓迫）、脊髓斷裂和馬尾神經(jīng)損傷。治療原則 1、首先處理休克和呼吸道通暢，內(nèi)臟合并傷 2、脊柱骨折治療三要素：復(fù)位、固定和功能鍛煉 3、手術(shù)和非手術(shù)選擇 4、合并截癱盡早脫水、皮質(zhì)激素、東莨菪堿、低溫、高壓氧 5、合并截癱外科治療 盡早整復(fù)骨折脫位 神經(jīng)減壓 6、并發(fā)癥的預(yù)防及護理 7、功能重建與康復(fù)治療并發(fā)癥：1、墜積性肺炎2、壓瘡3、泌尿道感染和結(jié)石4、便秘或失禁5、高熱6、深靜脈血栓7、廢用綜合癥一 、 墜積性肺炎頸椎骨折合并高位截癱后，肋間肌及腹肌麻痹，完全依靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，氣體交換量大為減少，同時呼吸無力，分泌物難以排除，更易發(fā)

3、生肺炎或支氣管肺炎。呼吸道梗阻和感染是早期死亡的重要原因，傷后疼痛使咳嗽和排痰受到抑制。平臥位呼吸道內(nèi)分泌物增多，不宜咳出，引起呼吸道部分梗阻，繼發(fā)感染，缺氧加重，形成惡性循環(huán)。措施：保持呼吸道通暢自然排痰 有效咳嗽的方法 進行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣3-5秒，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡，做第二次深呼吸，吸氣末屏氣3-5秒，用力將痰從肺部呼出 輔助排痰保持適宜的濕度溫度(20_22度,50-60%)口服化痰藥超聲霧化吸入稀釋痰液 可使分泌物稀釋以利于排出。吸入液以生理鹽水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等藥物，每日2-3次 協(xié)助病人體位引流排痰 深呼吸練習(xí) 進行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣3-5秒

4、，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡。二、 壓瘡壓瘡的概念(pressure sores)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 易發(fā)生在一骨質(zhì)凸出的部位 。預(yù)防措施保持床鋪整潔干燥,避免物理性刺激變換體位。根據(jù)病人1-2小時翻身一次，一般2小時翻身一次。 掌握正確的翻身方法：頸椎骨折的病人腰注意頭、頸、肩一條直線，防止脊柱扭曲，加重脊髓損傷；行顱骨牽引者還要注意保持牽引效能，防止?fàn)恳撀?；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一條直線；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一條直線。 翻身時應(yīng)將患者輕輕抬起移動翻轉(zhuǎn)，禁止在床上拖拉患者。翻身后，對受壓的

5、骨隆突部位進行按摩，并嚴(yán)格交接班指導(dǎo)為病人進食高營養(yǎng)多纖維素飲食，增加皮膚抵抗力使用氣墊床，重點病人班班交接皮膚情況懷疑深層組織損傷潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝稚?，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、潮濕、發(fā)熱或冰冷。期：處于危險之中皮膚受壓血運障礙缺氧（乳酸、CO2堆積）皮膚表面潮紅 產(chǎn)生紅斑 在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍皮膚不同。期：水皰期表皮或真皮缺失，表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色的開放性表淺潰瘍。也可表現(xiàn)為完整或破裂的滿含血清的水泡。表

6、現(xiàn)為有光澤的或干燥表淺潰瘍，無腐肉或瘀傷。期：淺度潰瘍期表皮或真皮全部缺失，傷口可見到皮膚脂肪組織，但尚未穿透骨骼、肌腱、或肌肉層。也許有腐肉，但不遮蔽組織破損的深度?？捎袧撔谢蚋]道。期：深度潰瘍期全皮層缺失，包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉、腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行和竇道的存在。壓瘡預(yù)警流程入院評估確立高危人群床頭警示標(biāo)識落實防范措施預(yù)報難免性壓瘡，填寫壓瘡預(yù)報報告單（電腦中)附表2 Braden 評 分 細 表評分1分2分3分4分評分因素1. 知覺感受完全受限非常受限輕微受限無受限對于壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力1. 當(dāng)接受到疼痛刺激時，個案無法做出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)

7、（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識改變）1. 當(dāng)接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或躁動不安表示1. 對言語指令有反應(yīng)，但總是無法在感受到不適時，表達其不適或須由他人協(xié)助翻身對言語指令有反應(yīng)，對不適與疼痛刺激的知覺能力正常2. 絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激2. 全身有1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激2. 一至兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激2. 潮濕持續(xù)潮濕潮 濕有時潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動個案時，個案的皮膚都是潮濕的皮膚時常是潮濕的，每班至少更換床單一次大約每天須更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可3. 活動度限制臥床可以坐椅子

8、偶爾行走時常行走身體活動的程度活動范圍限制在床上無行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進椅子或輪椅每個班的大多數(shù)時間是在床上或椅上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動每天至少走出病室兩次，醒著時至少每兩小時會在房內(nèi)走動4. 可動性完全無法移動非常受限輕微受限未受限改變及控制體位的能力無法憑自己的能力，對身體或肢體位置做調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置，無法憑自己的能力做經(jīng)常或大幅度的調(diào)整時常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置能憑自己的能力時常改變體位及做大幅度的體位調(diào)整5. 營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好通常的進食型態(tài)1. 從未

9、吃完送來的正餐，很少吃超過送來食物的1/3，水份攝取差，并未食用液態(tài)營養(yǎng)補充品1. 很少吃完送來的正餐，一般而言，只能吃完送來食物的1/2，偶爾食用液態(tài)營養(yǎng)補充品，每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）1. 能吃超過大部分送來正餐的1/2，偶爾不吃正餐，但若予營養(yǎng)補充品，通常會食用，每天吃四份蛋白質(zhì)（肉、或豆、奶制品）每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點心，不需要營養(yǎng)補充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）2. 不論個案是否接受靜脈輸液補充，持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食或進食清流質(zhì)飲食2. 所攝取的液態(tài)食物或管灌未達理想需要量，如每日管灌進食量少于1500千卡2.

10、接受的管灌或TPN療法，可能符合個案大部分的需求，如每日管灌進食量大于1500千卡6. 摩擦力和剪力有問題潛在的問題無明顯的問題須得到中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動。臥床或坐輪椅上，時常會向下滑，須極大的協(xié)助以時常調(diào)整姿勢。痙攣或躁動不安，使個案表皮幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動，或只需些許的協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動。大多數(shù)時候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢，但偶爾會滑下來能憑自己的能力在床上或椅上移動。在移動時，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢感染的控制傷口清洗消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助

11、，但所有表面消毒劑，都具有細胞毒性作用。未有數(shù)據(jù)證實在清洗傷口時使用消毒劑可以有效減少細菌性的生物負荷。生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。感染傷口的處理1.傷口評估2.局部處理局部清洗徹底清創(chuàng)充分引流正確應(yīng)用傷口敷料3.去除易感染的誘因和治療相關(guān)疾病4.全身應(yīng)用抗生素 二：分析 預(yù)報壓瘡后某些科室除翻身外未采取任何預(yù)防措施，是否未體現(xiàn)護理的作用？發(fā)生壓瘡后有的科室不參與護理，任由家屬使用各種偏方，是否妥當(dāng)？ 三 、泌尿系感染 泌尿系感染在截癱病人中是很常見的，其相關(guān)因素是需要長期使用導(dǎo)尿管，因此在護理過程中

12、，對無菌操作要嚴(yán)格要求，以防止加重感染。原因： a、排尿機能障礙 b、多次、反復(fù)的導(dǎo)尿或長期留置導(dǎo)尿管 c、尿液引流不暢，殘余尿的存留 d、長期臥床、機體抵抗力下降護理措施：向病人講解長期留置尿管的危害，以在實施護理時取得病人的合作協(xié)助病人每日飲水大于2500毫升每日為病人行會陰擦洗妥善固定尿管尿袋，位置始終低于膀胱水平面，患者改為側(cè)臥位時，尿管不應(yīng)橫跨體側(cè)，而應(yīng)由兩腿間通過訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能，截癱早期保持尿管持續(xù)開放，當(dāng)肌張力開始恢復(fù)時，反射出現(xiàn)，一般為24h開放一次，防止膀胱縮小或過度膨脹，傷后四周可拔除尿管。 使用抗生素、多飲水；床頭抬高2030cm;膀胱沖洗：保持2030分鐘，再排

13、出，以提高療效。五 排便機能失調(diào)排便機能失調(diào)主要表現(xiàn)為次數(shù)減少，常數(shù)日不排便造成便秘或大便失禁便秘處理措施：調(diào)節(jié)飲食。多食含纖維素較多的食物，如青菜和水果，多飲水，2000ML/天.刺激腸蠕動，促使排便.腹部按摩 順著結(jié)腸走向由右下向上向左下進行按摩使用潤腸緩瀉藥物，如通便靈、果導(dǎo)、開塞露等 必要時行不保留灌腸對截癱患者的要求，一般保持2-3天一次即可大便失禁處理措施： 糞便浸泡肛門周圍，容易引起皮膚糜爛。此時應(yīng)及時處理，用清水將肛周皮膚洗凈并涂油，必要時用紅外線燈將局部烤干。六、 廢用綜合癥肌肉萎縮：加強功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動，特別加強未癱瘓部分的主動運動。如利用啞鈴

14、或拉簧鍛煉上肢及胸背部肌肉，為扶拐下地做好準(zhǔn)備；同時可在仰臥位或仰俯臥位積極鍛煉腰背肌。病情穩(wěn)定后盡早開始起坐、離床。在上肢的幫助和上身的帶動下，借助輔佐工具，如雙杠、支具、四退拐等，下地練習(xí)站立和行走。通過練習(xí)增強生活自理能力，可使患者樹立信心。 廢用綜合癥肢體畸形：畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾 髖關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長期未注意被動活動髖關(guān)節(jié)而造成。因此，每天均應(yīng)最大幅度的活動髖關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié)僵硬。后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應(yīng)注意保持髖關(guān)節(jié)伸直和外展位并施加被動活動； 膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，應(yīng)每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直；踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生

15、跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后期下地活動時成為極大的障礙，甚至行手術(shù)矯正，須保持功能位，加強功能鍛煉 每日2-3次 每次10-15分鐘左右 七、深靜脈血栓措施：略截癱的指數(shù)截癱指數(shù)是指脊髓損傷后出現(xiàn)癱瘓，但由于損傷程度不同，癱瘓的表現(xiàn)也有差異，截癱指數(shù)是將癱瘓程度量化，癱瘓指數(shù)分別用0 ，1，2表示，0代表沒有或基本沒有癱瘓;1代表功能部分喪失；2代表完全或者接近完全癱瘓；一般記錄肢體的自主運動，感覺及兩便的三項功能，最后數(shù)量相加即是該病人的截癱指數(shù)。肌力分級截癱患者最大的痛苦就是肢體癱瘓，生活行動十分不便。判斷癱瘓程度主要看肌力，肌力大小可分0到5級。0級：完全癱瘓，患者肢體不能進行一點肢體運動。級：僅見肌肉輕微收縮，但不能牽動關(guān)節(jié)、肢體運動。級：肢體能在床上運動，不能抬離床面。級：肢體能抬離床面，但不能克服外界陰力。級：患者能抵抗檢查者給予肢體的阻力而主動運動。級：正常肌力。一般來說，肌力越高肢體癱瘓越輕，肌力越低肢體癱