ICU鎮(zhèn)靜的安全護(hù)理21課件

1、ICU鎮(zhèn)靜治療的安全護(hù)理 安徽省馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán) 市人民醫(yī)院ICU- 目 錄 ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性 ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策 如何做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 如何做好每日喚醒鎮(zhèn)靜是一門藝術(shù) 鎮(zhèn)靜不適危害大 鎮(zhèn)靜不足的危害:焦慮、躁動(dòng)，增加護(hù)理工作量意外翻動(dòng)、意外拔管中心靜脈壓升高導(dǎo)致缺血?jiǎng)?chuàng)傷后應(yīng)激綜合征人機(jī)對(duì)抗 通氣/血流不匹配鎮(zhèn)靜過(guò)度的危害:抑制胃腸蠕動(dòng)和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)瞻妄睡眠障礙耐藥程序化鎮(zhèn)靜的意義Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜的意義Skrobik Y,

2、Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. 顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)6臨床可見(jiàn)現(xiàn)象醫(yī)生喜歡清醒、活動(dòng)的患者！護(hù)士喜歡鎮(zhèn)靜、不動(dòng)的患者！臨床鎮(zhèn)靜藥物劑量到底由誰(shuí)來(lái)監(jiān)控和調(diào)控？護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中做了什么？程序化鎮(zhèn)靜三要素護(hù)士不可缺 Crit Care Clin. 2009;25:489.程序化鎮(zhèn)靜需要培訓(xùn)（醫(yī)生和護(hù)士）程序化鎮(zhèn)靜需要醫(yī)護(hù)之間良好的溝通護(hù)士需要具備有評(píng)估患者狀態(tài)的能力8Crit Care Med 2007; 35:20316護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用 護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時(shí)間對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估手段培訓(xùn)可改善預(yù)后 培訓(xùn)后縮短了MV時(shí)間和鎮(zhèn)靜藥

3、的輸注時(shí)間Chanques G, etal .Crit Care Med 2006;34(6):1691-912目 錄 ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性 ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策 如何做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 如何做好每日喚醒14鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的指南推薦 1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)） 2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度 進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)） 3、在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法中國(guó)指南 運(yùn)用Ramsay評(píng)分可減少患者的機(jī)械通氣 時(shí)間和ICU住院天數(shù) 美國(guó)指南中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006；26:893.美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002

4、15鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的內(nèi)容 環(huán)境評(píng)估：外界環(huán)境和心理環(huán)境 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估（重點(diǎn)）疼痛評(píng)估：主觀意志的作用鎮(zhèn)靜評(píng)估：主觀評(píng)估系統(tǒng)和客觀評(píng)估系統(tǒng)患者各個(gè)臟器功能的評(píng)估疼痛評(píng)估：主觀意志的作用基本仍是主觀指標(biāo)仍在尋找客觀指標(biāo)（瞳孔變化 心率變異)主觀意志與感情的作用各人的痛閾不同疼痛評(píng)估是制約鎮(zhèn)痛發(fā)展的瓶頸17數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS)數(shù)字疼痛評(píng)分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍疼痛評(píng)估常用指標(biāo)理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單、便于記錄確切條款準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對(duì)ICU病人具有有效性和可靠性20現(xiàn)有鎮(zhèn)靜評(píng)分

5、系統(tǒng)主觀評(píng)分系統(tǒng)Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評(píng)分（NICS）.客觀評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具 心率變異系數(shù)食道下段收縮性鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要 Ramsay 評(píng)分 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對(duì)指令應(yīng)答 4 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)輕快 5 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲緩 6 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)

6、23Ramsay 評(píng)分 的特點(diǎn)簡(jiǎn)單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，不用于使用肌松劑的病人無(wú)躁動(dòng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不同等級(jí)間描述區(qū)別不大25分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分70%8%9%67%10%MASS評(píng)分GCS評(píng)分Ramsay評(píng)分SAS評(píng)分Crit Care Med. 2006; 34:374.加拿大各類鎮(zhèn)靜評(píng)分使用的比例Ramsay評(píng)分最常用的主觀評(píng)分26定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對(duì)皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認(rèn)可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)估腦電雙頻指數(shù)(BIS)以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后得到的腦電信息BIS和Ramsay相關(guān)性Journal of

7、Clinical Monitoring and Computing (2007) 21:295302,BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評(píng)分5為鎮(zhèn)靜過(guò)深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度 BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過(guò)度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高 BIS 為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.582.5林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文30鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí) 病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；血壓高、心率快等 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深時(shí) 病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等 鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)

8、與評(píng)估中的護(hù)理策略鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估中的護(hù)理策略我們想要最合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜！先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜？沒(méi)有評(píng)估勿鎮(zhèn)靜！鎮(zhèn)靜的患者如何評(píng)估鎮(zhèn)痛？目 錄 ICU鎮(zhèn)靜治療中護(hù)士的重要性 ICU鎮(zhèn)靜治療中的護(hù)理對(duì)策 如何做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 如何做好每日喚醒N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒避免鎮(zhèn)靜過(guò)度的有效措施每日喚醒的目的：避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)度，減少鎮(zhèn)靜過(guò)度引起的并發(fā)癥，并提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的療效安全性如: 減少自我拔管機(jī)率 減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間 減少并發(fā)癥如減少消化道出血、深靜脈血栓等每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少34個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開(kāi)始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分34分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 3