ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理課件

1、ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護理為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(1)自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。(4)對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。有少數(shù)報道還指出，對非常危重的患者，誘導并較長時間維持一種低代謝的休眠狀態(tài)，可減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。(

2、2)幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在icu治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為(例如掙扎)干擾治療，保護患者的生命安全。(4)降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜！ 我們規(guī)范嗎？ 有效性安全性不夠規(guī)范沒有準確規(guī)范的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分鎮(zhèn)靜過深、過淺，目標不明確忽略患者疼痛，忽略鎮(zhèn)痛2013版IPAD指南 無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。 心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟

3、外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。 操作相關(guān)的疼痛也很普遍 首先鎮(zhèn)痛2013版IPAD指南對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日LOS）(B)。 鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設定鎮(zhèn)靜目標 維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標 除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。 輕度鎮(zhèn)靜疼痛評分工具語言評估疼痛程度（VRS）視覺類同表（VAS)數(shù)字疼痛程度量表（NRS)面部表情

4、評分法(FPS)鎮(zhèn)靜評分工具Ramsay評分SAS(Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分）RASS評分（鎮(zhèn)靜和躁動評分）MAAS（肌肉活動評分法）定義描述評分有攻擊性對抗，有暴力行為+4非常躁動試圖拔出胃管、氣管插管或輸液+3焦慮躁動頻繁的無目的的活動，人機對抗+2焦慮不安焦慮緊張但身體輕微活動+1安靜警覺清醒自然狀態(tài)0混混欲睡未全醒，對聲音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1輕度鎮(zhèn)靜對聲音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度鎮(zhèn)靜對聲音刺激有反應（無眼神交流）-3深度鎮(zhèn)靜對聲音無反應，但對身體刺激有反應-4無法喚醒對聲音或身體刺激均無反應-5ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別手術(shù)麻醉ICU鎮(zhèn)

5、痛鎮(zhèn)靜生命體征要求主要生命體征趨于穩(wěn)定不穩(wěn)定時間短（不大于24小時）長深度病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能合并癥不一定有MODS且往往合并多種藥物和治療手段，必須考慮之間的相互影響 1 鎮(zhèn)痛治療 1）阿片類鎮(zhèn)痛藥 治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。 芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復用藥后可導致

6、明顯的蓄積和延時效應?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣 哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴重副反應。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶2）非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 臨床上曲馬多的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療2、鎮(zhèn)靜治療理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量效應可預測；半衰期短，無蓄

7、積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。咪唑安定丙泊酚右美托咪定老年患者藥物清除減慢肝腎功能受損藥物清除減慢血壓下降呼吸抑制藥物蓄積或誘導耐藥呼吸抑制血壓下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加腎功能鎮(zhèn)痛半衰期較短有鎮(zhèn)痛，無呼吸抑制腎功能不全無需調(diào)劑量血流動力學不穩(wěn)患者注射可致竇緩和低血壓藥物選擇咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒監(jiān)測和護理一）準確評估疼痛程度1、清醒患者的主訴是黃金標準，主動詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛部位性質(zhì)及程度2、選擇合適的評分方法，避免評分誤

8、差 二）選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1、去除或減輕導致疼痛、焦慮或躁動的誘因：如精神因素：壓力大、悲傷、憂郁。環(huán)境因素：氣溫、噪音、強光。身體因素：不良姿勢、低氧狀態(tài)2遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，對于合并疼痛的患者，鎮(zhèn)靜之前先予以充分的鎮(zhèn)痛治療3根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)合觀察工具，調(diào)整用藥劑量，及時觀察用藥效果 三）心理護理1）每個人都需要被認識、被尊重，也就是病人希望能被重視。因此說，我們應主動與病人進行交流，了解病人情況，經(jīng)常巡視病人，關(guān)心病人的冷熱，做到態(tài)度誠懇，使病人產(chǎn)生信任感。 2）需要提供信息和了解 我們應主動介紹一些情況 如各種治療，用藥的目的等，以取 的病人的配合與合作 3）需要新鮮感 病人由于住院而與家庭和社會脫離，因此感到寂莫，惦記子女等。我們 應為病人解除煩悶，多與其溝通 ，使之能心情愉快的進行修養(yǎng)、治療。 4）需要安全感 應主動介紹有關(guān)方面的知識，經(jīng)常鼓勵患者，使安全和放心 5）心理護理還應注意病房環(huán)境所產(chǎn)生的心理效應。因此護士要主動幫助病人調(diào)整環(huán)境， 為病人一個良好的修養(yǎng)環(huán)境，加強病人房的環(huán)境管理，達到清潔、整齊、肅靜、安全、舒適。四）嚴密監(jiān)測及處理不良反應，