β受體阻滯劑在冠心病中應(yīng)用現(xiàn)狀及病例分享2012-2-19

1、受體阻滯劑在冠心病中的臨床應(yīng)用及病例分享 趨利避害，標(biāo)準(zhǔn)使用，更多獲益河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科劉洪智第一頁，共五十一頁。病歷摘要-現(xiàn)病史患者男性，76歲；主因“發(fā)作性胸痛5年，加重1周于2022年9月12日入院。 患者5年來走路或情緒沖動時出現(xiàn)胸痛、胸悶，經(jīng)休息數(shù)分鐘可緩解。近1周輕微日?；顒蛹办o息狀態(tài)下即反復(fù)發(fā)作胸悶胸痛，向頸部放射，含服硝酸甘油5分鐘左右病癥可緩解，無氣促、暈厥等。第二頁，共五十一頁。病歷摘要-既往史有高血壓病史10年，血壓最高180/100mmHg,服用倍他樂克25mg bid，代文及波依定治療，血壓控制在130/75mmHg左右有糖尿病史5年，服用二甲雙胍及拜糖平治療，血糖

2、控制可。有高脂血癥史, 服用阿托伐他汀10mg QN治療。有吸煙史40余年，已戒5年。有慢阻肺病史8年，服用安賽瑪治療。第三頁，共五十一頁。病歷摘要-體格檢查入院查體：BP 130/78mmHg，頸靜脈無怒張，桶狀胸，胸部叩診過清音，雙肺聽診呼吸音偏低，未聞及干濕性羅音，心界不大，心率80次/分，未聞及病理性雜音。肝臟未觸及腫大，下肢無水腫。第四頁，共五十一頁。病歷摘要-輔助檢查術(shù)前生化檢查：9月13號 血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能均正常、動脈血?dú)夥治稣！Ｄ虺Ｒ?guī)：尿蛋白+ALT:25 U/L, AST 50U/L，GGT 42 Cr: 63 mol/L GLU:6.43 mmol/L 餐后2小

3、時血糖：8.2 mmol/L，GHBA1C 6.9% CK 67 U/L, CK-MB 8 U/L CHOL 5.74mmol/L， TG 1.71mmol/L HDL-C 0.98mmol/L，LDL-C 3.95mmol/LCRP 3.36mg/LTNI0.05mg/mL第五頁，共五十一頁。胸片及心臟彩超胸片：心胸比例正常，肺紋理增粗紊亂心臟彩超：心臟大小及結(jié)構(gòu)功能正常肺功能:中度阻塞性肺通氣功能障礙第六頁，共五十一頁。診 斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病3級，極高危2型糖尿病高脂血癥慢性阻塞性肺疾病第七頁，共五十一頁。病例特點(diǎn)高齡老年男性反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定心絞痛合并2型糖尿

4、病，高脂血癥，慢性阻塞性肺疾病，高血壓等多種疾病第八頁，共五十一頁。問題能用-受體阻滯劑嗎？病人能獲益嗎？選擇什么樣的-受體阻滯劑更好？-受體阻滯劑多大劑量？第九頁，共五十一頁。阻滯劑：歐美最新權(quán)威指南強(qiáng)力推薦，冠心病長期治療的基石1. Gibbons RJ, et al. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58. 2. Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27:1341-813. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e11574. Bassand JP, et al.

5、 Eur Heart J, 2007;28: 1598-1660 第十頁，共五十一頁。阻滯劑：中國指南強(qiáng)力推薦，冠心病長期治療的基石1. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志. 2007;35(3):195-20.2. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志. 2007;35(4):295-304.第十一頁，共五十一頁。阻滯劑：歐美最新權(quán)威指南一致推薦，冠心病長期治療的基石1. Antman EM, et al. Circulation. 2004;110:588-636. 2. Van de Werf F, et al. Eu

6、r Heart J. 2003;24(1):28-66. 3Smith SC Jr, et al. Circulation 2006;113;2363-2372第十二頁，共五十一頁。-阻滯劑的相對禁忌證問題ACC/AHA Guidelines 2004現(xiàn)有證據(jù)提示： -阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實(shí)際上超過其危險，包括非活動期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR0.24s、重度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時需加強(qiáng)監(jiān)測，防止發(fā)生不良反響。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的-阻滯劑。第十三頁，共五十一頁。 0 6 12 18 24 201,752 173,906

7、162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a

8、larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD心血管協(xié)作方案：COPD患者絕對得益更多Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998第十四頁，共五十一頁。-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗(yàn)90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗(yàn)平均

9、25月60-69普萘洛爾33%（p0.031）第十五頁，共五十一頁。Sawicki PT J Int Med 2001;250:11-受體阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低早期死亡率相對危險性降低，%哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 3658MIAMI研究 1250ISIS研究 1522Malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低長期死亡率相對危險性降低，%Gundersen et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535第十六頁，共五十一頁。MERIT-HF: 糖尿病患者危險降

10、低Deedwania P, et al. ACC 2002-30-20-10010總死亡率總死亡 / 住院率總死亡 / 心衰住院率 21% 15% 29%Risk reduction* 美托洛爾組n=495 vs 撫慰劑組n=490* Time to first event5-5-15-25第十七頁，共五十一頁。-阻滯劑選擇高選擇性兼有脂溶性1受體阻滯劑，應(yīng)優(yōu)先選擇1選擇性阻滯劑如美托洛爾，比索洛爾副作用較少，可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂異?；蛲庵軇用}疾病的患者有內(nèi)源性擬交感神經(jīng)活性的-阻滯劑如吲哚洛爾、醋丁洛爾不能應(yīng)用于心肌梗死后患者腎上腺素能阻滯劑如拉貝洛爾、卡維地洛尚未獲準(zhǔn)在

11、心肌梗死時使用Howard PA, et al. Am Fam Physician 2000, 62:1853-60 第十八頁，共五十一頁。美托洛爾緩釋劑型- Betaloc ZOK Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-7. Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16血藥濃度平穩(wěn)、波動小在有效治療劑量范圍內(nèi)，保持理想的選擇性 1-阻滯效應(yīng) ，持續(xù)作用24小時第十九頁，共五十一頁。 血藥濃度平穩(wěn)、波動小 在有效治療閾范圍內(nèi) 保持理想的選擇性 1-阻滯效應(yīng) 降壓

12、T:P ratio 89% 用藥后18h24h 的 1 阻滯作用強(qiáng) 有利于控制血壓晨峰 給藥次數(shù) ，改善病人的依從性 不良反響 對糖代謝影響更小 對氣道阻力干擾更低 中樞不良反響更少 疲勞感顯著降低美托洛爾緩釋劑型- Betaloc ZOK 特點(diǎn)第二十頁，共五十一頁。美托洛爾緩釋片50-200mg的血藥濃度均分布在適宜的“治療窗(45400nmol/L)Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(Suppl):S46-54.Andersson B et al, J Cardiac Failure 2001;7:311-7.4504003503

13、00250200150100500400 nmol/L45 nmol/L治療窗血藥濃度nmol/L過度的2受體阻滯效應(yīng)無1受體阻滯效應(yīng)美托洛爾緩釋片100 mg qd美托洛爾緩釋片200 mg qd美托洛爾平片50 mg tid061424美托洛爾緩釋片50 mg qd時間小時第二十一頁，共五十一頁。美托洛爾緩釋片耐受性良好倍他樂克緩釋片減少由于峰濃度過高所帶來的2受體阻滯作用，對糖、脂代謝無明顯影響Falkner B, Kushner H. J Clin Hypertens (Greenwich). 2022;10(1):51-57.第二十二頁，共五十一頁。國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦，冠心病患者

14、的目標(biāo)心率控制為5560次/分國內(nèi)外權(quán)威指南一致認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)足量使用阻滯劑，到達(dá)目標(biāo)心率控制1,21. Gibbons RJ, et al. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58. 2. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 中華心血管病雜志. 2007;35(3):195-20.第二十三頁，共五十一頁。24受體阻滯劑目標(biāo)劑量美托洛爾平片25100mg，每日2次美托洛爾緩釋片(ZOK) 50200mg，每日1次比索洛爾510 mg，每日1次第二十四頁，共五十一頁。阻滯劑類藥物如何調(diào)整到靶劑量?治療反響良好的患者也應(yīng)繼續(xù)增加劑量，盡量到達(dá)靶

15、劑量不能耐受靶劑量時應(yīng)該是最大的耐受劑量到達(dá)靶劑量后應(yīng)長期維持, 防止中斷治療繼發(fā)臨床病癥惡化即使病癥沒有改善, 患者可以耐受的條件下，BB長期治療也可降低主要臨床事件的危險性第二十五頁，共五十一頁。拜阿司匹林 0.1g Qd波立維 300mg po st, 75mg Qd可定 10mg QN 琥珀酸美托洛爾 47.5mg Qd代文 80mg Qd波依定 5mg Qd異樂定 50mg Qd拜糖平 50mg tid 第一口飯嚼服達(dá)美康緩釋片 30mg Qd克賽針 60mg IH Q12h治療方案第二十六頁，共五十一頁。左主干無明顯狹窄。前降支近端狹窄95 % -99%；盤旋支中遠(yuǎn)段段狹窄70%，

16、右冠狀動脈近中狹窄50%。ATW導(dǎo)絲通過LAD病變遠(yuǎn)端Fire Star 2.020mm 球囊，14atm10s預(yù)擴(kuò)3次Yukon 3.032mm, 14atm10s,釋放支架 3.525mm支架， 16atm10s釋放支架Grip球囊后擴(kuò)張3次，血流通暢次日擬行介入診斷和治療第二十七頁，共五十一頁。病情變化及劑量調(diào)整入院第三天，患者未訴胸痛。BP126/80，HR 72次/分，肺部未聞及干濕性羅音。琥珀酸美托洛爾 95 mg Qd入院一周后出院。出院時未再發(fā)作胸痛。BP120/76mmHg，肺部未聞及干濕性羅音。 HR 60bpm出院1月后復(fù)查：無胸悶胸痛發(fā)作。BP 126/76mmHg,H

17、R 58bpm第二十八頁，共五十一頁。入院時1月后復(fù)查變化幅度TC (mmol/L)5.743.3940%TG(mmol/L)1.710.9842%LDL (mmol/L)3.952.0249%HDL(mmol/L)0.981.057%GHBA1C（%）6.96.5GLU (mmol/L)6.436.78ALT (U/L)2519AST (U/L)5028CRP(mg/L)3.361.7249%Cr (mol/L)6360FEV1一秒鐘用力呼氣容積（L）2.52.4FEV1%(一秒率)7069第二十九頁，共五十一頁。-受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用從治療指南到臨床實(shí)踐穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)

18、心臟藥物不穩(wěn)定性心絞痛患者必須使用的保護(hù)心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護(hù)心臟藥物心肌梗死后患者必須長期使用的保護(hù)心臟藥物治療冠心病心律失常及減少猝死的有效藥物相對禁忌證患者也應(yīng)積極考慮使用，因?yàn)榈靡娉^危險第三十頁，共五十一頁。-阻滯劑在心血管事件鏈的每個階段都能發(fā)揮有效的治療作用危險因素動脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴(kuò)張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUKPDSISIS 1BHAT ect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS第三十一頁，共五十一頁。“-blockers were the greatest breakthrough when it co

19、mes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago “自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大的突破1988年 Sir James Black 因此而獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎第三十二頁，共五十一頁。實(shí)踐與指南的差距盡管已有指南和大量研究證實(shí)了：受體阻滯劑治療劑量的個體化調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)是心率達(dá)標(biāo)，但是臨床實(shí)踐與治療指南和試驗(yàn)結(jié)果之間還存在較大的差距。 對心率控制的過度擔(dān)憂對心率控制目標(biāo)的無視需要我們作出很大的努力第三十三頁，共五十一頁。REACH

20、研究顯示：與接受介入治療的患者相比，藥物治療患者得到最少有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物治療 Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215.第三十四頁，共五十一頁。ACS患者急性期藥物使用情況 在最初的24小時內(nèi)，無禁忌癥的患者中的比例 CRUSADE DATA: January 1, 2005 December 31, 2005 (n=34,408)第三十五頁，共五十一頁。ACS患者出院時藥物治療在醫(yī)院間存在很大差異Peterson et al, ACC 2004# LVEF 40% , * Known hyperlipidemia第三十六頁，共五

21、十一頁。COURAGE研究2287例嚴(yán)重但穩(wěn)定的CHD患者隨訪2.5-7年，中位4.6年第三十七頁，共五十一頁。受體阻滯劑在中國高危冠心病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查目的:了解國內(nèi)高危冠心病(CHD)患者受體阻滯劑的使用現(xiàn)狀,分析與用藥相關(guān)的影響因素。方法:借助一項(xiàng)國際多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)(參加第二項(xiàng)心臟保護(hù)研究( HPS2-THRIVE ),分別于2007年及2022年在14個城市的51家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查, 篩選門診的50 80 歲的CHD( 心肌梗死或糖尿病伴CHD) 患者。利用電子問卷采集臨床資料,對經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)且明確推薦用于二級預(yù)防的幾種藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計描述和分析。本文將重點(diǎn)分析其中的受體

22、阻滯劑使用情況。蔣立新，?臨床心血管病雜志? 2022年06期 第三十八頁，共五十一頁。?臨床心血管病雜志? 2022年06期 本調(diào)查共納入13 078例CHD患者,均有服用受體阻滯劑的適應(yīng)證第三十九頁，共五十一頁。冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后藥物治療現(xiàn)狀及其與長期預(yù)后的關(guān)系目的:調(diào)查冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后應(yīng)用藥物及其與長期預(yù)后的關(guān)系。方法:對584例冠心病患者PCI術(shù)后應(yīng)用的主要藥物及吸煙狀況進(jìn)行調(diào)查,并對主要心臟不良事件進(jìn)行隨訪。平均隨訪時間(18.6612.16)個月。朱中玉; 高傳玉;河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，中國循環(huán)雜志 , Chinese Circulati

23、on Journal, 2022年 01期第四十頁，共五十一頁。冠心病患者PCI術(shù)后藥物治療現(xiàn)狀朱中玉; 高傳玉;河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，中國循環(huán)雜志 , Chinese Circulation Journal, 2022年 01期第四十一頁，共五十一頁。CPACS1研究ACS患者院內(nèi)接受BB治療情況第四十二頁，共五十一頁。 第四十三頁，共五十一頁。F1. Distribution of heart rate in stable CAD patients. Heart rate distribution and predictors of increased heart rate among French hypertensive patients with stable coronary artery disease. Data from the LHYCORNE cohort Archives of Cardiovascular Disease (2022) 102, 541547Sample:8922 stable CAD目前根底心率和應(yīng)用阻滯劑治療心率達(dá)標(biāo)