經(jīng)顱磁刺激課件

1、經(jīng)顱磁刺激簡 介1985年Barker首次發(fā)表了TMS的論文報(bào)道1992年出現(xiàn)了第一臺(tái)重頻磁刺激器按刺激脈沖不同，我們可以將TMS分為三種刺激模式 單脈沖TMS(single-pulse TMS, sTMS)、 對(duì)脈沖TMS(paired-pulse TMS, pTMS)和 重復(fù)性TMS(repetitive TMS, rTMS) 簡介 rTMS與TMS不同的是 1.在神經(jīng)元不應(yīng)期也能夠進(jìn)行刺激。 2.rTMS對(duì)皮層產(chǎn)生功能性的影響 高頻刺激(1525 Hz)可能增加局部代謝 低頻刺激(15 Hz) 降低局部代謝興奮性的指標(biāo)參數(shù)： 1.運(yùn)動(dòng)閾值(motor thresholds, MT)即TM

2、S作用于運(yùn)動(dòng)皮層可引起所支配肌肉收縮的最小強(qiáng)度； 2.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potentials, MEPs)的波幅；設(shè) 備線圈圓形線圈 蝶形線圈靜態(tài)液冷（低耗能） 動(dòng)態(tài)液冷（高耗能）線圈磁場(chǎng)分布于距離成反比，所以要貼近患者頭部45度方向誘發(fā)最高刺激原理 電磁現(xiàn)象：電流通過一個(gè)線圈可以產(chǎn)生磁力線，磁力線可使臨近的線圈內(nèi)產(chǎn)生逆向電流。 經(jīng)顱刺激時(shí)，脈沖磁場(chǎng)在皮層中間神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流 經(jīng)顱磁刺激的電容器內(nèi)的電荷迅速釋放時(shí)，產(chǎn)生的電流通過刺激線圈，產(chǎn)生磁力線，磁力線以較小的阻力無創(chuàng)傷地穿透顱骨，到達(dá)皮層，在皮層內(nèi)產(chǎn)生可傳導(dǎo)的逆向電流，從而改變皮層的興奮性 rTMS原 理短暫，強(qiáng)大

3、磁場(chǎng)脈沖重復(fù)施加在皮層上線圈產(chǎn)生的磁場(chǎng)穿過頭皮和顱骨，在皮層上誘導(dǎo)出電流，引起神經(jīng)元興奮效應(yīng) 動(dòng)作 改變腦血流和代謝 干擾說話和視覺 情緒改變安全性 rTMS技術(shù)是安全的，但仍有潛在的副作用：高頻rTMS(10 Hz)可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，特別對(duì)有癲癇家族史者要慎重，必要做時(shí)要配備所有搶救設(shè)施。但低頻rTMS(8 Hz)則相對(duì)安全，有報(bào)道已用于癲癇病人受試者和操作者應(yīng)戴耳罩以保護(hù)聽力 腦功能檢測(cè)評(píng)價(jià)皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)性 1. CMCT (腦皮質(zhì)到脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的傳導(dǎo)時(shí)間)：皮質(zhì)脊髓束的脫髓鞘、退行性、缺血性變化及脊髓病等將導(dǎo)致CMCT 延長, 2. MEPs 波：反映周圍神經(jīng)功能評(píng)價(jià)皮質(zhì)的興奮性

4、 1. 運(yùn)動(dòng)閾值：評(píng)價(jià)皮質(zhì)脊髓束的興奮性 2. 皮質(zhì)靜息期：對(duì)評(píng)價(jià)癲癇、腦卒中、運(yùn)動(dòng)異常、肌萎縮側(cè)索 硬化癥、偏頭痛和破傷風(fēng)等疾病有一定意義 3. 皮質(zhì)內(nèi)抑制及易化：探明各種神經(jīng)、精神性疾病時(shí)半球間、不同腦區(qū)間的病理聯(lián)絡(luò)機(jī)制的研究 臨床應(yīng)用帕金森病癲癇肌張力異常和抽動(dòng)障礙抑郁癥頑固性幻聽陰性癥狀強(qiáng)迫癥焦慮And morerTMS治療的原則安全性原則選擇正確的刺激部位選擇正確的刺激模式常見副作用癲癇風(fēng)險(xiǎn)其誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素為顱腦腫瘤、卒中、炎癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱高壓、特發(fā)性癲癇、未加控制的癲癇、近期服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜安眠等降低癇性發(fā)作閾值藥物、嚴(yán)重酗酒及使用神經(jīng)興奮性藥物者局部不適和疼痛頭痛神經(jīng)認(rèn)知的改

5、變聽力的副作用一般這些副作用都可以耐受，超過90%的患者沒有任何不適的反應(yīng)如何選擇正確的刺激部位、模式根據(jù)疾病來定部位和刺激模式抑郁、焦慮等刺激前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC） 高頻刺激左側(cè)DLPFC 低頻刺激右側(cè)DLPFC 定位的方法： 1. 5厘米法 2. 將來可以使用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)幻聽刺激顳頂區(qū)rTMS與抑郁癥是否需要使用rTMS治療抑郁癥？抑郁癥的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)率 50%患者沒有尋求幫助 50%患者沒有被診斷出抑郁癥 50%患者沒有接受充分的治療 接受治療的患者依從性差（不足50%）現(xiàn)有治療抑郁的手段 藥物治療 心理治療 腦刺激技術(shù)（rTMS是其中之一，可作為電休克的替代）r

6、TMS與抑郁癥很多對(duì)照研究表明：經(jīng)顱磁刺激(TMS)是嚴(yán)重抑郁癥的一種有效的非藥物治療方式。(最近Biol Psychiatry 2007, 62: 1208)優(yōu)勢(shì)在于無創(chuàng)和對(duì)皮層功能的高聚焦額區(qū)rTMS可以調(diào)整額葉-邊緣環(huán)路功能，可逆的改變重癥抑郁rTMS治療抑郁癥機(jī)理PET研究表明抑郁癥患者左側(cè)DLPFC 代謝下降rTMS可以使得DLPFC 代謝改變r(jià)TMS增加BDNF的mRNA表達(dá)rTMS治療抑郁癥的有效性8個(gè)Meta分析研究證明其有效（BAJBOU 2005）rTMS 療效滿意（BURT ET AL. 2002）需要更多的研究來提高其有效性（MARTIN ET AL.2003）精神分裂

7、癥和rTMS研究： 評(píng)估精神分裂癥患者皮質(zhì)的興奮性和抑制性機(jī)制治療：不如應(yīng)用于抑郁癥患者的時(shí)間長 主要應(yīng)用范圍 幻聽 陰性癥狀 rTMS治療精神分裂癥治療幻聽機(jī)理：幻覺認(rèn)為與顳頂葉活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān),因此對(duì)顳頂葉進(jìn)行低頻刺激來與降低語言加工環(huán)路皮質(zhì)的興奮性刺激模式部位：左側(cè)聽覺皮質(zhì)刺激量：110%MT刺激頻率：1HZrTMS治療精神分裂癥rTMS治療陰性癥狀機(jī)理： 陰性癥狀與前額葉皮質(zhì)活動(dòng)減弱有關(guān),因此對(duì)前額葉皮質(zhì) 進(jìn)行高頻刺激可以改善陰性癥狀刺激模式部位：前額葉刺激量：90-100%MT刺激頻率：15-20HZrTMS治療精神分裂癥陽性癥狀：雖然研究結(jié)果不一，很多研究表明有效。 刺激模式部位：前額

8、葉刺激量：未定刺激頻率：未定認(rèn)知功能：可以改善長期服藥的精神分裂癥患者的認(rèn) 知功能rTMS與焦慮障礙廣泛性焦慮：研究表明有效刺激模式部位：右側(cè)DLPFC刺激量：110-120%MT刺激頻率：1HZ強(qiáng)迫癥：有研究表明有效，但仍需進(jìn)一步研究證據(jù)PTSD：有研究表明有效rTMS與癲癇理論依據(jù)：經(jīng)低頻rTMS刺激后, 皮層的興奮性減低, 皮層的放電閾值明顯升高刺激模式部位：發(fā)作區(qū)上刺激刺激量：110%靜息運(yùn)動(dòng)閾值刺激頻率：0.33HZ2500/天，5天rTMS與耳鳴研究表明耳鳴與初級(jí)聽覺中樞(PAC)興奮性有關(guān)德國的研究提示，TMS產(chǎn)生的感應(yīng)電流改變大腦區(qū)域功能，能有效抑制耳鳴低頻刺激一直刺激區(qū)的相關(guān)

9、功能進(jìn)一步研究需要驗(yàn)證是否能夠長期抑制耳鳴rTMS其它治療方面帕金森氏病：低頻磁刺激治療局部肌張力障礙：低頻磁刺激可以改善抽動(dòng)癥腦梗死康復(fù)治療：RTMS對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路有易化作用, 能促進(jìn)突觸生成和皮質(zhì)功能重建, 從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的目的謝 謝！根據(jù)TMS刺激脈沖不同，可以將TMS分為三種刺激模式：單脈沖TMS(sTMS)、雙脈沖TMS（pTMS）和重復(fù)性TMS（rTMS）。rTMS是在某一特定皮質(zhì)部位給予重復(fù)刺激的過程。rTMS在神經(jīng)元不應(yīng)期也可以刺激，所以能興奮更多水平方向的神經(jīng)元，不僅引起生物學(xué)效應(yīng)，影響刺激局部和功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔皮層功能，實(shí)現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建，而且產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)可持續(xù)

10、到刺激停止后一段時(shí)間，已成為研究神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建的良好工具。rTMS可以通過改變它的刺激頻率而分別達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮層功能的目的：高頻（刺激速率高于1Hz）興奮皮層低頻（刺激速率低于1Hz）降低皮層的興奮性。國外已經(jīng)有多篇報(bào)道，運(yùn)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療成年以及青少年的多發(fā)性抽動(dòng)癥，其中抽動(dòng)癥狀獲得比較明顯的改善。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation ，TMS ）技術(shù)是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是大腦），改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。原理：TMS的腦磁刺激是在腦外經(jīng)顱施加強(qiáng)脈沖磁場(chǎng)實(shí)現(xiàn)的。細(xì)胞膜保持一個(gè)電位差，靜態(tài)細(xì)胞的跨膜電位差是 -70m