經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護(hù)理查房

1、關(guān)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)護(hù)理查房第一張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月查房目的：一、了解經(jīng)皮腎鏡有關(guān)知識(shí)，腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)二、熟悉PCNL的適應(yīng)癥及禁忌癥三、熟悉PCNL的手術(shù)步驟與配合四、掌握PCNL的護(hù)理問(wèn)題與診斷五、熟悉PCNL的健康教育知識(shí)第二張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過(guò)這個(gè)通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。就是所謂的打孔取石。英文簡(jiǎn)寫(xiě)為PCNL。第三張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點(diǎn)：損傷小：切口小，出血少 手術(shù)效果肯定，可達(dá)開(kāi)放手術(shù)效果 術(shù)后合并癥少 恢復(fù)快，住

2、院時(shí)間短 第四張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月缺點(diǎn)：器械較貴 技術(shù)精密，經(jīng)驗(yàn)要求高 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng) 有并發(fā)癥時(shí)需改為開(kāi)放手術(shù)第五張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)性非常強(qiáng)的手術(shù)。我們知道，腎臟是血管非常豐富的器官，腎臟血流占心臟排出血量的1/4。既要盡量避免出血、又要努力取凈結(jié)石、還要保護(hù)腎臟功能，這需要非常精細(xì)的手術(shù)技術(shù)。從某種程度上說(shuō)，這個(gè)手比治療腎癌的腎切除術(shù)難度大很多。這項(xiàng)手術(shù)需要個(gè)體化治療，就是要根據(jù)患者結(jié)石的部位、個(gè)數(shù)、大小、成分等具體情況來(lái)確定不同的通道位置、通道大小和相應(yīng)的碎石工具。通道選擇不當(dāng)?shù)脑?，可能增加出血、并發(fā)癥和結(jié)石殘余的風(fēng)險(xiǎn)。

3、這要求非常規(guī)范的診療規(guī)程、精細(xì)的操作技術(shù)。技術(shù)特點(diǎn):第六張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎結(jié)石臨床表現(xiàn)：腰部疼痛：腎絞痛時(shí)腎結(jié)石的典型癥狀，通常在運(yùn)動(dòng)后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，常形容為“刀割樣”。發(fā)作時(shí)，患者呈急性面容，成持續(xù)數(shù)小時(shí)，亦可數(shù)分鐘即緩解。血尿：約80%的結(jié)石患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿液呈紅色，大部分通過(guò)化驗(yàn)?zāi)虿拍馨l(fā)現(xiàn)。無(wú)癥狀：不少患者在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)石，沒(méi)有任何癥狀。當(dāng)然發(fā)生急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側(cè)上尿路結(jié)石或腎結(jié)石

4、完全梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無(wú)尿。第九張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、腎結(jié)石有開(kāi)放手術(shù)史再發(fā)或殘留結(jié)石4、體外沖擊波治療失敗的上尿路結(jié)石1、腎結(jié)石2、輸尿管上段結(jié)石適應(yīng)癥：第十張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥：1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病 活動(dòng)期的患者。2.身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者。3.過(guò)度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過(guò)穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度者。4.腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。5.脾臟或肝臟過(guò)度腫大，穿刺建立通道過(guò)程中有可能引起損傷的患者。6.糖尿病或高血壓未糾正者。第十一張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于202

5、2年6月病例匯報(bào)：患者，曾凡珍，男，45歲，以“發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石3年余，左側(cè)腰腹部疼痛5天”為主訴，于2018-07-15平診入院。側(cè)體溫：36 ，脈搏：80次/分，血壓：126/70mmHg，左側(cè)腰腹部間斷性疼痛，伴間斷肉眼血尿，無(wú)惡心、嘔吐，查體：左腎叩擊痛陽(yáng)性，彩超示：左腎多發(fā)結(jié)石。既往有乙肝病史，闌尾炎手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。全腹CT示：左腎結(jié)石；腹平片：左腎投影區(qū)高密度影，考慮左腎結(jié)石。其余常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷：左腎多發(fā)結(jié)石第十二張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉手術(shù)體位：截石位，行輸尿管插管后改俯臥位手術(shù)切口：12肋下緣與腋后線交界處做

6、穿刺點(diǎn)第十三張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月物品準(zhǔn)備：1、敷料包：手術(shù)衣、中單2、器械包：經(jīng)皮腎鏡包3、儀器準(zhǔn)備：彩超機(jī)、輸尿管鏡、鈥激光機(jī)、液壓灌注泵4、一次性用物：11號(hào)尖刀、4號(hào)絲線、大三角針、16號(hào)雙腔導(dǎo)尿管、 一次性引流袋、石蠟油棉球、無(wú)菌保護(hù)套、腦外粘 貼巾、傷口敷貼、5ml注射器、20ml注射器、50ml 注射器，3000ml生理鹽水第十四張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月物品準(zhǔn)備：5、特殊用物：18號(hào)造瘺管、雙“J”管、斑馬導(dǎo)絲、輸尿管取石鉗、 微創(chuàng)引流套件、耦合劑6、體位用物：三個(gè)體位墊、一個(gè)頭圈第十五張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)步驟與配合

7、：1、取膀胱截石位，遞有齒海綿鉗鉗夾0.5%碘伏消毒會(huì)陰部皮膚， 按結(jié)石位手術(shù)常規(guī)鋪巾。2、插入輸尿管鏡，探查輸尿管開(kāi)口：輸尿管鏡連接冷光源及攝 像系統(tǒng)，連接生理鹽水灌注液，以保持視野的清晰。用石蠟 油棉球潤(rùn)滑輸尿管鏡后，經(jīng)尿道插入膀胱找到輸尿管開(kāi)口。3、患側(cè)輸尿管插管：將F5輸尿管導(dǎo)管靜輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿 管膀胱開(kāi)口至輸尿管上段或腎盂，插管成功后退出輸尿管鏡， 留置輸尿管導(dǎo)管。第十六張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)步驟與配合：4、留置導(dǎo)尿：遞16號(hào)導(dǎo)尿管，潤(rùn)滑后，經(jīng)尿道插入膀胱，注射 器抽吸適量生理鹽水注入導(dǎo)尿管水囊固定導(dǎo)尿管，連接引流袋。 將導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管一起固定，并用

8、無(wú)菌手套或雙層無(wú)菌治 療巾包裹輸尿管導(dǎo)管以保持無(wú)菌。5、更換手術(shù)體位：將患者改為俯臥位，腹部墊軟枕以限制腎臟 隨呼吸的活動(dòng)度。6、腰部切口皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾、貼腦外粘貼巾：遞有齒海綿 鉗夾0.5%碘伏紗塊消毒皮膚，按腰部手術(shù)常規(guī)鋪無(wú)菌巾，腦外粘貼 巾。第十七張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)步驟與配合：7、建立工作通道：（1）在彩超定位下行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺針刺入腎收集系統(tǒng)后取出 針芯，見(jiàn)液體溢出顯示穿刺成功；從穿刺針鞘插入斑馬導(dǎo)絲， 使之進(jìn)入輸尿管上段或盤(pán)曲在腎盂內(nèi)。（2）遞11號(hào)尖刀切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚及皮下組織。（3）退出穿刺針鞘，用筋膜擴(kuò)張器套在斑馬導(dǎo)絲上，擴(kuò)張穿刺通 道。由8號(hào)逐

9、級(jí)擴(kuò)張到18號(hào)，經(jīng)18號(hào)筋膜擴(kuò)張器置入外鞘。8、碎石：遞輸尿管鏡通過(guò)外鞘進(jìn)入腎臟觀察，尋找結(jié)石和導(dǎo)絲 位置。找到結(jié)石后，從輸尿管鏡工作通道撤除斑馬導(dǎo)絲，插入 鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎。第十八張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)步驟與配合：9、取出碎石：結(jié)石被擊碎后，3mm結(jié)石可隨沖洗液流出，大的 結(jié)石用取石鉗取出。10、留置雙“J”管：遞導(dǎo)絲和雙J管從輸尿管鏡工作通道插入， 助推導(dǎo)管將雙J管前端送入膀胱，另一端置入腎盂，撤出導(dǎo)絲， 助推管、退出輸尿管鏡。11、留置腎造瘺管：遞腎造瘺管經(jīng)外鞘置入，拔除外鞘，遞有齒 鑷、大三角針4號(hào)絲線將腎造瘺管縫于皮膚固定，連接引流袋。12、覆蓋切口：遞

10、乙醇棉球消毒皮膚，傷口敷料覆蓋切口。第十九張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)：1、俯臥位時(shí)注意保護(hù)面部，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，將頭部置于適宜的頭圈中， 保護(hù)好眼睛。2、術(shù)中生理鹽水保持通暢，保證換水時(shí)不斷水。3、術(shù)中隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，注意患者有何不適，及時(shí)觀察尿液及灌注液 的顏色，出血多時(shí)遵醫(yī)囑用好止血藥或停止手術(shù)，巡回護(hù)士密切觀察 患者呼吸、脈搏、血壓、心電圖、血氧飽和度、灌注液的出入量等， 及時(shí)觀察病人有無(wú)稀釋性低血鈉的征象。4、術(shù)中搬動(dòng)病人要注意各種引流管的保護(hù)，以免脫出。5、術(shù)中注意病人的保暖。第二十張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、有體溫過(guò)低的危險(xiǎn)與術(shù)中需要大量沖洗液沖洗有關(guān)4、術(shù)中有出血的可能與穿刺、碎石過(guò)程中損傷腎血管有關(guān)1、焦慮與擔(dān)心手術(shù)不成功，結(jié)石取不干凈，術(shù)中疼痛有關(guān)2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)中擺放俯臥位有關(guān)護(hù)理問(wèn)題與診斷：第二十一張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月健康教育：囑患者出院后注意休息，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，指導(dǎo)患者在置管期間不做四肢和腰部同時(shí)伸展動(dòng)作，不做突然下蹲動(dòng)作，防止雙J管脫落或上下移動(dòng)。告知患者，在留置雙J管期間由于導(dǎo)管的刺激，可能會(huì)出現(xiàn)腰痛、排尿困難、血尿等情況，一般經(jīng)多飲水和對(duì)癥處理均能緩解，不必緊張。囑患者多飲水，每日飲水量在2000ml以上，使尿液呈稀釋狀態(tài)，減少尿晶體的形成。指導(dǎo)合理膳食，少吃