弱視的治療進(jìn)展

1、弱視的治療進(jìn)展【摘要】弱視是兒童時(shí)期較常見的視覺發(fā)育相關(guān)性眼玻近年來，國(guó)內(nèi)、外在弱視的根底和臨床研究方面有了很大進(jìn)展，現(xiàn)就弱視的治療方法及進(jìn)展作一綜述。【關(guān)鍵詞】弱視；遮蓋；藥物；治療弱視是兒童時(shí)期較常見的視覺發(fā)育相關(guān)性眼病，伴有雙眼或單眼視功能異常，但眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力0.8且不能矯正1。弱視的發(fā)病率為1.63.6，在醫(yī)療條件缺乏地區(qū)那么更高2。弱視的治療一直是眼科研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。治療原那么是必須在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)消除形覺刺激阻斷，調(diào)整異常的雙眼互相作用，恢復(fù)雙眼視功能，否那么視功能發(fā)育異常將不可逆轉(zhuǎn)。如今關(guān)于視覺發(fā)育敏感期比擬一致的看法是：形覺剝奪性弱視

2、如先天性白內(nèi)障等的敏感期為出生到6歲；斜視性弱視的敏感期為出生到9歲；屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的敏感期為出生到1012歲。由于如今對(duì)立體視覺的形成時(shí)期還沒有完全搞清楚，因此弱視的治療雖然有進(jìn)展，但最正確的治療方案仍在研究中?，F(xiàn)就弱視的治療及進(jìn)展作一綜述。1遮蓋療法是迄今為止治療弱視的最主要、最有效的方法。主要適用于斜視性、屈光參差性以及雙眼視力相差2行以上的弱視。通過遮蓋優(yōu)勢(shì)眼以減緩或消除優(yōu)勢(shì)眼對(duì)弱視眼的抑制作用，增加弱視眼的使用時(shí)機(jī)，從而進(jìn)步弱視眼的視力。遮蓋時(shí)間的長(zhǎng)短與其弱視的程度有關(guān)。但不同的國(guó)家和地區(qū)，采用的方法亦有所不同。我國(guó)多根據(jù)患兒年齡決定遮蓋時(shí)間，如2歲取31；24歲取4

3、1；以后可適當(dāng)延長(zhǎng)遮蓋健眼時(shí)間，治療過程中每12周查1次視力。美國(guó)兒童眼病研究組(PEDIG采用多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，中等程度的弱視每天2h的遮蓋，配合1h精細(xì)作業(yè)訓(xùn)練與每天6h的遮蓋同樣有效3。HLES等4對(duì)175例37歲以下視力在0.050.20的重度弱視者中比擬了6h和全天遮蓋，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6h和全天遮蓋在治療4個(gè)月時(shí)得到的效果是相近的。PEDIG通過對(duì)189名37歲中度弱視兒的研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于根底視力在0.200.25的患兒，在治療剛開場(chǎng)的5周內(nèi)遮蓋時(shí)間越長(zhǎng)視力進(jìn)步越快，而根底視力在0.300.50的患兒那么沒有這種效果3。但是在6個(gè)月時(shí)，初始6h與更長(zhǎng)時(shí)間的遮蓋相比視力進(jìn)步程度相似。因

4、此認(rèn)為較短時(shí)間的遮蓋，有助于進(jìn)步患兒的依從性，從而有助于獲得較好的療效3。一般認(rèn)為，患兒開場(chǎng)治療的年齡越小，對(duì)治療的反響越敏感，預(yù)后也越好。在斜視性弱視者中，行2833個(gè)月全遮蓋治療，90的人視力能獲得進(jìn)步，而在12歲時(shí)開場(chǎng)同樣治療，得到進(jìn)步的患兒比例幾乎為零。7歲以下是弱視治療的最正確時(shí)期。研究發(fā)現(xiàn)，712歲兒童，即使弱視眼曾經(jīng)承受過治療(每日26h的遮蓋配合精細(xì)作業(yè)訓(xùn)練和阿托品治療仍能進(jìn)步視力。PEDIG5對(duì)66例1018歲視力在0.1250.500的患者行遮蓋治療，每日遮蓋不少于2h并且配合1h精細(xì)作業(yè)治療，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，66例中有18例(27.0的視力有2行以上進(jìn)步，并且1014歲和1

5、418歲的療效相近，說明治療年齡與遮蓋效果之間無直接聯(lián)絡(luò)。關(guān)于弱視類型對(duì)遮蓋療法療效的影響，大多數(shù)研究根據(jù)初次就診的視力和治療后的結(jié)果，從最好到最壞的排序是屈光參差性弱視，屈光參差斜視復(fù)合型弱視到斜視性弱視，治療后長(zhǎng)期隨訪的排序也是一樣的。但是ATS報(bào)道這3種類型的弱視在治療后4、6個(gè)月、或者2年時(shí)的治療反響無差異4,6_7。ARIKAN等8回憶了128例成功遮蓋治療的屈光參差性、斜視性和斜視_屈光參差復(fù)合性弱視者之后也發(fā)現(xiàn)這3種類型的弱視者的視力進(jìn)步是相近的。2阿托品壓抑療法此法被認(rèn)為是對(duì)遮蓋療法依從性不好者的替代選擇，或者作為遮蓋療法的維持治療和穩(wěn)固療法。但是作為輕、中度弱視(視力高于0.

6、2的首選治療，如今已越來越引起臨床的關(guān)注。REPKA等7研究419名患兒隨訪2年發(fā)現(xiàn)遮蓋和阿托品治療對(duì)37歲的中度弱視者的療效幾乎相等，由此認(rèn)為對(duì)37歲弱視兒2種方法均可作為首眩而阿托品壓抑療法那么有更高的依從性和更強(qiáng)的承受性，并且受壓抑的健眼仍能承受低頻視覺信號(hào)，因此較少引起遮蓋性弱視。Flek預(yù)測(cè)本法可能會(huì)成為弱視的首選療法。3屈光矯正這是最根底的弱視治療方法，單獨(dú)屈光矯正可成功治愈某些屈光參差型弱視。特別是對(duì)于屈光參差性和屈光不正性弱視，在遮蓋或者壓抑療法之前先對(duì)屈光不正進(jìn)展矯正是非常重要的，也是治療的關(guān)鍵。對(duì)于形覺剝奪性弱視，如先天性白內(nèi)障患兒，在其進(jìn)展白內(nèi)障和人工晶狀體植入術(shù)后，首先

7、糾正其屈光不正也是非常必要的。STEART等9對(duì)56例平均年齡5.1歲，首次診斷為弱視的兒童進(jìn)展18周的屈光不正矯正治療，結(jié)果使弱視眼的視力得到明顯的進(jìn)步(平均進(jìn)步0.24lgAR。說明屈光矯正是弱視治療的重要組成部分。其意義在于患兒經(jīng)過一段時(shí)間的屈光矯正之后弱視眼視力有所進(jìn)步，再開場(chǎng)遮蓋或壓抑療法，患兒對(duì)治療的順應(yīng)性也相對(duì)進(jìn)步。AUTRATA等10對(duì)高度近視或屈光參差患兒行屈光性激光角膜切削術(shù)(PRK或上皮下激光角膜切削術(shù)，術(shù)后遮蓋對(duì)側(cè)眼，與常規(guī)弱視治療且戴鏡的對(duì)照組相比，無并發(fā)癥，最正確矯正視力、立體視覺均好于對(duì)照組。PAYSSE等11使用PRK對(duì)屈光參差性弱視常規(guī)治療失敗者進(jìn)展屈光手術(shù)，

8、2年后隨訪視力及立體視覺的改善，與未治療組比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。汪輝等12也對(duì)此進(jìn)展了大量的臨床研究。但作為常規(guī)弱視治療方法，由于缺乏大樣本量的臨床資料和嚴(yán)格的對(duì)照研究，尚有待進(jìn)一步深化、系統(tǒng)的臨床觀察。4手術(shù)治療有些弱視者(先天性白內(nèi)障、上瞼下垂等如不去除病因，那么無法使其視力得到恢復(fù)。斜視性弱視特別是非調(diào)節(jié)性斜視或者不完全調(diào)節(jié)性斜視，也需要手術(shù)治療。否那么對(duì)弱視的進(jìn)一步治療無法或難以進(jìn)展。EBREN等13估計(jì)弱視患兒中有17需行斜視矯正手術(shù)，1.5患兒需要白內(nèi)障摘除術(shù)，1.5需要進(jìn)展上瞼下垂手術(shù)。他們通過一組無對(duì)照性的案例研究，認(rèn)為斜視性弱視中有6075為可調(diào)節(jié)性的，而其中60的內(nèi)斜視無法通過戴

9、鏡完全矯正，仍需手術(shù)治療。患有斜視性弱視的患兒中大約有4862將承受手術(shù)治療。5藥物治療藥物治療弱視一直是國(guó)、內(nèi)外眼科界研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，并獲得了初步成果。左旋多巴(L_dpa、胞二磷膽堿等已被國(guó)內(nèi)、外學(xué)者用于弱視的治療。5.1L_dpa自首次報(bào)道單劑量L_dpa治療成人弱視后發(fā)現(xiàn)，患者視力、比照敏感度、注視暗點(diǎn)均有所好轉(zhuǎn)14以來，陸續(xù)又有很多關(guān)于用L_dpa治療弱視的報(bào)道。LEGUIRE等15對(duì)10例614歲的弱視者給予20gL_dpa和5g卡比多巴或20g撫慰劑，每天3次，連續(xù)3周，同時(shí)進(jìn)展部分遮蓋治療。結(jié)果用藥組視力進(jìn)步2.7行，弱視眼的比照敏感度進(jìn)步72.0，對(duì)照組視力進(jìn)步1.6行。隨

10、訪1個(gè)月，用藥組視力仍保持進(jìn)步1.2行，比照敏感度進(jìn)步74.0，而對(duì)照組未進(jìn)步；且患兒耐受性好，無惡心、嘔吐、眩暈等。GTTLB等16對(duì)L_dpa劑量和療程進(jìn)展了研究,給予L_dpa3gkg，每天3次，連續(xù)3周口服后，注視暗點(diǎn)縮小，視功能改善至少維持2個(gè)月，而增加L_dpa的劑量和療程并未增強(qiáng)其療效。L_dpa是一種多巴胺前體，能穿過血_腦屏障后再轉(zhuǎn)化為多巴胺。多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)。研究說明，視網(wǎng)膜多巴胺的代謝與釋放和視覺系統(tǒng)許多生理活動(dòng)有關(guān)，推測(cè)多巴胺在視覺發(fā)育中起重要作用。視覺敏感度、色覺、視力、空間信號(hào)等視功能均受多巴胺的影響。多巴胺從突觸前膜的釋放與視網(wǎng)膜的光感度呈正相關(guān)

11、。它可以影響程度細(xì)胞感受野的特性以及程度細(xì)胞間的縫隙連接，改變節(jié)細(xì)胞的反響，并影響錐體細(xì)胞和視桿細(xì)胞的光適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)，參與向大腦中樞的視成像過程。但是多巴胺進(jìn)步視功能確實(shí)切機(jī)制迄今尚未明了，其進(jìn)步視覺作用的部位可能是視網(wǎng)膜、視皮層區(qū)和外側(cè)膝狀體。L_dpa是臨床處方藥，其藥物動(dòng)力學(xué)、平安性、耐受性等早已有定論。因此使用L_dpa治療兒童弱視是平安可行的，這為弱視的治療開拓了一條新途徑。但是使用L_dpa治療后有回退現(xiàn)象，有的患者出現(xiàn)不良反響，且對(duì)其療效尚有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步深化研究。5.2胞二磷膽堿APS等17對(duì)60例(50例開放性研究，10例雙盲研究937歲(平均l6.6歲予胞二磷膽堿(每天00

12、0g肌注，共15d，隨訪至少6個(gè)月。開放性研究的50例中，46例(92.0優(yōu)勢(shì)眼和弱視眼視力均有進(jìn)步。雙盲研究中，治療組與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療結(jié)果至少穩(wěn)定4個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)任何副作用，但療效隨時(shí)間推移有降低的趨勢(shì)。亦有學(xué)者對(duì)常規(guī)弱視治療失敗者予胞二磷膽堿治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健眼和弱視眼視力均有進(jìn)步(P0.0118。韓源等19對(duì)916歲大齡者肌注胞二磷膽堿，藥物組：每天250g,共15d；遮蓋組：全天遮蓋健眼，弱視眼行精細(xì)目力訓(xùn)練，每天3次；結(jié)合組那么結(jié)合用藥與遮蓋健眼及弱視眼的精細(xì)目力訓(xùn)練，每天3次。結(jié)果藥物組與另外兩組間療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有效時(shí)間至少維持4個(gè)月。胞二磷膽堿為一種內(nèi)源性分子，是合成磷

13、脂酰膽堿的特異性中介物和細(xì)胞膜構(gòu)造磷脂，特別是卵磷脂生物合成的重要間質(zhì)。它具有膜程度的營(yíng)養(yǎng)作用，能激活神經(jīng)元細(xì)胞膜的構(gòu)造磷脂的合成，增強(qiáng)膜的穩(wěn)定，修復(fù)和調(diào)節(jié)神經(jīng)原的功能，進(jìn)步腦的能量代謝，調(diào)節(jié)不同神經(jīng)遞質(zhì)的程度。胞二磷膽堿還能調(diào)整兒茶酚胺和5_羥色胺的轉(zhuǎn)化，刺激多巴胺代謝。令人感興趣的是優(yōu)勢(shì)眼與弱視眼視力均有進(jìn)步，胞二磷膽堿可能使視覺系統(tǒng)總的功能閾降低，啟用一些正常情況下未被啟用的神經(jīng)聯(lián)絡(luò)；也可能與胞二磷膽堿活化多巴胺系統(tǒng)有關(guān)。多巴胺系統(tǒng)一旦被激活即在一個(gè)高程度運(yùn)作，即便胞二磷膽堿不再作用，也不衰減，這與胞二磷膽堿膜程度的穩(wěn)定作用有關(guān)。胞二磷膽堿治療大齡弱視兒童能同時(shí)進(jìn)步弱視眼和健眼視力，不必

14、長(zhǎng)期遮蓋健眼，患兒易承受，未發(fā)現(xiàn)副作用，是治療大齡兒童弱視平安有效、可取的藥物。5.3中醫(yī)中藥近10多年來，采用中醫(yī)中藥、針灸及中西醫(yī)結(jié)合治療弱視有不少報(bào)道，如：使用益氣聰明湯加減合并耳穴貼壓治療兒童弱視159眼(治愈率75.220。以滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血為治療原那么，用中藥增視明目丸治療兒童弱視185眼，總有效率97.321。用針灸治療兒童弱視30例，其中有12歲的難治性弱視5例。根據(jù)視力進(jìn)步程度使用調(diào)整取穴，每日1次，留針60in，20次為1個(gè)療程。1個(gè)療程后休息30d，開場(chǎng)新療程，以此類推。治療后視力均進(jìn)步2行以上，有效率達(dá)100.022。用中藥弱視靈配合后像療法治療兒童弱視，并設(shè)對(duì)照組。

15、中藥治療組每日口服弱視靈糖漿3次，每次10L，并進(jìn)展后像療法1次；對(duì)照組30例，51眼，單用后像療法。結(jié)果顯示：中藥治療組總有效率97.8(100例，179眼，對(duì)照組84.3。經(jīng)612個(gè)月隨訪，中藥治療組未復(fù)發(fā)，而對(duì)照組3例復(fù)發(fā)，對(duì)復(fù)發(fā)者改用中藥組方法治療，仍獲根本痊愈23。還有將弱視兒童(56例，72眼進(jìn)展中醫(yī)辨證分型治療，并配合弱視治療儀、穿針訓(xùn)練，單眼弱視的配以遮蓋法等西醫(yī)療法，總有效率95.024。但中醫(yī)中藥治療兒童弱視，尚停留在臨床療效的觀察，無本質(zhì)上的打破。加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)中藥、針灸及中西醫(yī)結(jié)合療法治療弱視作用機(jī)理的研究，進(jìn)展大樣本的臨床觀察和嚴(yán)格的對(duì)照研究，是非常必要和有價(jià)值的。6其他

16、治療方法近年來出現(xiàn)很多光學(xué)儀器協(xié)助治療弱視的方法，如各類增視儀、視功能治療儀、視刺激療法、光刷療法等，但尚缺乏科學(xué)合理的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，對(duì)其療效難以作客觀評(píng)價(jià)。目前國(guó)內(nèi)有較多采用2或3種方法進(jìn)展綜合治療弱視的臨床研究，效果比單一療法好。王勇25對(duì)379例314歲患兒進(jìn)展1年的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展綜合治療的治療組根本痊愈率為71.6，而單一弱視治療的對(duì)照組為55.1，兩者間比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合治療法在短時(shí)間內(nèi)順序進(jìn)展視覺刺激，顯示了明顯的治療優(yōu)勢(shì)。但對(duì)診治規(guī)律仍需不斷的探究和深化的研究。7影響弱視治療效果的因素影響弱視治療效果的因素很多，與治療開場(chǎng)的年齡、治療持續(xù)時(shí)間、弱視類型、程度和治療方法、屈光矯正的準(zhǔn)確度、患者對(duì)治療的依從性等親密相關(guān)。對(duì)弱視治療完畢后的對(duì)象進(jìn)展前瞻性