弱視的治療進展

1、弱視的治療進展【摘要】弱視是兒童時期較常見的視覺發(fā)育相關(guān)性眼玻近年來，國內(nèi)、外在弱視的根底和臨床研究方面有了很大進展，現(xiàn)就弱視的治療方法及進展作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】弱視；遮蓋；藥物；治療弱視是兒童時期較常見的視覺發(fā)育相關(guān)性眼病，伴有雙眼或單眼視功能異常，但眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠視力0.8且不能矯正1。弱視的發(fā)病率為1.63.6，在醫(yī)療條件缺乏地區(qū)那么更高2。弱視的治療一直是眼科研究的熱點和重點。治療原那么是必須在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)消除形覺刺激阻斷，調(diào)整異常的雙眼互相作用，恢復(fù)雙眼視功能，否那么視功能發(fā)育異常將不可逆轉(zhuǎn)。如今關(guān)于視覺發(fā)育敏感期比擬一致的看法是：形覺剝奪性弱視

2、如先天性白內(nèi)障等的敏感期為出生到6歲；斜視性弱視的敏感期為出生到9歲；屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的敏感期為出生到1012歲。由于如今對立體視覺的形成時期還沒有完全搞清楚，因此弱視的治療雖然有進展，但最正確的治療方案仍在研究中?，F(xiàn)就弱視的治療及進展作一綜述。1遮蓋療法是迄今為止治療弱視的最主要、最有效的方法。主要適用于斜視性、屈光參差性以及雙眼視力相差2行以上的弱視。通過遮蓋優(yōu)勢眼以減緩或消除優(yōu)勢眼對弱視眼的抑制作用，增加弱視眼的使用時機，從而進步弱視眼的視力。遮蓋時間的長短與其弱視的程度有關(guān)。但不同的國家和地區(qū)，采用的方法亦有所不同。我國多根據(jù)患兒年齡決定遮蓋時間，如2歲取31；24歲取4

3、1；以后可適當(dāng)延長遮蓋健眼時間，治療過程中每12周查1次視力。美國兒童眼病研究組(PEDIG采用多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，中等程度的弱視每天2h的遮蓋，配合1h精細作業(yè)訓(xùn)練與每天6h的遮蓋同樣有效3。HLES等4對175例37歲以下視力在0.050.20的重度弱視者中比擬了6h和全天遮蓋，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6h和全天遮蓋在治療4個月時得到的效果是相近的。PEDIG通過對189名37歲中度弱視兒的研究，發(fā)現(xiàn)對于根底視力在0.200.25的患兒，在治療剛開場的5周內(nèi)遮蓋時間越長視力進步越快，而根底視力在0.300.50的患兒那么沒有這種效果3。但是在6個月時，初始6h與更長時間的遮蓋相比視力進步程度相似。因

4、此認為較短時間的遮蓋，有助于進步患兒的依從性，從而有助于獲得較好的療效3。一般認為，患兒開場治療的年齡越小，對治療的反響越敏感，預(yù)后也越好。在斜視性弱視者中，行2833個月全遮蓋治療，90的人視力能獲得進步，而在12歲時開場同樣治療，得到進步的患兒比例幾乎為零。7歲以下是弱視治療的最正確時期。研究發(fā)現(xiàn)，712歲兒童，即使弱視眼曾經(jīng)承受過治療(每日26h的遮蓋配合精細作業(yè)訓(xùn)練和阿托品治療仍能進步視力。PEDIG5對66例1018歲視力在0.1250.500的患者行遮蓋治療，每日遮蓋不少于2h并且配合1h精細作業(yè)治療，2個月后發(fā)現(xiàn)，66例中有18例(27.0的視力有2行以上進步，并且1014歲和1

5、418歲的療效相近，說明治療年齡與遮蓋效果之間無直接聯(lián)絡(luò)。關(guān)于弱視類型對遮蓋療法療效的影響，大多數(shù)研究根據(jù)初次就診的視力和治療后的結(jié)果，從最好到最壞的排序是屈光參差性弱視，屈光參差斜視復(fù)合型弱視到斜視性弱視，治療后長期隨訪的排序也是一樣的。但是ATS報道這3種類型的弱視在治療后4、6個月、或者2年時的治療反響無差異4,6_7。ARIKAN等8回憶了128例成功遮蓋治療的屈光參差性、斜視性和斜視_屈光參差復(fù)合性弱視者之后也發(fā)現(xiàn)這3種類型的弱視者的視力進步是相近的。2阿托品壓抑療法此法被認為是對遮蓋療法依從性不好者的替代選擇，或者作為遮蓋療法的維持治療和穩(wěn)固療法。但是作為輕、中度弱視(視力高于0.

6、2的首選治療，如今已越來越引起臨床的關(guān)注。REPKA等7研究419名患兒隨訪2年發(fā)現(xiàn)遮蓋和阿托品治療對37歲的中度弱視者的療效幾乎相等，由此認為對37歲弱視兒2種方法均可作為首眩而阿托品壓抑療法那么有更高的依從性和更強的承受性，并且受壓抑的健眼仍能承受低頻視覺信號，因此較少引起遮蓋性弱視。Flek預(yù)測本法可能會成為弱視的首選療法。3屈光矯正這是最根底的弱視治療方法，單獨屈光矯正可成功治愈某些屈光參差型弱視。特別是對于屈光參差性和屈光不正性弱視，在遮蓋或者壓抑療法之前先對屈光不正進展矯正是非常重要的，也是治療的關(guān)鍵。對于形覺剝奪性弱視，如先天性白內(nèi)障患兒，在其進展白內(nèi)障和人工晶狀體植入術(shù)后，首先

7、糾正其屈光不正也是非常必要的。STEART等9對56例平均年齡5.1歲，首次診斷為弱視的兒童進展18周的屈光不正矯正治療，結(jié)果使弱視眼的視力得到明顯的進步(平均進步0.24lgAR。說明屈光矯正是弱視治療的重要組成部分。其意義在于患兒經(jīng)過一段時間的屈光矯正之后弱視眼視力有所進步，再開場遮蓋或壓抑療法，患兒對治療的順應(yīng)性也相對進步。AUTRATA等10對高度近視或屈光參差患兒行屈光性激光角膜切削術(shù)(PRK或上皮下激光角膜切削術(shù)，術(shù)后遮蓋對側(cè)眼，與常規(guī)弱視治療且戴鏡的對照組相比，無并發(fā)癥，最正確矯正視力、立體視覺均好于對照組。PAYSSE等11使用PRK對屈光參差性弱視常規(guī)治療失敗者進展屈光手術(shù)，

8、2年后隨訪視力及立體視覺的改善，與未治療組比有統(tǒng)計學(xué)意義。汪輝等12也對此進展了大量的臨床研究。但作為常規(guī)弱視治療方法，由于缺乏大樣本量的臨床資料和嚴格的對照研究，尚有待進一步深化、系統(tǒng)的臨床觀察。4手術(shù)治療有些弱視者(先天性白內(nèi)障、上瞼下垂等如不去除病因，那么無法使其視力得到恢復(fù)。斜視性弱視特別是非調(diào)節(jié)性斜視或者不完全調(diào)節(jié)性斜視，也需要手術(shù)治療。否那么對弱視的進一步治療無法或難以進展。EBREN等13估計弱視患兒中有17需行斜視矯正手術(shù)，1.5患兒需要白內(nèi)障摘除術(shù)，1.5需要進展上瞼下垂手術(shù)。他們通過一組無對照性的案例研究，認為斜視性弱視中有6075為可調(diào)節(jié)性的，而其中60的內(nèi)斜視無法通過戴

9、鏡完全矯正，仍需手術(shù)治療?；加行币曅匀跻暤幕純褐写蠹s有4862將承受手術(shù)治療。5藥物治療藥物治療弱視一直是國、內(nèi)外眼科界研究的重點和熱點，并獲得了初步成果。左旋多巴(L_dpa、胞二磷膽堿等已被國內(nèi)、外學(xué)者用于弱視的治療。5.1L_dpa自首次報道單劑量L_dpa治療成人弱視后發(fā)現(xiàn)，患者視力、比照敏感度、注視暗點均有所好轉(zhuǎn)14以來，陸續(xù)又有很多關(guān)于用L_dpa治療弱視的報道。LEGUIRE等15對10例614歲的弱視者給予20gL_dpa和5g卡比多巴或20g撫慰劑，每天3次，連續(xù)3周，同時進展部分遮蓋治療。結(jié)果用藥組視力進步2.7行，弱視眼的比照敏感度進步72.0，對照組視力進步1.6行。隨

10、訪1個月，用藥組視力仍保持進步1.2行，比照敏感度進步74.0，而對照組未進步；且患兒耐受性好，無惡心、嘔吐、眩暈等。GTTLB等16對L_dpa劑量和療程進展了研究,給予L_dpa3gkg，每天3次，連續(xù)3周口服后，注視暗點縮小，視功能改善至少維持2個月，而增加L_dpa的劑量和療程并未增強其療效。L_dpa是一種多巴胺前體，能穿過血_腦屏障后再轉(zhuǎn)化為多巴胺。多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)。研究說明，視網(wǎng)膜多巴胺的代謝與釋放和視覺系統(tǒng)許多生理活動有關(guān)，推測多巴胺在視覺發(fā)育中起重要作用。視覺敏感度、色覺、視力、空間信號等視功能均受多巴胺的影響。多巴胺從突觸前膜的釋放與視網(wǎng)膜的光感度呈正相關(guān)

11、。它可以影響程度細胞感受野的特性以及程度細胞間的縫隙連接，改變節(jié)細胞的反響，并影響錐體細胞和視桿細胞的光適應(yīng)性運動，參與向大腦中樞的視成像過程。但是多巴胺進步視功能確實切機制迄今尚未明了，其進步視覺作用的部位可能是視網(wǎng)膜、視皮層區(qū)和外側(cè)膝狀體。L_dpa是臨床處方藥，其藥物動力學(xué)、平安性、耐受性等早已有定論。因此使用L_dpa治療兒童弱視是平安可行的，這為弱視的治療開拓了一條新途徑。但是使用L_dpa治療后有回退現(xiàn)象，有的患者出現(xiàn)不良反響，且對其療效尚有爭議，有待進一步深化研究。5.2胞二磷膽堿APS等17對60例(50例開放性研究，10例雙盲研究937歲(平均l6.6歲予胞二磷膽堿(每天00

12、0g肌注，共15d，隨訪至少6個月。開放性研究的50例中，46例(92.0優(yōu)勢眼和弱視眼視力均有進步。雙盲研究中，治療組與對照組有統(tǒng)計學(xué)意義，治療結(jié)果至少穩(wěn)定4個月，未發(fā)現(xiàn)任何副作用，但療效隨時間推移有降低的趨勢。亦有學(xué)者對常規(guī)弱視治療失敗者予胞二磷膽堿治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健眼和弱視眼視力均有進步(P0.0118。韓源等19對916歲大齡者肌注胞二磷膽堿，藥物組：每天250g,共15d；遮蓋組：全天遮蓋健眼，弱視眼行精細目力訓(xùn)練，每天3次；結(jié)合組那么結(jié)合用藥與遮蓋健眼及弱視眼的精細目力訓(xùn)練，每天3次。結(jié)果藥物組與另外兩組間療效無統(tǒng)計學(xué)意義，有效時間至少維持4個月。胞二磷膽堿為一種內(nèi)源性分子，是合成磷

13、脂酰膽堿的特異性中介物和細胞膜構(gòu)造磷脂，特別是卵磷脂生物合成的重要間質(zhì)。它具有膜程度的營養(yǎng)作用，能激活神經(jīng)元細胞膜的構(gòu)造磷脂的合成，增強膜的穩(wěn)定，修復(fù)和調(diào)節(jié)神經(jīng)原的功能，進步腦的能量代謝，調(diào)節(jié)不同神經(jīng)遞質(zhì)的程度。胞二磷膽堿還能調(diào)整兒茶酚胺和5_羥色胺的轉(zhuǎn)化，刺激多巴胺代謝。令人感興趣的是優(yōu)勢眼與弱視眼視力均有進步，胞二磷膽堿可能使視覺系統(tǒng)總的功能閾降低，啟用一些正常情況下未被啟用的神經(jīng)聯(lián)絡(luò)；也可能與胞二磷膽堿活化多巴胺系統(tǒng)有關(guān)。多巴胺系統(tǒng)一旦被激活即在一個高程度運作，即便胞二磷膽堿不再作用，也不衰減，這與胞二磷膽堿膜程度的穩(wěn)定作用有關(guān)。胞二磷膽堿治療大齡弱視兒童能同時進步弱視眼和健眼視力，不必

14、長期遮蓋健眼，患兒易承受，未發(fā)現(xiàn)副作用，是治療大齡兒童弱視平安有效、可取的藥物。5.3中醫(yī)中藥近10多年來，采用中醫(yī)中藥、針灸及中西醫(yī)結(jié)合治療弱視有不少報道，如：使用益氣聰明湯加減合并耳穴貼壓治療兒童弱視159眼(治愈率75.220。以滋補肝腎、益精養(yǎng)血為治療原那么，用中藥增視明目丸治療兒童弱視185眼，總有效率97.321。用針灸治療兒童弱視30例，其中有12歲的難治性弱視5例。根據(jù)視力進步程度使用調(diào)整取穴，每日1次，留針60in，20次為1個療程。1個療程后休息30d，開場新療程，以此類推。治療后視力均進步2行以上，有效率達100.022。用中藥弱視靈配合后像療法治療兒童弱視，并設(shè)對照組。

15、中藥治療組每日口服弱視靈糖漿3次，每次10L，并進展后像療法1次；對照組30例，51眼，單用后像療法。結(jié)果顯示：中藥治療組總有效率97.8(100例，179眼，對照組84.3。經(jīng)612個月隨訪，中藥治療組未復(fù)發(fā)，而對照組3例復(fù)發(fā)，對復(fù)發(fā)者改用中藥組方法治療，仍獲根本痊愈23。還有將弱視兒童(56例，72眼進展中醫(yī)辨證分型治療，并配合弱視治療儀、穿針訓(xùn)練，單眼弱視的配以遮蓋法等西醫(yī)療法，總有效率95.024。但中醫(yī)中藥治療兒童弱視，尚停留在臨床療效的觀察，無本質(zhì)上的打破。加強對中醫(yī)中藥、針灸及中西醫(yī)結(jié)合療法治療弱視作用機理的研究，進展大樣本的臨床觀察和嚴格的對照研究，是非常必要和有價值的。6其他

16、治療方法近年來出現(xiàn)很多光學(xué)儀器協(xié)助治療弱視的方法，如各類增視儀、視功能治療儀、視刺激療法、光刷療法等，但尚缺乏科學(xué)合理的實驗設(shè)計，對其療效難以作客觀評價。目前國內(nèi)有較多采用2或3種方法進展綜合治療弱視的臨床研究，效果比單一療法好。王勇25對379例314歲患兒進展1年的對照研究發(fā)現(xiàn)，進展綜合治療的治療組根本痊愈率為71.6，而單一弱視治療的對照組為55.1，兩者間比有統(tǒng)計學(xué)意義。綜合治療法在短時間內(nèi)順序進展視覺刺激，顯示了明顯的治療優(yōu)勢。但對診治規(guī)律仍需不斷的探究和深化的研究。7影響弱視治療效果的因素影響弱視治療效果的因素很多，與治療開場的年齡、治療持續(xù)時間、弱視類型、程度和治療方法、屈光矯正的準確度、患者對治療的依從性等親密相關(guān)。對弱視治療完畢后的對象進展前瞻性