頸椎側(cè)塊的形態(tài)生物力學(xué)及其臨床意義

1、頸椎側(cè)塊的形態(tài)生物力學(xué)及其臨床意義吉立新1頸椎側(cè)塊的形態(tài)及生物力學(xué)頸椎的側(cè)塊位于椎體的后外側(cè)、椎弓根和椎弓的結(jié)合部，由別離向頭側(cè)突出的上樞紐突和向尾側(cè)突出的下樞紐突構(gòu)成，擺布各一。相鄰節(jié)段的上下樞紐突構(gòu)成小樞紐，并將側(cè)塊毗連在一起形成一個(gè)骨性柱狀體。雙側(cè)的小樞紐和側(cè)塊同火線(xiàn)的椎體及椎間盤(pán)一起構(gòu)成頸椎的椎間樞紐并形成三個(gè)彼此平行的骨性圓柱，這種布局形成了頸椎不變的根本框架1。有關(guān)側(cè)塊的細(xì)致剖解學(xué)丈量數(shù)據(jù)尚未見(jiàn)陳訴。hards不雅察到相鄰側(cè)塊中央間的間隔均勻?yàn)?3，螺釘在側(cè)塊內(nèi)以向頭側(cè)15、向外側(cè)30進(jìn)入，深度為1011時(shí)不會(huì)觸及神經(jīng)根2，這在必然程度上反映了側(cè)塊的高度和前后徑長(zhǎng)度。脊神經(jīng)根從側(cè)塊

2、火線(xiàn)通過(guò)，它是側(cè)塊四周的緊張結(jié)構(gòu)之一，從側(cè)塊前方中點(diǎn)到神經(jīng)根的均勻間隔為5.63。脊神經(jīng)后枝是圍繞側(cè)塊的又一緊張布局，ebrahei創(chuàng)造脊神經(jīng)后枝均勻高度從3(2.20.6)到7(1.20.2)漸趨減小，脊神經(jīng)后枝到上樞紐突尖端的均勻間隔在5最大(7.41.6)，而在7最小(5.52.9)，脊神經(jīng)后枝與側(cè)塊上樞紐面的夾角范疇是23.314.3到29.811.24。頸椎小樞紐的完備對(duì)維持頸椎的不變性有很大的作用。zdeblik等對(duì)人體頸椎標(biāo)本在軸向負(fù)荷下的伸屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)做了不雅察，創(chuàng)造小樞紐被切除50%后其抗扭力本領(lǐng)顯著低落。在伸屈活動(dòng)中，有關(guān)頸部的應(yīng)力變形，在完整標(biāo)本、椎板切除的標(biāo)本和25%小

3、樞紐切除的標(biāo)本間無(wú)明顯差異，而在小樞紐切除50%的標(biāo)本上應(yīng)變?cè)鲩L(zhǎng)了2.5%，在切除75%和100%的標(biāo)本上那么增長(zhǎng)了25%5。rbert6的研究證明：椎板切除粉碎了頸椎的不變性，而側(cè)前方小樞紐交融，可使椎板切除后的頸椎重新得到不變并防范舉行性畸變的產(chǎn)生。其要領(lǐng)是經(jīng)小樞紐鉆孔，用鋼絲將縱形條狀骨塊綁在小樞紐上。交融的目的在于防范頸椎的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、畸形或微小活動(dòng)引起的滑椎。52例病人中，有50例安定交融，未產(chǎn)生畸變和不穩(wěn)。rihard等在一項(xiàng)包羅兩個(gè)椎體及四周布局的頸椎活動(dòng)節(jié)段的剪力試驗(yàn)中創(chuàng)造：小樞紐被切除50%以上時(shí)，其抗剪力的本領(lǐng)被明顯減弱(實(shí)行中產(chǎn)生小樞紐骨折)7。無(wú)論是單側(cè)或雙側(cè)小樞紐切除都

4、顯著地改變了頸椎成效單元耐受屈曲負(fù)荷的氣力。jseph等人的生物力學(xué)試驗(yàn)表白，單側(cè)小樞紐切除致使其承載屈曲負(fù)荷的本領(lǐng)均勻低落31.6%9.7%，而雙側(cè)小樞紐損傷那么均勻低落53.1%11%8。liing等人的研究更進(jìn)一步證明了小樞紐損傷對(duì)頸椎團(tuán)體不變性的影響。通過(guò)對(duì)46活動(dòng)節(jié)段的試驗(yàn)創(chuàng)造：旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的幅度隨小樞紐切除范疇的增多而增長(zhǎng)，最大變革產(chǎn)生在雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除50%和75%的標(biāo)本，同時(shí)其纖維環(huán)所受應(yīng)力也隨之增長(zhǎng)；在側(cè)屈試驗(yàn)中，旋轉(zhuǎn)度增長(zhǎng)11%，纖維環(huán)應(yīng)力增長(zhǎng)30%。他們以為小樞紐切除造成纖維環(huán)應(yīng)力的增長(zhǎng)大于椎間樞紐強(qiáng)直所引起的應(yīng)力增長(zhǎng)，雙側(cè)小樞紐切除50%以上，可明顯增長(zhǎng)纖維環(huán)的應(yīng)力和活動(dòng)節(jié)段

5、的活動(dòng)幅度9。由此可見(jiàn)，頸椎小樞紐對(duì)保持頸椎的不變起著緊張作用。兩側(cè)的側(cè)塊及樞紐對(duì)頸椎前方的不變起了支柱作用，小樞紐的粉碎即意味著頸椎團(tuán)體不變性的粉碎；相反，小樞紐的不變便布局了頸椎團(tuán)體的不變。2頸椎側(cè)塊在后路內(nèi)結(jié)實(shí)中的應(yīng)用只管有關(guān)側(cè)塊的剖解學(xué)丈量的研究未見(jiàn)陳訴，但與側(cè)塊有關(guān)的頸后路內(nèi)結(jié)實(shí)方法卻早已用于臨床。最早接納鋼板螺釘作頸后路經(jīng)側(cè)塊內(nèi)結(jié)實(shí)的是ryaille，今后agerl和seeann對(duì)此技能舉行了革新，以期增長(zhǎng)螺釘與側(cè)塊的咬協(xié)力，其主要差異在于螺釘在側(cè)塊中的軌跡差異2。heller等10從剖解學(xué)上對(duì)ryaille和agerl的技能作了比力，在26個(gè)奇怪頸椎標(biāo)本上根據(jù)ryaille或ag

6、erl描述的要領(lǐng)將螺釘擰入37側(cè)塊，以確定兩種要領(lǐng)對(duì)神經(jīng)根，椎動(dòng)脈和小樞紐所構(gòu)成的埋伏傷害。在ryaille技能中，進(jìn)釘點(diǎn)在側(cè)塊中央(小樞紐反面極點(diǎn))，螺釘標(biāo)的目的：由后內(nèi)側(cè)指向前外側(cè)，與矢狀面成10角，以避開(kāi)椎動(dòng)脈，螺釘直徑3.5，穿透前后雙層骨皮質(zhì)。而在agerl技能中螺釘進(jìn)點(diǎn)在側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上23，向上傾歪與上樞紐突樞紐面平行，向外傾歪25，螺釘貫串前后骨皮質(zhì)，尖端位于關(guān)節(jié)突前面的上外側(cè)。以上兩種要領(lǐng)，釘尖地點(diǎn)位置是否符合，以側(cè)塊的三區(qū)分級(jí)系統(tǒng)(threeznegradingsyste)決定，馬上側(cè)塊分為上、中、下三區(qū)，上區(qū)從上樞紐突上緣至橫突上緣根部；中區(qū)在橫突根部上下緣之間；下區(qū)從橫突根

7、部下緣到下樞紐突下緣。側(cè)塊的上1/3(上區(qū))代表agerl技能螺釘尖端地點(diǎn)的位置，下1/3(下區(qū))是ryaille技能釘尖地點(diǎn)的準(zhǔn)確位置。在實(shí)行中，對(duì)每一個(gè)螺絲釘?shù)奈恢冒凑掌鋵?duì)神經(jīng)根、椎動(dòng)脈的埋伏傷害，對(duì)小樞紐的影響，及地點(diǎn)的區(qū)舉行評(píng)估。結(jié)果表白，ryaille技能損傷神經(jīng)根的大概性很小，螺絲釘進(jìn)入三區(qū)以外的大概性較小；而agerl技能損傷小樞紐的傷害性較小，兩種技能均未構(gòu)成對(duì)椎動(dòng)脈和脊髓的威脅。實(shí)行還表白出現(xiàn)神經(jīng)根損傷的時(shí)機(jī)與外科大夫的技能純熟程度有關(guān)，一旦技能純熟以后產(chǎn)生神經(jīng)根損傷的時(shí)機(jī)將顯著低落。該實(shí)行接納直徑3.5的皮質(zhì)骨螺釘，但未涉及釘長(zhǎng)以及接納此種螺釘?shù)钠式鈱W(xué)根據(jù)。hards等對(duì)3

8、-7小樞紐之間的間隔、7-t2椎弓根的形態(tài)也舉行了研究，目的是確定頸后路經(jīng)側(cè)塊鋼板螺釘內(nèi)結(jié)實(shí)的埋伏傷害性。為此他們對(duì)22個(gè)頸椎標(biāo)本舉行了研究，創(chuàng)造從3-7上下相鄰兩側(cè)塊中央之間的間隔在差異個(gè)別變革較大，范疇從9-16，均勻13，鋼板的方案必需順應(yīng)在差異個(gè)別和差異節(jié)段間的這種變革。由于神經(jīng)根在上樞紐突前外側(cè)穿出，因此向內(nèi)側(cè)和向頭側(cè)的角度越大，損傷神經(jīng)根的大概性越大，螺釘理想的穿出點(diǎn)在橫突上緣與側(cè)塊的結(jié)合部。進(jìn)釘點(diǎn)在側(cè)塊中央內(nèi)側(cè)1，進(jìn)釘深度718，均勻102。anderdn等對(duì)30例頸椎不穩(wěn)的病人舉行了頸后路a0重修鋼板內(nèi)結(jié)實(shí)和植骨術(shù)，所接納的進(jìn)釘點(diǎn)和hards要領(lǐng)雷同，進(jìn)釘標(biāo)的目的：向外10，向

9、上3040(平行于上樞紐突樞紐面)11。ebrahei等基于對(duì)脊神經(jīng)后枝地點(diǎn)位置的測(cè)定以為agerl和andersn的進(jìn)釘途徑較ryaille技能更易傷及脊神經(jīng)后枝，而引起單側(cè)頸背痛或感覺(jué)非常4。側(cè)塊的正火線(xiàn)是位于橫突孔中的椎動(dòng)脈。ebra-hei等的剖解學(xué)研究證明了向外10的進(jìn)釘標(biāo)的目的不會(huì)對(duì)椎動(dòng)脈構(gòu)成威脅12。以上所述多針對(duì)付手術(shù)傷害性的探討，而jhn等那么側(cè)重研究了差異范例的螺釘與側(cè)塊結(jié)協(xié)力的大校研究接納12個(gè)新鮮頸椎標(biāo)本，先經(jīng)放射學(xué)查抄確定標(biāo)本齊備無(wú)損，然后再經(jīng)t掃描測(cè)定每一標(biāo)本27椎體松質(zhì)骨骨密度；試驗(yàn)接納6種差異直徑和差異螺紋的螺釘，(2.7、3.2、3.5、4.5皮質(zhì)骨螺釘，3.

10、5松質(zhì)骨螺釘，3.5自攻螺釘)，正確結(jié)實(shí)到頸椎側(cè)塊上，然后測(cè)定螺釘?shù)妮S向拉出阻力。對(duì)所得數(shù)據(jù)舉行闡發(fā)以決定螺釘直徑、螺紋外形、頸椎節(jié)段、骨密度以及是否穿透雙層骨皮質(zhì)等因素與拉出阻力的相干性。實(shí)雙層骨皮質(zhì)；最小拉出阻力為3.5自攻螺釘(無(wú)論是穿過(guò)單層或雙層骨皮質(zhì))。椎體松質(zhì)骨密度與拉出阻力無(wú)關(guān)，差異頸椎節(jié)段骨密度無(wú)明顯差異，然而在差異節(jié)段螺釘拉出阻力卻有明顯性差異，拉出阻力最大的是4，向頭、尾側(cè)順延那么漸漸變小。研究資料提示：大夫不但要思量螺釘?shù)姆独途藜?xì)，也要思量螺釘應(yīng)鉆透單層或雙層骨皮質(zhì)，穿透雙層骨皮質(zhì)會(huì)對(duì)局部剖解布局構(gòu)成更大傷害，但是由于首尾側(cè)頸椎側(cè)塊與螺釘咬協(xié)力更弱，在這些部位螺釘鉆透雙

11、層骨皮質(zhì)是可取的13。argarete.sith等接納人頸椎標(biāo)本和ryaille鋼板作了一項(xiàng)頸椎不變裝置的生物力學(xué)試驗(yàn)，創(chuàng)造ryaille鋼板可有用地結(jié)實(shí)嚴(yán)峻不穩(wěn)或嚴(yán)峻損傷的頸椎；螺釘脫出最易產(chǎn)生在頸椎的頭尾端，即鋼板兩頭的螺釘是結(jié)實(shí)的薄弱環(huán)節(jié)14。iheal的臨床病歷統(tǒng)計(jì)闡發(fā)支持以上結(jié)果。17例多節(jié)段頸椎病患者接納后路經(jīng)側(cè)塊內(nèi)結(jié)實(shí)，l例出現(xiàn)7側(cè)塊螺釘松動(dòng)(無(wú)病癥)15。頸椎側(cè)塊旁的另一緊張剖解布局是椎弓根。由于椎弓根內(nèi)結(jié)實(shí)技能在胸腰椎的普及應(yīng)用，提示人們對(duì)頸椎舉行雷同的結(jié)實(shí)，而螺釘?shù)娜朦c(diǎn)就在側(cè)塊上。為此海內(nèi)孫宇等對(duì)50例康健成人頸椎椎弓根進(jìn)行了不雅察，表白37具備了行椎弓根螺釘內(nèi)結(jié)實(shí)的條件，

12、為螺釘?shù)姆桨负褪中g(shù)定位提供了剖解學(xué)根據(jù)16。ladd等那么更細(xì)致地研究了頸椎椎弓根的形態(tài)以及椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘部位和標(biāo)的目的，并對(duì)經(jīng)椎弓根內(nèi)結(jié)實(shí)和經(jīng)側(cè)塊螺釘內(nèi)結(jié)實(shí)舉行了生物力學(xué)試驗(yàn)。結(jié)果證明，椎弓根螺釘?shù)睦鲎枇γ黠@大于側(cè)塊螺釘?shù)睦鲎枇?7。王東來(lái)等對(duì)下頸椎椎弓根內(nèi)結(jié)實(shí)作了進(jìn)一步的剖解學(xué)研究，對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)做了正確定位。19例臨床應(yīng)用中無(wú)一例神經(jīng)、血管及內(nèi)結(jié)實(shí)并發(fā)癥18。但就頸椎所受負(fù)荷而言，經(jīng)側(cè)塊內(nèi)結(jié)實(shí)是否即能到達(dá)結(jié)實(shí)要求，而不必再接納更為龐大的經(jīng)椎弓根內(nèi)結(jié)實(shí)技能，尚需進(jìn)一步研究。3幾種頸椎內(nèi)結(jié)實(shí)技能的比力頸后路內(nèi)結(jié)實(shí)技能已成為頸部損傷、不不變的有用治療要領(lǐng)。gill等對(duì)四種不同的后路內(nèi)結(jié)實(shí)要領(lǐng)作了

13、比力，通過(guò)生物力學(xué)實(shí)行，試圖展現(xiàn)差異手術(shù)要領(lǐng)所能提供的相對(duì)不變性。這些術(shù)式包羅：(1)rgers棘突間鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)；(2)halifax椎板鉤；(3)經(jīng)側(cè)塊1/3管狀鋼板內(nèi)結(jié)實(shí)(接納單層骨皮質(zhì)螺釘)；(4)經(jīng)側(cè)塊1/3管狀鋼板，雙層骨皮質(zhì)螺釘內(nèi)結(jié)實(shí)術(shù)。通過(guò)人體頸椎標(biāo)本的屈伸活動(dòng)試驗(yàn)，創(chuàng)造上述第四種術(shù)式提供了最強(qiáng)勁的不變性，而別的三種要領(lǐng)所能到達(dá)的不變性那么相對(duì)薄弱19。eis等人的研究也表白，后路經(jīng)側(cè)塊內(nèi)結(jié)實(shí)對(duì)頸椎活動(dòng)節(jié)段和全頸椎的不變作用明顯大于后路鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)20。ryaille對(duì)頸后路鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)和鋼板內(nèi)結(jié)實(shí)舉行了體外實(shí)行，在韌帶損傷的模子中，棘突間鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)增長(zhǎng)了33%的屈曲不變性，而經(jīng)側(cè)塊

14、鋼板內(nèi)結(jié)實(shí)那么增長(zhǎng)了92的不變性。gill等創(chuàng)造，全部后路內(nèi)結(jié)實(shí)技能對(duì)屈曲型韌帶損傷病例的結(jié)實(shí)結(jié)果均優(yōu)于garspar前路頸椎鋼板19。jettery等通過(guò)體外動(dòng)物模子試驗(yàn)和人體頸椎標(biāo)本試驗(yàn)對(duì)椎板下鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)、rgers鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)、bthlan三重鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)、a鉤板內(nèi)結(jié)實(shí)以及aspar前路鋼板內(nèi)結(jié)實(shí)舉行了比力。在抗屈曲和旋轉(zhuǎn)不變方面以上任何兩種要領(lǐng)之間均無(wú)明顯差異，然而aspar前路鋼板與全部后路內(nèi)結(jié)實(shí)要領(lǐng)比擬，卻顯著增長(zhǎng)了頸后部應(yīng)。因此在治療屈曲損傷中結(jié)果較差21。就經(jīng)側(cè)塊鋼板內(nèi)結(jié)實(shí)術(shù)自己而言，差異進(jìn)釘標(biāo)的目的或螺釘在側(cè)塊中差異的走行距離所提供的不變作用也有差異。ntesan和jnah比力了

15、ryaille和agerl兩種要領(lǐng)，創(chuàng)造agerl技能具有更可信的不變作用11。在后路內(nèi)結(jié)實(shí)技能中，最穩(wěn)定的當(dāng)屬agerl鉤板技能，尤其是在抗屈曲應(yīng)力方面。板的上部由螺釘結(jié)實(shí)在側(cè)塊上，下部成鉤狀鉤鄙人位椎骨的椎板上。在舒展型損傷中，后路鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)技能的不變作用較差，在此環(huán)境下，后路鋼板卻能發(fā)揮更可信的不變作用。只管rgersfee，edards等別離報(bào)道了頸后路鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)技能對(duì)付差異范例頸椎損傷的可信療效，但對(duì)付多節(jié)段椎板切除及椎板、棘突骨折的病人，鋼絲內(nèi)結(jié)實(shí)技能的應(yīng)用也受到了限定11。jseph證著實(shí)節(jié)段性推板切除的頸椎，經(jīng)樞紐突和椎板切除節(jié)段以下頸椎棘突穿鋼絲綁縛縱形骨塊不能維持頸椎的不變

16、性20。4結(jié)論4.1雙側(cè)側(cè)塊樞紐和火線(xiàn)的椎體、間盤(pán)布局配合構(gòu)成了頸椎不變的根本框架。以上布局的粉碎即意味著頸椎不變性的粉碎。4.2頸后路內(nèi)結(jié)實(shí)技能正在被越來(lái)越普及地應(yīng)用，術(shù)式可歸納綜合為兩類(lèi)：一是鋼絲綁縛式內(nèi)結(jié)實(shí)，二是經(jīng)側(cè)塊鋼板、螺釘內(nèi)結(jié)實(shí)，此中后者具有更普及的用途。4.3經(jīng)側(cè)塊鋼板螺釘內(nèi)結(jié)實(shí)術(shù)，其進(jìn)釘部位和角度各有差異，有代表性的為ryaille和agerl兩種要領(lǐng)，后者不變性更好，手術(shù)對(duì)神經(jīng)根，椎動(dòng)脈，小關(guān)節(jié)損傷的產(chǎn)生率與術(shù)者的純熟程度有關(guān)。4.4經(jīng)椎弓根內(nèi)結(jié)實(shí)技能的可行性，已有實(shí)行論證，并已開(kāi)端用于臨床。由于經(jīng)側(cè)塊內(nèi)結(jié)實(shí)已能到達(dá)滿(mǎn)足的結(jié)實(shí)，因此是否有需要接納經(jīng)椎弓根內(nèi)結(jié)實(shí)尚待論證。別的二

17、者的手術(shù)傷害性尚未比力。4.5檢索5年的中外文資料，未見(jiàn)有關(guān)側(cè)塊的細(xì)致剖解學(xué)丈量數(shù)據(jù)的陳訴。但jhngheller的實(shí)行中接納了直徑3.5的螺釘，hards的研究創(chuàng)造相鄰側(cè)塊中心間的間隔均勻13，螺釘進(jìn)釘深度均勻1011。這在必然程度上勾畫(huà)了側(cè)塊的大校4.6經(jīng)生物力學(xué)試驗(yàn)表現(xiàn)，直徑3.2、3.5、4.5的皮質(zhì)骨螺釘，穿透雙層骨皮質(zhì)，具有最大的拉出阻力，此中3.5的螺釘氣力最大。經(jīng)側(cè)塊鋼板螺絲釘內(nèi)結(jié)實(shí)，鋼板首尾兩頭的螺釘是結(jié)實(shí)的薄弱環(huán)節(jié)。參考文獻(xiàn)：ndeditin1991,372373.-srefixatinftheervialspinej.spine1991,16:548551.3xur,eb

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