醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)-診斷學(xué)

1、學(xué)目錄癥狀2病史內(nèi)容2發(fā)熱與胸痛3咳嗽咳痰、呼吸與水腫5腹痛、腹瀉、嘔血便血與黃疸10發(fā)紺、紫癜、蒼白乏力與淋腫大17頭痛、意識(shí)、與驚厥20暈厥、心臟雜音與心悸26肝腫大、脾腫大、腹水與腹部包塊29甲狀腺腫大、進(jìn)食哽噎、疼痛與吞咽. 32癱瘓與精神癥狀34頸肩痛、腰腿痛與關(guān)節(jié)痛35血尿37消瘦與眩暈38尿量異常與刺激癥40第 1 頁學(xué)癥狀病史內(nèi)容一、一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目包括、職業(yè)、民族、住址、籍貫、出生地、工作、入院日期。二、主訴主訴包括就診時(shí)感覺最痛苦的癥狀或最明顯的體征及其持續(xù)的時(shí)間。三、現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，發(fā)生、發(fā)展及演變?；颊呋疾『蟮娜^程，即疾病的1起病時(shí)間及發(fā)病情況起病時(shí)間通常

2、是指首次出現(xiàn)癥狀或發(fā)現(xiàn)疾病的具體時(shí)間，起病形式可分為急性、慢性或隱匿起病。2病因及誘因指本次發(fā)病的病因（、外傷、）和可能的誘因（如環(huán)境改變、情緒的激動(dòng)、氣候變化、飲食失調(diào)等）。3主要癥狀特點(diǎn)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的。4病情的發(fā)展與演變患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，病情是逐漸加重還是減輕，或是病情發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變。5伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上，是否同時(shí)出現(xiàn)其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別的可靠依據(jù)。6及治療經(jīng)過就診前已接受的其他醫(yī)療的檢查及結(jié)果，治療方法及藥物名稱、劑量、療程及療效。7病后精神、體力狀態(tài)、食量、食欲、睡眠 二便、體溫變化、體重變化 。四、既往史

3、過去健康狀況。曾經(jīng)患過的疾病，傳染病傳染病接觸史。手術(shù)過敏外傷史。特殊用藥史。(5)預(yù)防接種史。 (6)輸血史。五、系統(tǒng)回顧第 2 頁學(xué)六、個(gè)人史七、史八、史九、史十、史發(fā)熱與胸痛發(fā)熱機(jī)體體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。1.發(fā)病機(jī)體 包括外源性和內(nèi)源性兩大類。外源性致熱源包括各種微生物病原體及產(chǎn)物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，不能通過血腦屏障，而是通過激活中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并內(nèi)源性致熱源而致熱。 內(nèi)源性致熱源又稱白細(xì)胞致熱源，如 IL-1、TNF 和干擾素等

4、。通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)上升，引起發(fā)熱。(2)非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞受損顱腦損傷、炎癥等。引起產(chǎn)熱過多的疾病癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲癥等。引起散熱減少的疾病廣泛性皮膚病、心力衰竭等。2.病因分性和非性兩大類，以前者多見。（1）真菌等。性發(fā)熱各種病原體引起的，如、細(xì)菌、支原體、衣原體、(2)非性發(fā)熱如吸收熱、抗原-抗體反應(yīng)、內(nèi)與代謝疾病、皮膚散熱減少、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常、神經(jīng)功能紊亂籌。3.臨床表現(xiàn)(1) 發(fā)熱的分度分低熱(37.3-38oC)、中等度熱(38.1-39oC)、 高熱(39.1-41oC)、熱(41oc)。(2) 發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)發(fā)熱的臨床過程

5、分體溫上升期、高熱期和體溫下降期。4.熱型及臨床意義第 3 頁學(xué)胸痛l.病因(1)胸壁疾病急性皮炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤等。(2)心疾病心絞痛、心肌梗死、心肌病、急性心包炎、胸主動(dòng)脈瘤、肺栓塞（梗死）、肺動(dòng)脈高壓等。(3)呼吸系統(tǒng)疾病第 4 頁熱型特點(diǎn)臨床意義稽留熱體溫恒定地維持在 39-40以上的高水平，達(dá)數(shù)天-數(shù)周24 小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過 l大葉性斑疹傷寒、傷寒高熱期馳張熱也稱敗血癥熱型。體溫常 390C，波動(dòng)幅度大 24 小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過 2，但都在正常水平以上敗血癥、風(fēng)濕熱重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥間歇熱體溫驟升達(dá)后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降常水平無熱期可持

6、續(xù) l數(shù)天，如此高熱期和無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)瘧疾、急性腎盂腎炎體溫逐漸上升至39oC，數(shù)天后逐漸降常持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次布氏桿菌病回歸熱也稱周期性發(fā)熱。體溫驟升至39，持續(xù)數(shù)天后驟降常高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律替一次回歸熱、病不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律結(jié)核病、風(fēng)濕熱支氣管、滲出性胸膜炎學(xué)胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎等。(4)縱隔疾病縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。(5)其他過度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、膈下膿腫等。常見引起胸痛的疾病的特點(diǎn)(1)常表現(xiàn)為咳嗽咳痰，可出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病原菌不同，其臨床特點(diǎn)也不相同。(2)胸膜炎胸膜炎癥累及壁層

7、胸膜時(shí)，可出現(xiàn)胸痛。引起的胸痛與呼吸有關(guān)，深呼吸或咳嗽時(shí)加重，隨著積液增多，胸痛減輕或炎的特點(diǎn)是胸痛進(jìn)行性加重。腫瘤性胸膜(3)肺癌中心性肺癌常出現(xiàn)刺激性咳嗽，可有膿性痰、血痰或間斷。當(dāng)腫瘤造成較大支氣管不同程度阻塞時(shí)，可以出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。(4)肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸痛或心絞痛樣疼痛。、胸痛及三聯(lián)征。胸痛常為胸膜炎性胸(5)心絞痛 主要表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，可向心前區(qū)和左上肢放射，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。根據(jù)典型胸痛特點(diǎn)及心電圖表現(xiàn)，可確診。(6)心肌梗死 主要表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，多見于心前區(qū)和胸骨后，常放射至左肩及左肩內(nèi)側(cè)。疼痛多持續(xù) 20

8、分鐘以上，甚至數(shù)天，休息和含服硝酸甘油不能緩解疼痛。(7)急性心包炎主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，常為性疼痛，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，可因咳嗽、深呼吸、變換或吞咽而加重。位于心前區(qū)，可向頸部、左肩、左臂及左肩胛骨放射。疼痛也可位于胸骨后，呈壓榨樣。(8)食管癌早期無明顯癥狀，在吞咽時(shí)有哽噎感、胸骨后燒灼感、針刺感等。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。(9)胸部外傷包括肋骨骨折、氣胸、血胸等，均可引起胸痛。咳嗽咳痰一、咳嗽咳痰、呼吸與水腫(1)咳嗽 是一種反射性防御動(dòng)作，通過咳嗽可以清除呼吸道內(nèi)異物。物及氣管(2)咳痰 是氣管、支氣管的稱為咳痰物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出，第 5 頁學(xué)(3)喉及喉部以下的呼吸道任

9、何部位的，經(jīng)口腔咯出，稱為。2咳嗽與咳痰的常見原因(1)呼吸道疾病呼吸道是引起咳嗽、咳痰最常見的原因(2)胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺等。(3)心疾病左心衰導(dǎo)致肺淤血或肺水腫，肺栓塞。(4)中樞神經(jīng)反射性咳嗽、腦炎、腦膜炎等。(5)其他性咳嗽、心理性咳嗽等。3.的病因和發(fā)病機(jī)制的原因很多，最常見的原因是肺結(jié)核。支氣管疾病支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性支氣管炎等。肺部疾病肺結(jié)核、肺膿腫等。發(fā)生的多為球菌菌，支原體少見。、金葡菌、桿菌和軍團(tuán)肺結(jié)核發(fā)生的多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪性，急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)。(3)心疾病較常見于二尖瓣狹窄，其次為肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺炎、高

10、血壓病等。(4)其他如血液病等。4(1)的臨床表現(xiàn)青壯年多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄。40 歲以上的吸煙者多見于支氣管肺癌。兒童慢性咳嗽伴少量、低色素貧血多見于特發(fā)性含沉著癥。(2)量小量為500ml/d 或 100 500ml/次。大量空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫。痰中帶血支氣管肺癌、慢性支氣管炎、支原體。二、呼吸呼吸是指患者感到空氣，呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺，呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可頻率、深度、節(jié)律的改變。1.病因主要為呼吸系統(tǒng)和心系統(tǒng)疾病。(1)呼吸系統(tǒng)疾病 氣道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神

11、經(jīng)肌肉疾病，膈運(yùn)動(dòng)。第 6 頁學(xué)(2)循環(huán)系統(tǒng)疾病心衰、心包壓塞、肺栓塞、性肺動(dòng)脈高壓。(3)酸鹽酮癥酸、有機(jī)磷、 化物、亞硝、急性 CO。(4)神經(jīng)精神性疾病癔癥。腦、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、(5)血液病重度貧血、高紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。2.發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)（1）肺源性呼吸臨分吸氣性、呼氣性和混合性呼吸三型。吸氣性呼吸呼氣性呼吸混合性呼吸第 7 頁吸氣性呼吸呼氣性呼吸混合性呼吸特點(diǎn)吸氣顯著費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長呼氣緩慢吸氣期和呼氣期均費(fèi)力呼吸頻率增快、深度變淺伴隨高調(diào)吸氣性哮、干咳呼氣期哮呼吸音異常或病理性呼吸音病

12、因氣道梗阻肺泡彈性減弱小支氣管痙攣或炎癥肺或胸膜病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q能學(xué)(2)心源性呼吸由左心衰和（或）右心衰引起。(3)性呼吸分三種情況：第 8 頁中樞興奮引起的呼吸中樞抑制引起的呼吸機(jī)體缺氧引起的呼吸機(jī)理代謝性酸是酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞引起呼吸等中樞抑制藥物抑制呼吸中樞引起的呼吸化學(xué)毒物 導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起的呼吸舉例尿毒癥酮癥酸、妥、有機(jī)磷CO、亞硝酸鹽、苯胺類、化物病史有引起代謝性酸中毒的病因有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史有上述物質(zhì)史疾病喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞喘息型支氣管炎、支氣管哮喘慢阻肺、彌漫性泛細(xì)支氣管炎重癥、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣

13、泛性胸膜增厚腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚學(xué)三 水腫水腫是指組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，不包括內(nèi)臟器官局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。1.發(fā)生機(jī)制由于組織液生成的有效濾過壓=（毛細(xì)血壓+組織液膠體滲透壓）一（血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓），因此以上四大都可影響組織液的生成。當(dāng)組織液的生成大于回吸收時(shí)，可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫：鈉水潴留（如繼發(fā)性醛固酮增多癥）、毛細(xì)濾過壓升高（如右心衰）、毛細(xì)通透性增高（如急性腎炎）、血漿膠體滲透壓降低（如清蛋白減少）、淋巴回流受阻（如絲蟲病）。2.病因和臨床表現(xiàn)(1)心源性水腫常見于右心哀竭，水腫足部（最早為踝內(nèi)側(cè)）開始，向上延及全身，發(fā)展較緩慢。(2)性水腫

14、常見于各型腎炎和腎病，水腫眼瞼、顏面開始，迅速發(fā)展，延及全身。(3)肝源性水腫失代償性肝硬化的表現(xiàn)之一，為腳踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流、繼發(fā)性醛固酮增多等是水腫和腹水形成的發(fā)病機(jī)制。(4)營養(yǎng)不良性水腫 多見于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致的低蛋白血癥或 VitB1 缺乏。(5)其他原因的全身性水腫 如腫、特發(fā)性水腫等。性水腫、期緊張綜合征、藥物性水(6)局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)致。通透性增加所3水腫的鑒別第 9 頁心源性水腫性水腫肝源性水辨營養(yǎng)不良性水腫特點(diǎn)Kussmaul 呼吸C

15、heyene-Stokes 呼吸、Biots 呼吸學(xué)腹痛、腹瀉、一、腹痛、嘔血便血與黃疸病因急性腹痛 腹腔急性炎癥 如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 腸梗阻、腸套疊、膽道、膽道蛔蟲癥、泌尿系等。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 如腸扭轉(zhuǎn)、腸破裂、胃腸穿孔等。腹膜炎癥多由胃腸穿孔引起，少數(shù)為自發(fā)性破裂。腹腔內(nèi)阻塞 如缺血性腸病。腹壁疾病腹壁挫傷、膿腫、帶狀皰疹等。牽涉痛、心絞痛、心肌梗死等。(2)慢性腹痛腹腔臟器慢性炎癥 慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎等。消化道運(yùn)動(dòng)如功能性消化不良、腸易激綜合征等。胃十二指腸潰瘍第 10 頁基本病因右心衰竭各型腎炎和腎病肝

16、病重度營養(yǎng)不良開始部位足部（最早為踝內(nèi)側(cè)）開始，向上延及全身眼瞼、顏面開始延及全身足部開始腹水更突出足部開始水腫特點(diǎn)可凹性水腫可凹性水腫可凹性水腫可凹性水腫發(fā)展快慢較緩慢常迅速緩慢緩慢學(xué)腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻 如慢性胃腸扭轉(zhuǎn)、十二指腸壅滯、慢性腸梗阻。臟器包膜牽張 肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。與代謝鉛、尿毒癥等。腫瘤及浸潤以居多。2.臨床表現(xiàn) (1)腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。(2)腹痛性質(zhì)和程度陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。突發(fā)中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。(3)誘發(fā)、進(jìn)食油膩食物后發(fā)作多為膽囊炎或膽石癥。酗酒、暴飲暴食后發(fā)作多為急性胰腺炎。

17、(4)發(fā)作時(shí)間餐后痛常為膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良。周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍。內(nèi)膜異位者腹痛與來潮有關(guān)。破裂者發(fā)作在間期。3.發(fā)生機(jī)制第 11 頁內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛定義是腹內(nèi)某一的痛覺信號(hào)由交感神經(jīng)傳人脊髓引起是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮 膚所引起是指內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛定位定位模糊（部位不確切，接近腹中線）定位明確定位明確學(xué)4.伴隨癥狀(1)腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 提示炎癥存在，常見于急性膽道膿腫等。、膽囊炎、肝腹痛伴黃疸 與肝膽胰疾病有關(guān)。腹痛伴休克 可能為腹腔臟器破裂、胃腸穿

18、孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性重癥胰腺炎、心梗等。(4)腹痛伴、反酸、腹瀉 提示食管、胃腸病變。(5)腹痛伴血尿 提示泌尿系疾病（如二、腹瀉）。腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有、膿血或未消化的食物。如解液狀便，3 次以上，或每天糞便總量大于 200g，其中糞便含水量大于 80%，則認(rèn)為是腹瀉。腹瀉可分為急性和慢性兩種，超過 2 個(gè)月者屬于慢性腹瀉。 1.病因(1)急性腹瀉 腸道疾病炎及急性常見的是、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等壞死性腸炎。所引起的腸急性使用毒蕈、桐油、河豚、魚膽及化學(xué)毒物（如砷、磷、鉛、等）引起的腹瀉。 全身染敗血癥、傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病等。 其他反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜

19、；服用氟尿嘧啶、等藥物；甲狀腺危象等。(2)慢性腹瀉胃部疾病慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏等。第 12 頁疼痛性質(zhì)疼痛感覺模糊多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛疼痛劇烈而持續(xù)疼痛劇烈伴隨常伴、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀局部腹肌強(qiáng)直腹痛可因咳嗽、變化而加重壓痛、肌緊張、感覺過敏學(xué)腸道蟲病等。腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性痢疾、血吸蟲病、鉤腸道非不良綜合征。變病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)肉、吸收腸道腫瘤結(jié)腸絨毛狀腺瘤、腸道。胰腺疾病慢性胰腺炎、胰、胰腺切除術(shù)后。肝膽疾病肝硬化、膽汁性淤積性黃疸、慢性膽囊炎、膽石癥。內(nèi)及代謝疾病甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤等。神經(jīng)功能紊亂腸易激綜合征。2.思路明

20、確是急性腹瀉還是慢性腹瀉 病程超過 2 個(gè)月者屬于 慢性腹瀉，小于 2 個(gè)月為急性腹瀉。明確是什么部位病變引起的腹瀉 全身性疾病，如甲亢、腎上腺皮質(zhì)危象、肝硬化、尿毒癥、神經(jīng)癥等可引起腹瀉，一般伴有相應(yīng)全身性疾病的癥狀。小腸性腹瀉與結(jié)直腸性腹瀉的鑒別如下。明確腹瀉的性質(zhì)第 13 頁腹瀉類型發(fā)生機(jī)制臨床特點(diǎn)舉例性腹瀉胃腸過多水分和電解質(zhì)所致大量水樣糞便，多達(dá)數(shù)升糞便中電解質(zhì)而無膿血禁食后腹瀉仍不止；一般無腹痛炎癥性腸病胃泌素瘤引起的腹瀉滲透性腹瀉系腸腔內(nèi)大量不被吸收的非電解質(zhì)溶液，使腸腔內(nèi)有效滲透 壓增高所致歀腹瀉停止；腸腔內(nèi)滲透壓超過血漿滲透壓；糞便中有大量未完全消化的食物；糞便中電解 質(zhì)含量

21、不高服用甘露醇引起腹瀉學(xué)三、與是上腹部不適和緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，常為的前奏。是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。1發(fā)病機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，其中樞位于延髓。過程分、干嘔與三個(gè)階段。2臨床表現(xiàn)與意義(1)間的時(shí)間晨起見于早期妊娠、尿毒癥、功能性消化不良。夜見于幽門梗阻。(2)與進(jìn)食的關(guān)系。餐后 1 小時(shí)以上進(jìn)食中或餐后即吐，可能為幽門管潰瘍、精神性見于胃張力下降或胃排空延遲。(3)(4)的特點(diǎn)噴射狀見于顱內(nèi)高壓性疾病。物的性質(zhì)含大量者見于胃泌素瘤、十二指腸潰瘍。嘔吐咖啡樣物見于上消化道。第

22、 14 頁動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)過快，以致食糜沒有足夠的時(shí)間被消化吸收而排出，多為功能性腹瀉糞便稀爛或水樣，鏡檢無病理成分腸活躍可伴有腹痛甲狀腺功能 腸易激綜合征胃腸功能紊亂消化功能性腹瀉由消化液減少引起糞便中含有未完全消化的食物慢性胰腺炎胃大部切除術(shù)后吸收不良性腹瀉由腸黏膜吸收面積減少或吸收引起禁食可減輕腹瀉為小腸性腹瀉腸切除術(shù)后學(xué)3.常見引起(1)急性胃炎的疾病特點(diǎn)多有長期服用非甾體藥物的病史，可伴嘔血和（或)便血。胃鏡檢查可明確。(2)胃癌好發(fā)于中老年，早期胃癌多無癥狀。進(jìn)展期胃癌可有上腹隱痛，厭食，胃壁受累后可有飽脹感或幽門梗阻急性胰腺炎大量隔夜宿食，且常在夜間發(fā)生。起病后出現(xiàn)，有時(shí)頗頻繁，

23、吐出食物和膽汁，后腹痛不減輕為其特征。(5)腸梗阻腸粳阻的典型臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、排氣排便。、停止(6)退，酮癥酸酸失代償后，可出現(xiàn)臨床癥狀，食欲減，多尿，口干，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味等。血糖增高，尿酮強(qiáng)陽性。(7)妊娠劇吐約半數(shù)婦女于妊娠早期（停經(jīng) 6 周左右）出現(xiàn)頭暈乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、等癥狀，稱為早孕反應(yīng)。(8)顱腦外傷和顱腦腫瘤可致顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為頭痛、嚴(yán)重。水腫三主征。的特點(diǎn)是：多呈噴射性，量大，四、嘔血與便血嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性循環(huán)衰竭

24、的表現(xiàn)。便血是指消化道，血液經(jīng)排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量血。不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱1.病因(1)食管疾病反流性食管炎、食管癌、食管責(zé)門黏膜綜合征（Mallory-Weiss 綜合征）。大量嘔血常見于門脈高壓所致的食管靜脈商張破裂。(2)胃及十二指腸疾病以消化性潰瘍最為常見。(3) 上消化道鄰近等?；蚪M織的疾病 膽道、膽囊癌、急性胰腺炎、胰(4) 全身性疾病 如血液病、性疾病、結(jié)締組織病等。第 15 頁學(xué)2.臨床表現(xiàn)(1)嘔血和黑便用形成酸化正當(dāng)量少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長時(shí)，血紅蛋白與胃酸作紅蛋白，物可呈咖啡渣樣棕褐色。部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。(

25、2)失血性周圍循環(huán)量占血容量 10%以下時(shí)，一般無明顯癥狀。若量達(dá)血容量的 20%以上，可出現(xiàn)急性失血癥狀。若竭癥狀。可結(jié)合嘔血量及全身表現(xiàn)估計(jì)量 30%，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰量。(3)血液學(xué)改變?cè)缙跓o明顯改變，低。34 小時(shí)后可有血紅蛋白及血細(xì)胞比容降3伴隨癥狀(1)上腹痛中青年人的周期性上腹痛多為消化性潰瘍。老年人無規(guī)律性上腹痛，應(yīng)警惕胃癌。(2)肝脾腫大肝硬化門脈高壓癥、肝癌。(3)黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者可能為肝膽疾病引起。黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有傾向，常見于敗血癥、鉤體病。五、黃疸正常情況下，膽紅素進(jìn)入與離開血循環(huán)保持動(dòng)態(tài)平衡，故血中膽紅素的濃度保持恒定。正?？偰懠t素(

26、 TB)1.717.1mol/L，其中結(jié)合膽紅素(CB)03.42mol/L，非結(jié)合膽紅素(UCB)1.713. 68 mol/L。TB在 17.134. 2mol/L，出現(xiàn)隱性黃疸；TB 34. 2mol/L 出現(xiàn)顯性黃疸。2黃疸的病因分類第 16 頁項(xiàng)目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸總膽紅素( TB)增加增加增加結(jié)合膽紅素( CB)正常增加明顯增加CB/TB30%40% 60尿膽紅素+ +學(xué)發(fā)紺、紫癜、蒼白乏力與淋一、發(fā)紺腫大發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也稱為。體檢時(shí)，在口唇、指（趾）、甲床等處明顯。1.病因及發(fā)病機(jī)制(1)血液中還原血紅蛋白增加

27、（真性發(fā)紺）包括中心性發(fā)紺、周圍性發(fā)紺和混合性發(fā)紺。(2)血液中存在異常血紅蛋白衍生物癥。高紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血2.引起發(fā)紺的疾病 (1)支氣管哮喘發(fā)作性伴有哮的呼氣性呼吸，或發(fā)作性胸悶、咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可有強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸，發(fā)紺，干咳或咳大量白色痰。第 17 頁中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性，包括四肢、軀干和黏膜的皮膚肢體的末端與下垂部位發(fā)紺特點(diǎn)受累的皮膚是溫暖的受累的皮膚是冰冷的，加溫可使發(fā)紺消退病因肺性發(fā)紺、心性混合性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺、缺血性周圍性發(fā)紺尿膽原增加輕度增加減少或?qū)W(2)時(shí)，若病變范圍廣泛，可因組織缺氧引起氣促和發(fā)紺。(3) COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)可

28、有發(fā)紺，氣道和明顯炎癥。血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為 Pa02 顯著降低，PaCO2 顯著增高。 (4)呼吸衰竭有典型缺氧表現(xiàn)，明顯發(fā)紺。若合并貧血，發(fā)紺可木明顯。(5) ARDS組織嚴(yán)重缺氧，一般給氧方法不能改善缺氧癥狀，發(fā)紺明顯。(6)吸肺動(dòng)脈高壓和肺心病急性呼吸道是常見誘因，臨可有呼、發(fā)紺、神經(jīng)精神癥狀。(7)性心臟病當(dāng)出現(xiàn)從左至右分流時(shí)可不出現(xiàn)青紫。當(dāng)出現(xiàn)從右至左分流時(shí)，可發(fā)生青紫，如房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。(8)急性左心衰心臟搏出量減少，組織缺血缺氧，出現(xiàn)發(fā)紺。(9)休克休克時(shí)，組織灌注，可出現(xiàn)發(fā)紺。3.伴隨癥狀(1)發(fā)紺伴呼吸重癥心肺疾病、急性呼吸道梗阻、大量氣胸。(2)發(fā)紺伴杵狀指（趾）發(fā)

29、紺型先心病、慢性肺病。(3)發(fā)紺伴意識(shí)及衰竭二、紫癜、休克、急性肺部、急性心衰。紫癜是指皮下點(diǎn)的直徑 35mm，5mm 者稱為瘀斑。紫癜性疾病約占性疾病總數(shù)的 13，包括性紫癜和血小板性紫癜。前者由壁結(jié)構(gòu)或功能異常所致，如過敏性紫癜、DIC 等；后者由血小板疾病所致，如血小板減少，包括再生性貧血、白血病等。1.(1)性疾病的病因壁異常性或遺傳性第 18 頁學(xué)遺傳性性毛細(xì)擴(kuò)張癥性單純性紫癜性結(jié)締組織病。獲得性敗血癥、過敏性紫癜、維生素 C 缺乏癥、等。(2)血小板異常板減少性紫血小板減少再生性貧血、白血病、特發(fā)性血小癜、DIC、脾亢等。血小板增多性血小板增多癥、脾切除術(shù)后。血小板質(zhì)量異常蛋白血癥

30、等。血小板無力癥、巨大血小板綜合征、尿毒癥、異常球(3)凝血異常維蛋白原缺乏癥等。性或遺傳性血友病、遺傳性 F缺乏癥、遺傳性纖獲得性肝病性凝血、維生素 K 缺乏癥、尿毒癥性凝血異常等。(4)抗凝劑蛋白溶解異常如肝素使用過量、香豆素類藥物過量、溶栓藥物過量等。(5)復(fù)合性止血機(jī)制異常三、蒼白乏力如性血友病、DIC 等。1概念蒼白乏力是貧血時(shí)的主要表現(xiàn)。貧血時(shí)機(jī)體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)進(jìn)行有效血容量重新分配，相對(duì)次要的臟器，如皮膚、黏膜的供血減少，引起皮膚、黏膜顏色變淡。貧血是指外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限值，即成年婦 Hb lOOg/L。Hb120gL，成年女性（非妊娠）Hblcm 的淋，或

31、深腫大。2.病因(1)局限性淋腫大 非特異性淋炎由區(qū)的急慢性炎癥引起，如急性化膿性扁桃體炎可引起頸部淋腫大。淋結(jié)核第 19 頁學(xué)腫大的淋常位于頸部周圍，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，可相互粘連或與周圍組織粘連。淋轉(zhuǎn)移淋質(zhì)地堅(jiān)硬，表面可光滑或突起，與周圍組織粘連，不易推動(dòng)，一般無壓痛。(2)全身性淋腫大性疾病見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻風(fēng)、等。結(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病。血液系統(tǒng)疾病如急慢性白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等。頭痛、意識(shí)頭痛、與驚厥頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛，可見于多種疾病，大多無特異性。可反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛。1.病因第 20 頁分類病因腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎、腦膿

32、腫病變蛛網(wǎng)膜下腔、腦、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病顱腦病變占位變腦腫瘤、顱內(nèi)囊蟲病、包蟲病顱腦外傷腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)缸腫、腦外傷后遺癥學(xué)第 21 頁分類病因神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛其他眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛急染流感、傷寒、全身疾病心疾病高血壓、心力衰竭鉛、CO、有機(jī)磷、藥物（顛茄、水楊酸）等中毒其他尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、期、中暑神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱、癔癥性頭痛其他偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛性癲癇、腰麻后頭痛、腰穿后頭痛顱骨疾病顱底凹入癥、顱骨腫瘤顱外病變頸部疾病頸椎病學(xué)2.常見引起頭痛疾病的特點(diǎn) (1)高血壓病高血壓患者，由于動(dòng)脈壓突然急驟

33、升高，導(dǎo)致腦動(dòng)脈痙攣或腦調(diào)控失衡，產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫而出現(xiàn)頭痛。起病急驟，病情發(fā)展非常迅速。臨可見動(dòng)脈壓升高，顱內(nèi)壓增高，癲癇發(fā)作。(2)偏頭痛是臨床常見的性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù) 472 小時(shí)，可伴有、，光、聲刺激或日?；顒?dòng)均可加重頭痛，休息可緩解頭痛。(3)腦炎是指腦實(shí)質(zhì)的炎癥，多由引起，如流行性乙型腦炎、散發(fā)性腦炎、單純皰疹毒性腦炎、森林腦炎等。其臨床特點(diǎn)是：起病較急，高熱，頭痛，力減退，精神異常，神志等。頭痛較劇烈，呈跳動(dòng)性，可伴有腦神經(jīng)損害及腦膜刺激征、錐體束征。(4)化膿性腦膜炎主要病變?cè)谀X膜，腦實(shí)質(zhì)受損較輕。臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、頭痛、神志改變，其突出

34、特點(diǎn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直。(5)流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁，煩躁不出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征（克氏征和布氏征陽性）。患者可有譫妄、神志及?；颊?5 日進(jìn)入恢復(fù)期。(6)流行性乙型腦炎為乙腦所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。經(jīng)蚊等吸血，流行于夏秋季，多見于兒童。臨床特點(diǎn)為高熱、意識(shí)、驚厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征。(7) 腦腫瘤臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓和神經(jīng)定位癥狀，可出現(xiàn)內(nèi)和周身癥狀。第 22 頁學(xué)(8)腦為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈，繼發(fā)顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。起病多突然，可出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高，如頭痛、不同程度的意識(shí)等。如累及內(nèi)囊，可出現(xiàn)三偏征。若為腦橋，可發(fā)生高熱、瞳孔針尖樣縮小，交叉癱瘓。若為小

35、腦，可表現(xiàn)為一側(cè)枕部劇烈頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、四肢癱瘓，易發(fā)生腦疝。(9)蛛網(wǎng)膜下腔臨床特點(diǎn)為：突發(fā)劇烈樣頭痛，伴短暫意識(shí)；有腦膜刺激征而無神經(jīng)定位體征；隨性腦脊液；CT、DSA 檢查可確診。(10)腦外傷常見的有腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫等。(11)重度子癲前期表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、等癥狀。二、意識(shí)意識(shí)是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)。1.病因重癥急染、顱腦非性疾病（腦疾?。?、內(nèi)和代謝、心疾病、水電解質(zhì)平衡紊亂、外源性、缺氧性損害等。2.臨床意識(shí)分嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和四種表現(xiàn)形式。其中，是嚴(yán)重的意識(shí)，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。分

36、三階段。(1)輕度意識(shí)大部分喪失，無運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。(2)中度對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無第 23 頁學(xué)轉(zhuǎn)動(dòng)。(3)深度全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均。3.意識(shí)狀態(tài)評(píng)估(1)Glasgow評(píng)分法2.意識(shí)的傳統(tǒng)評(píng)估分級(jí)3.意識(shí)狀態(tài)評(píng)估(1)Glasgow評(píng)分法第 24 頁睜眼反應(yīng)得分言語反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分分級(jí)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作壓眶疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征嗜睡有明顯存在呼喚有反應(yīng)存在存在穩(wěn)定昏睡有存在大聲呼喚有反應(yīng)存

37、在存在穩(wěn)定淺昏迷可有遲鈍無存在存在無變化中昏迷很少重刺激可有無遲鈍輕度變化深昏迷無無無顯著不穩(wěn)定學(xué)4.伴隨癥狀 (1)發(fā)熱先發(fā)熱后意識(shí)見于重癥性疾??；先意識(shí)障礙后發(fā)熱見于腦、妥。(2)呼吸緩慢見于、妥、有機(jī)磷、銀環(huán)蛇咬傷。(3)瞳孔散大見于顛茄類、化物等、癲癇、低血糖狀態(tài)。瞳孔縮小心動(dòng)過緩 (6)高血壓類、妥類、有機(jī)磷。顱內(nèi)高壓癥、傳導(dǎo)阻滯、類、毒蕈。高血壓腦病、腦意外、腎炎尿毒癥。低血壓 各種休克。皮膚黏膜改變口唇呈櫻桃紅色提示 CO點(diǎn)、瘀斑和紫癜見于嚴(yán)重和性疾?。?。三、與驚厥1.病因(1)腦部疾病腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦灰質(zhì)炎等。第 25 頁能自行睜眼4呼之能睜眼3刺痛能睜眼2不

38、能睜眼1能對(duì)答、定向正確5能對(duì)答，定向有誤4胡言亂語，不能對(duì)答3能發(fā)間，無語言2不能發(fā)音1能按吩咐完成動(dòng)作6刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5刺痛時(shí)肢體能回縮4刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲3刺痛時(shí)四肢呈過度伸腰2刺痛時(shí)肢體松弛，無動(dòng)作1學(xué)外傷產(chǎn)傷、顱腦外傷等。腫瘤性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。疾病腦、蛛網(wǎng)膜下腔、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧等。病腦型瘧疾、腦血吸蟲病、腦包蟲病、腦囊蟲病。(2)全身性疾病急性胃腸炎、型菌痢、鏈球菌敗血癥、中耳炎、百日咳、破傷風(fēng)等。尿毒癥、肝性腦病、苯、阿托品等。心疾病高血壓腦病、Adams-Stokes 綜合征等。代謝低血糖、低鈣、低鎂血癥、子癇等。風(fēng)濕病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦

39、炎等。(3)神經(jīng)癥如癔癥性等。暈厥、心臟雜音與心悸一. 暈厥暈厥，也稱昏厥，是由于一時(shí)性廣泛性腦供血所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)因肌張力不能保持正常而倒地。1.常見病因(1)舒縮見于單純性暈厥、直立低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等。(2)心源性暈厥見于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻、心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性房顫、脈瓣狹窄、心絞痛、急性心肌梗死、斯( Adams-Stokes)綜合征。(3)腦源性暈厥綜合征、高度傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)性肥厚型心肌病，最嚴(yán)重的為阿見于腦動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛等。(4)血液成分異常見于低血糖、通氣過渡綜合征、重癥貧血、高原暈厥

40、等。二. 心臟雜音第 26 頁學(xué)心臟雜音是指在心音和額外心音以外，在心臟收縮或舒張過程中的異常聲音。1.產(chǎn)生機(jī)制血流加速、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常血流通道、心臟異常結(jié)構(gòu)和大瘤樣擴(kuò)張。2.雜音分級(jí)一般采用 Levine 6 級(jí)分級(jí)法。3 級(jí)及 3 級(jí)以上的雜音常合并震顫，多為器質(zhì)性。3.雜音分類包括收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、雙期雜音。一般認(rèn)為舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則可能為器質(zhì)性或功能性。4.雜音形態(tài)心臟雜音有 5 種，包括遞增型雜音（如二狹）、遞減型雜音（如主閉）、遞增遞減型雜音（如主狹）、連續(xù)型雜音（如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、一貫型雜音（二閉）。第 27 頁

41、級(jí)別響度聽診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，易被初學(xué)者或缺少心臟聽經(jīng)驗(yàn)者忽視無2輕度能被初學(xué)者或缺少心臟聽診經(jīng)驗(yàn)者聽到無3中度明顯的雜音無4響亮明顯的雜音有5很響雜音很響明顯6最響雜音很響，即使聽診器稍離開胸壁也能聽到明顯學(xué)8心臟雜音聽診第 28 頁瓣膜聽診區(qū)收縮期雜音舒張期雜音胸骨左緣第 2肋間肺狹：噴射性，響亮，粗糙肺閉：吹風(fēng)樣或嘆氣樣雜音胸骨左緣第2.3 肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：連續(xù)機(jī)器樣雜音，占據(jù)收縮期和舒張期，向左鎖骨下、 頸部和背部傳導(dǎo)胸骨左緣第 2、 3肋間房缺：收縮期雜音，伴 P2 固定瓣膜聽診區(qū)收縮期雜音舒張期雜音心尖部二閉：粗糙響亮、高調(diào) 3/6 級(jí)以上全收縮期雜音，向左腋下和左肩胛下傳導(dǎo)二

42、狹：低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期 遞增型雜音，局限不傳導(dǎo)胸骨右緣第 2肋間胸骨左緣第 3肋間主狹：3/6 級(jí)以上收縮期噴射性雜音遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)主閉：嘆息樣、遞減型、舒張期雜音向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)學(xué)三、心悸1.概念心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快可慢，也可有心律失常。2.病因(1)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)包括生理性和病理性，如心室肥大、甲亢、貧血、發(fā)熱等。（2)心律失常心動(dòng)過速、過緩及其他心律失常均可導(dǎo)致心悸。(3)心臟神經(jīng)癥由神經(jīng)功能紊亂引起，心臟本身無器質(zhì)變，多見于青年女性。肝腫大、脾腫大、腹水與腹部包塊一. 肝腫大

43、1.概念正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦長體形，于深吸氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，在 lcm 以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在 3cm 以內(nèi)，在腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá) 5cm，但是不會(huì)超過劍突根部至臍距離的中、上 1/3 交界處。如超過上述標(biāo)準(zhǔn)，肝臟質(zhì)地柔軟，表面光滑，且無壓痛，則首先應(yīng)考慮肝下移，此時(shí)可叩診處肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常，則為肝下移；如肝上界正常或升高，則為肝大。2.病因(1)、細(xì)菌、真菌、次體、等肝臟，均可引起肝大，以性肝炎、肝膿腫引起的肝大最常見。肝大的原因主要是導(dǎo)致肝臟充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤等。第 29 頁胸骨左緣第3.4 肋聞室

44、缺：粗糙全收縮期雜音，向四周傳導(dǎo)學(xué)(2)肝硬化肝硬化早期有肝大，晚期有肝縮小。(3)肝腫瘤性或繼發(fā)性肝癌常引起局限性肝大。(4)肝囊腫肝囊腫，包括肝包蟲病等，可引起局限性肝大。(5)淤血性肝大有右心衰竭、心包炎、心肌病、可致肝臟淤血腫大。關(guān)閉不全、下腔靜脈阻塞等，(6)性或藥物性肝炎多種化學(xué)物質(zhì)或藥物可直接損傷肝臟導(dǎo)致肝大。二. 脾腫大正常情況下脾臟不能觸及。正常脾臟濁音界在左側(cè)腋中線第 911 肋間。若仰臥位或側(cè)臥位在肋緣下能觸及脾臟，并除外下移示脾臟大小超過正常大小，稱為脾大。，或 B 超提1.脾腫大的測(cè)量方法（cm） (1)第 1 線測(cè)量指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。(2)第線

45、測(cè)量指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。(3)第線測(cè)量指脾右緣與前正中線的距離。2.臨床常用的脾腫大分度標(biāo)準(zhǔn)(1)輕度腫大 (2)中度腫大 (3)高度腫大3常見病因脾緣不超過肋下 2cm。脾緣超過肋下 2cm，在臍水平線以上。超過臍水平線或前正中線，即巨脾。(1)急染性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞、敗血癥、傷寒副傷寒、急性粟粒性結(jié)核、脾膿腫、回歸熱、鉤端螺旋體病、瘧疾、螺旋體等。第 30 頁學(xué)(2)亞急性或慢熱病、瘧疾等。染亞急染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、血吸蟲病、黑自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Felty 綜合征等。溶血性貧血遺傳性球形細(xì)胞增多癥、自身免疫溶血性貧血、海

46、洋性貧血、血紅蛋白病。(5)骨髓增殖性疾病慢性粒細(xì)胞性白血病真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓化。(6)惡性血液病白血病、惡性淋巴瘤。(7)淤血門脈性肝硬化、心源性肝硬化、膽汁性肝硬化、血吸蟲性肝硬化。(8)脾占位三、腹水變脾瘤、脾囊腫、脾淋巴瘤。正常腹腔內(nèi)含有少量液體，一般200ml，稱為腹腔積液。1.常見病因?qū)е赂骨粌?nèi)游離肝疾病是引起腹水最常見的原因。如肝硬化、肝腫瘤等。門靜脈血栓腹膜疾病胰腺疾病腹膜炎、。急性胰腺炎、慢性胰腺炎。腎疾病腎小球腎炎、腎病綜合征、腎衰竭。淋巴系統(tǒng)疾病絲蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻。(7)腹腔破裂胃腸、肝、脾、膽囊破裂。(8) Meigs(梅)綜合征由盆腔腫瘤（多為

47、瘤）引起的腹水。(9)營養(yǎng)不良2.發(fā)病機(jī)制慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)不良。(1)慢性右心衰竭體靜脈、腔靜脈壓力增高；長期淤血導(dǎo)致肝蛋白質(zhì)減少。(2)肝硬化門靜脈壓力增高； 血漿膠體滲透壓下降； 有效血容量第 31 頁學(xué)； 抗利尿素增加。(3)胰源性腹水漏至腹腔所致。是胰液通過胰管或不全的胰腺假性囊腫時(shí)，緩慢滲(4)腹膜炎通透性增高；較多蛋白質(zhì)進(jìn)入腹腔，使腹腔液滲透壓增高(5)腎小球腎病低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低；有效血容量減少，興奮腎素-系統(tǒng)，加重水鈉潴留及腹水。緊張素-醛固酮3.臨床表現(xiàn)少量腹水時(shí)，可無明顯臨床癥狀。當(dāng)腹水量 120ml時(shí)，可出現(xiàn)水坑征。當(dāng)腹水量lOOOml 時(shí)，可出現(xiàn)移

48、動(dòng)性濁音 。當(dāng)腹水量 3000 4000ml 時(shí)，可出現(xiàn)液波震顫。大量腹水時(shí)，叩診濁音。四、腹部包塊腹腔內(nèi)臟或組織由于病變而發(fā)生腫大、膨脹、增生、粘連與移位，導(dǎo)致腹腔內(nèi)腫塊而被觸及或經(jīng)特殊器械檢查而被發(fā)現(xiàn)者，稱為腹腔腫塊。1.常見病因 (1)炎癥性腫瘤性梗阻性性肝炎、膽囊積液、闌尾膿腫、回盲部結(jié)核、盆腔結(jié)核。肝癌、膽囊癌、胃癌、癌、肌瘤、腎癌等幽門梗阻、肝淤血、腸套疊、尿潴留、腎盂積水等(4)(5)性腎、肝囊腫等。性肝包蟲病、腸蛔蟲癥、晚期血吸蟲病等。(6)其他脂肪肝、脂肪瘤、2.臨床表現(xiàn)及臨床意義脾。炎性腫塊常伴低熱疼痛。腫塊伴黃疸見于肝、膽、胰病變。腫塊伴消化道提示胃腸道病變。腫塊伴、腹部

49、絞痛提示胃腸道梗阻。腫塊伴癥狀提示腎、病變。腫塊伴周期紊亂提示、病變。黃疸進(jìn)行性加深、且捫及無痛性腫大的膽囊提示胰頭癌。膽囊腫大有發(fā)熱、間歇性黃疸、右上腹痛并向右肩部放射提示膽。甲狀腺腫大、進(jìn)食哽噎、疼痛與吞咽第 32 頁學(xué)一、甲狀腺腫大正常成人的甲狀腺重約 2530g。甲狀腺腫大是指良性甲狀腺細(xì)胞過度增生，體積、重量超過正常，是臨一個(gè)常見的體征。1.分類(1)生理性腫大是指甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地均勻，腺體形態(tài)失常，體積增大，重量30g，主要見于(2)病理性腫大、妊娠時(shí)。甲狀腺功能癥、單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎時(shí)，甲狀腺的彌漫性腫大，稱為病理性腫大。其他如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腫大。2.甲

50、狀腺腫大的分度(1)I 度腫大 (2)度腫大(3)度腫大是指不能看出甲狀腺腫大，但能觸及腫大者。是指既能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者。是指超過胸鎖乳突肌外緣者。3.引起甲狀腺腫大的常見疾病(1)甲狀腺功能癥兩側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地柔軟，觸診時(shí)可有震顫，可能聽到嗡雜音。鳴樣(2)單純性甲狀腺腫腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結(jié)節(jié)性，不伴有甲狀腺體征。(3)甲狀觸診時(shí)包塊可有結(jié)節(jié)感，不規(guī)則，質(zhì)硬。(4)甲狀腺腺瘤觸診時(shí)包塊可有結(jié)節(jié)感，規(guī)則，光滑，質(zhì)硬，活動(dòng)度大，頸部淋無腫太。(5)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，病前多有上呼吸道史。二、進(jìn)食哽噎疼痛與吞咽進(jìn)

51、食哽噎、疼痛、吞咽是一組常見消化系統(tǒng)臨床癥狀?；颊咴谘氏率澄飼r(shí)有梗阻的感覺，并且常常能臨床意義。梗阻的部位。吞咽有重要第 33 頁學(xué)1.病因(1)性疾病食管閉鎖、食管氣管瘺、短食管癥、性巨食管癥。(2)口腔、咽、喉病變口腔炎、扁桃體炎、咽喉腫瘤和結(jié)核。(3)食管病變食管異物、意外損傷、食管炎、食管癌、食管良性腫瘤、食管憩室、食管結(jié)核、食管裂孔疝。(4)胃病變反流性食管炎、胃食管吻合術(shù)后。(5)神經(jīng)肌肉病變或失功能賁門失弛緩癥。重癥肌無力、舌咽神經(jīng)麻痹、迷走神經(jīng)麻痹、癱瘓與精神癥狀一、癱瘓概念 癱瘓是指分類隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失。(1)按癱瘓病因:分為神經(jīng)源性、神經(jīng)肌肉接頭性、肌源性 (2)按

52、癱瘓程度:分為不完全性、完全性。按癱瘓的肌張力狀態(tài)分為痙攣性、馳緩性。按癱瘓的分布分為偏癱、截癱、四肢癱、交叉癱、單癱。按運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的不同部位 分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。3.引起癱瘓的常見疾病(1)腦多見于有高血壓病史的中老年患者，多于活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。起病急，癥狀十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到壓增高癥狀。多為均等性偏癱。多有顱(2)腦梗死多見于 60 歲以上的老年患者，多在安靜或睡眠中發(fā)病。起病稍緩，癥狀在發(fā)病后十余小時(shí)或 l2 天達(dá)較輕。多為非均等性偏癱。意識(shí)(3)急性脊髓炎 急性橫貫性脊髓炎急性起病，常在數(shù)小時(shí)至 23 日發(fā)展至完全截癱。可發(fā)病于任何，青壯年較常見，散在發(fā)病

53、。病前數(shù)日或 l2 周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道，可有過勞、外傷及受涼等誘因。急性上升性脊髓炎第 34 頁學(xué)起病急，病變?cè)跀?shù)小時(shí)至 l2 日內(nèi)迅速上升，癱瘓由下肢遺速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音、呼吸肌癱瘓，甚至。脫髓鞘性脊髓炎多為急性多發(fā)性硬化脊髓型，進(jìn)展緩慢，病情常在 13 周達(dá)到。前驅(qū)可不明顯，多為不完全性橫貫性損害，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢肌無力或癱瘓，伴麻木感，感覺水平不明顯或有兩個(gè)平面。(4)脊髓損傷常累及雙側(cè)錐體束，出現(xiàn)受損平面以下兩側(cè)肢體痙攣性癱瘓、完全覺和括約肌功能等。頸膨大水平以上病變出現(xiàn)四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；頸膨大以下出現(xiàn)雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；

54、胸髓病變出現(xiàn)痙攣性截癱；腰膨大病變出現(xiàn)雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。(5)脊髓腫瘤早期可出現(xiàn)根痛、脊髓半切征，并逐漸發(fā)展為截癱和尿便。（6)周期性麻痹發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為肢體弛緩性癱瘓，既往有類似發(fā)作史，無感覺與腦神經(jīng)損害，腦脊液正常。發(fā)作時(shí)多有血鉀降低和低血鉀心電圖表現(xiàn)。(7)重癥肌無力隱襲起病，眼外肌麻痹常為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)非對(duì)稱性眼肌麻痹和上瞼下垂，斜視和復(fù)視。嚴(yán)重者眼球運(yùn)動(dòng)受限，瞳孔光反射不受影響。10 歲以下患兒眼肌受累更常見。(8)周期神經(jīng)損傷如上肢骨折可摜傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。腓骨頸骨折可損傷腓總神經(jīng)。二、精神癥狀精神是人腦部受到各種不良的影響，發(fā)生病理生理變化和功能損害，出現(xiàn)認(rèn)知、意志和行

55、為等精神活動(dòng)異常。上述精神活動(dòng)的異常通過人的外顯行為，如言語、書寫、表情、動(dòng)作等行為精神癥狀。來，稱為1.精神癥狀及特點(diǎn)2.思路頸肩痛、腰腿痛與關(guān)節(jié)痛一、頸肩痛第 35 頁學(xué)1.概念 (1)頸肩痛(2)頸椎病脊髓、神頸肩痛是指各種類型的頸椎病，頸肩痛泛指也包括肩周炎。是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致的管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。(3)肩周炎癥。是指肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎2.病因(1)外傷性傷。包括肌肉牽拉等外力造成的急性頸肩部軟組織損傷及慢性損(2)退行變頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變是頸肩痛的主要原因。(3)炎癥包括化膿性炎癥、無

56、菌性炎癥等。(4)腫瘤少見。(5)內(nèi)臟疾病如心絞痛、心肌梗死的疼痛可放射至頸肩部。(6)神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等可表現(xiàn)為頸肩痛。3.臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)(1)頸肩部軟組織損傷大多為單側(cè)，主要表現(xiàn)為頸部疼痛、活動(dòng)受限。少數(shù)患者可伴有神經(jīng)根痛、交感神經(jīng)紊亂等癥狀，如頭暈、上肢感覺異常等，但癥狀輕微。神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般正常，病理征。X 線檢查多為。(2)頸肩部外傷造成的骨折和脫位常有脊髓損傷的癥狀。X 線、CT 和 MRI等檢查可確診。二、腰腿痛1.概念腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。2.病因病因繁多，包括、炎癥、腫瘤和性疾患四大基本病因。三、關(guān)

57、節(jié)痛1.病因(1)急性損傷因外力碰撞關(guān)節(jié)或使關(guān)節(jié)過度伸展扭陸，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)、肌肉、韌帶等組織損傷。(2)慢性損傷持續(xù)的慢性機(jī)械損傷、急性外傷后關(guān)節(jié)面破損留下粗糙瘢痕，使關(guān)節(jié)潤滑作用，長期摩擦關(guān)節(jié)面，產(chǎn)生慢性損傷。(3)細(xì)菌直接侵入關(guān)節(jié)內(nèi)。第 36 頁學(xué)(4)反應(yīng)和自身免疫如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、過敏性紫癜和結(jié)核菌后的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。退行性關(guān)節(jié)病又稱增生性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎。代謝性骨病維生素 D 代謝所致的骨質(zhì)軟化性骨關(guān)節(jié)病，如陽光照射、消化不良、維生素 D 缺乏和磷攝入(7)骨關(guān)節(jié)腫瘤等。如骨軟骨瘤、骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤等。2.臨床表現(xiàn)(1)外傷性關(guān)節(jié)痛急性外傷性關(guān)節(jié)痛常在外傷后立即出現(xiàn)受損關(guān)節(jié)疼痛、胂

58、脹和功能。慢性外傷性關(guān)節(jié)痛有明確外傷史，反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛?；撔躁P(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎起病急，全身癥狀重，病變關(guān)節(jié)紅腫熱痛。多見于兒童和青壯年，以脊柱結(jié)核最常見。早期癥狀不明顯，可有低熱、盜汗等。晚期可有關(guān)節(jié)畸形和功能。(4)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病急，常在鏈球菌節(jié)多見。后出現(xiàn)，以膝、踝、肩和髖關(guān)(5)退行性關(guān)節(jié)炎休息后緩解。早期表現(xiàn)為步行、久站和天氣變化時(shí)病變關(guān)節(jié)疼痛，(6)痛風(fēng)常在飲酒、勞累或高嘌呤飲食后急起關(guān)節(jié)劇痛，局部皮膚紅腫灼熱。患者夜間痛醒。血尿1.血尿的定義(1)肉眼血尿每 1L 尿中含有 Iml 血液時(shí)，尿呈紅色或洗肉水樣，稱肉眼血尿。(2)鏡下血尿離心沉淀后的尿液鏡檢3 個(gè)/HP，稱鏡下血

59、尿。2.病因98%的血尿是由泌尿系統(tǒng)疾病引起的，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近病變所致。(1)泌尿系統(tǒng)疾病間質(zhì)性腎炎、天性畸形等。各種腎小球疾?。甭阅I炎、遺傳性腎炎），各種、泌尿系統(tǒng)、結(jié)核、腫瘤、腎、息肉、先第 37 頁學(xué)(2)全身性疾病性疾病敗血癥、流行性熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲病等。 血液病血友病。白血病、再生性貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的腎臟損害。心疾病亞急染性心內(nèi)膜炎、急進(jìn)性高血壓、慢性必力衰竭、腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓形成等。(3)鄰近疾病急慢性炎、炎、急性盆腔炎、宮頸癌、炎、急性闌尾炎、結(jié)腸癌等。(4)化學(xué)藥品或藥品對(duì)的損害磺胺藥、甘露醇、鉛、等；環(huán)磷酰胺引起的性炎。(5)功能性血尿