正骨復位法鎖骨骨折

1、鎖骨骨折一、病例摘要，男，29 歲，工人。主訴：摔傷致右肩部腫痛、活動受限 6 小時?，F(xiàn)病史：患者于 6 小時前在騎摩托車時摔到，右面部及右肩部著地，當時即感右肩部疼痛，活動不能，右面部皮破血出，即到當?shù)蒯t(yī)院就診，拍攝 X 線片示：右鎖骨中段骨折。為求進一步治療今日來我院就診，經(jīng)門診檢查后以“右鎖骨骨折”為收治我科。入院時神情，精神可，二便無異常。既往史：既往體健，否認高血壓、心臟病、病史，無肝炎，結核等傳染病史。否認輸血及等病史；否認藥物及食物過敏史，曾患左拇指末節(jié)不完全離斷并行再植手術，現(xiàn)功能恢復可。個人、婚育、史：出生后居于原籍，本地打工，無疫區(qū)居住病史，否認血吸蟲接觸史。無特殊不良嗜好

2、，未婚，家人均體健，否認遺傳病史。體 格 檢 查：生命體征平穩(wěn)，心前區(qū)無異常搏動，心率 80 次/分，舌質淡紅，苔薄白，脈弦，專科檢查：明顯現(xiàn)象。右肩部鎖骨區(qū)腫脹明顯，可見輕度皮下淤血瘢，右鎖骨中段壓痛（），叩擊痛（），可觸及骨折斷端。右肩關節(jié)活動受限，活動痛（），右上肢遠端末梢血運及感覺運動均可，橈動脈可觸及。影像學檢查：X 片（自帶右鎖骨正位片）示：右鎖骨正位片見右鎖骨中段骨折，兩折端完全錯位，近折端向頭側移位明顯，余骨質未見明顯異常。檢查：心電圖示：大致正常。血常規(guī)：WBC10.7710E9/L,RBC4.9810E12/L,PLT27110E9/L，HGB152g/L；生化示：基本正常

3、；傳染病五項：HbsAb 陽性、HbeAb 陽性，余；凝血四項：基本正常。初步：中醫(yī)：右鎖骨骨折骨斷筋傷，氣滯血瘀：右鎖骨骨折西醫(yī)治療方法：平樂手法：“8”字繃帶的固定方法：骨折端放置一高低墊，厚的一端放于鎖骨上窩內(nèi)，緊壓骨折內(nèi)側段，使之向前、向下，薄的一端搭于鎖骨上，用膠布兩條將高低墊固定于皮膚上。接著外蓋一厚紙板，也用膠布固定于皮膚上。然后采肩“8” 字繃帶固定，于兩腋下各置一棉墊，用寬紗布繃帶從患側肩后經(jīng)肩前上方，繞過腋下，橫過背部，經(jīng)對側肩前上方，繞過腋下，繞回背部至患側肩前上方，如此反復包繞 812 層，包扎后用三角巾懸吊患肢于胸前。也可用單肩“8”字繃帶固定，即繃帶從患側肩前上方經(jīng)

4、腋下，然后繞回肩前上方，橫過胸部，繞過健側腋下，再練回患肩，如此反復包繞 812 層?！?”繃帶有用石膏做固定材料者，稱為“8”字石膏繃帶固定。注意，“8”字繃帶固定的目的是恢復鎖骨的長度，對折端的固定作用較弱，所以，固定不宜太緊，避免皮膚及腋下神手術切開復位內(nèi)固定方法：管的壓傷手術方法：以骨折端為中心，沿右鎖骨做一長約 11cm 橫切口，依次切開皮膚皮下，筋膜，稍做骨膜剝離，骨折端，見：右鎖骨于椎狀韌帶內(nèi)短斜形骨折，骨折遠端向前下側全錯，斷端可見少量淤理斷端淤血，直視下復位骨折，斜形骨折再用 1 枚螺絲釘固定，用 8 孔鋼板 8 枚螺絲釘固定?；顒蛹珀P節(jié)見骨折固定穩(wěn)妥，術中見骨折復位固定良好

5、，傷口、清點物品無誤后，逐層關閉切口，刀口放置橡皮條 1 根，無菌包扎?；贾?90位懸吊固定，術畢。平樂正骨辨證：遵循平樂正骨三期用藥基本原則辨證。早期（12 周）：宜活血化瘀，消腫止痛，藥用三七接骨丸，每次 6 克，每天兩次，口服。中期（34 周）：宜和營接骨續(xù)筋，藥用三七接骨丸及養(yǎng)血止痛丸，每次 6 克，每天兩次，口服。后期（512 周）：宜補益肝腎，藥用特制接骨丸，每次 9 克，每天兩次，口服。功能鍛煉：采用保守或者開放的方療后，早期要制動患肩，46復查拍片，視骨折愈合情況開始指導患肩進行肩關節(jié)的多方向的功能鍛煉。療效：本病例在 5患者進行輕度適宜的功能鍛煉，12肩關節(jié)功能恢復基本正

6、常，骨折愈合良好。1 年后再次來院治療，取出內(nèi)固定鋼板螺絲釘，恢復了正常的工作。二、提出問題1、 鎖骨的生理作用是什么？2、 鎖骨骨折的臨床特點是什么？3、 兒童鎖骨骨折與成人鎖骨骨折的臨床特點4、 兒童鎖骨骨折與成人鎖骨骨折的治療不同？不同？5、 鎖骨骨折的治療原則是什么？其中近 1/3、中 1/3、外 1/3（遠端）的治療方法有哪些不同？三、問題解答與辯證1、鎖骨是許多肌肉和肌腱的附麗點，借助于肌肉和肌腱附麗可加強上肢帶的穩(wěn)定作用。鎖骨上主要附著的肌肉：外側前上方有斜方肌，前下方有三角肌，內(nèi)側前上緣有胸鎖乳突肌鎖骨部，前下緣有鎖骨部，鎖骨中 1/3 下面有鎖骨下肌附著，鎖骨內(nèi)側部后面有部分

7、胸骨甲狀肌及胸骨舌骨肌附著。它是上肢與軀干連接的唯一的骨性結構。2、多發(fā)生兒童及青壯年。骨折后局部腫脹，壓痛或有畸形，以手可能摸到骨折斷端，移位者可觸及折端的骨軟感，并可聞及骨擦音。傷后常呈現(xiàn)傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側肘部的，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。3、兒童鎖骨骨折多為青枝骨折，骨折端呈角移位，分離移位者少；而成人鎖骨骨折多為粉碎或橫形骨折，骨折端分離移位明顯。另外，受傷后的臨床表現(xiàn)也不相同：兒童無移位和輕度移位的鎖骨骨折，一般無明顯疼痛，不能引起注意。當骨折端出現(xiàn)移位或明顯移位、分離時，出現(xiàn)肩部的疼痛、畸形、活動受限，局部骨擦音，患肩下沉，頭傾向患側，下頜轉向健

8、側等同成人鎖骨骨折的臨床表現(xiàn)。4、兒童鎖骨骨折因多數(shù)為青枝骨折，骨折端呈角糾正后行外固定即可，加之愈合較快，保守方法往往可達治療目的；在成人骨折，則因骨折，或錯位明顯，保守方法往往難以保持骨折復位后穩(wěn)定性，再次發(fā)生折端錯位，所以，臨床以切開復位內(nèi)固定方法較為理想，并可減少骨折不愈合率。5、鎖骨骨折治療的原則是可靠穩(wěn)定的固定，最終目的是恢復鎖骨的長度和生理功能。近 1/3骨折可用 T 型鋼板固定，外 1/3（遠端）骨折可用鎖骨鉤鋼板固定。四、相關研究進展鎖骨骨折是臨常見的成人損傷，據(jù)不同資料統(tǒng)計，鎖骨骨折約占全部骨折的 2.612，約占肩部骨折的 4466。治療不當可引起肩部畸形、骨折不愈合導致

9、疼痛、功能等后遺癥。目前主要治療方法有以下幾種。1 中醫(yī)手法和中藥治療傳統(tǒng)方療鎖骨骨折積累了豐富的經(jīng)驗，其認為成年人沒有明顯移位的鎖骨骨折可用背“8”字繃帶保型固定。有輕微移位骨折，手法復位后背“8”字石膏固定及鎖骨骨折固定帶固定也可解決。即使鎖骨骨折有明顯移位，經(jīng)保守方療后，縱然有明顯的畸形愈合，對肩部的功能影響不大，不必進行特殊的治療，且有治療方法簡便、費用低的優(yōu)點。鎖骨骨折的整復方法：患者正坐凳上，挺胸抬頭，雙手叉腰，術者在背后一足踏于凳緣上，將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側，向背部后側牽引，使患者挺胸、肩部后伸，以矯正骨折端移位。如仍有側方移位，術者以兩手的拇指、食指、中指分別

10、捏住兩骨折端，一手將骨折內(nèi)側段向前下方板位，另一手將骨折外側段向后上方推按，使之復位。固定方法：A 各種“8”字繃帶的固定方法：骨折端放置一高低墊，厚的一端放于鎖骨上窩內(nèi)，緊壓骨折內(nèi)側段，使之向前、向下，薄的一端搭于鎖骨上，用膠布兩條將高低墊固定于皮膚上。接著外蓋一厚紙板，也用膠布固定于皮膚上。然后采肩“8” 字繃帶固定，于兩腋下各置一棉墊，用寬紗布繃帶從患側肩后經(jīng)肩前上方，繞過腋下，橫過背部，經(jīng)對側肩前上方，繞過腋下，繞回背部至患側肩前上方，如此反復包繞 812 層，包扎后用三角巾懸吊患肢于胸前。也可用單肩“8”字繃帶固定，即繃帶從患側肩前上方經(jīng)腋下，然后繞回肩前上方，橫過胸部，繞過健側腋下

11、，再練回患肩，如此反復包繞 812 層?！?”繃帶有用石膏做固定材料者，稱為“8”字石膏繃帶固定。注意，“8”字繃帶固定的目的是恢復鎖骨的長度，對折端的固定作用較弱，所以，固定不宜太緊，避免皮膚及腋下神管的壓傷。B 雙圈固定方法實質同“8”字繃帶的固定方法，外形區(qū)別在于：首先以柔軟的棉花做兩個可以包繞肩部的環(huán)形（圈）結構，外側可抗張力的布類材料，鎖骨骨折整復后，將事先制作的柔軟雙環(huán)套在雙側肩部，患側于骨折端前上部加壓墊后再以圈壓之，雙環(huán)在背后相對拉緊用紗布繃帶于雙環(huán)的內(nèi)側固定。雙圈固定方法的目的同“8”字繃帶固定。C 鎖骨骨折固定帶固定法：固定帶的外形呈長帶狀，內(nèi)面材質柔軟，外面結合以布類或絲

12、制品類抗拉力材料，兩端縫合子母扣，長帶中心下方以金屬或布類等做小環(huán)扣，在骨折整復后，區(qū)分內(nèi)外面，長帶中心小環(huán)扣置于雙側肩胛骨中點部位，雙側腋窩以毛巾墊壓后兩側長帶經(jīng)肩前、腋下至背后均自內(nèi)向外穿出小環(huán)扣后適當拉緊向兩側腋下方向反折固定子母扣。其固定目的也同“8”字繃帶固定。中藥：以活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨，有丸散膏丹等藥物內(nèi)外兼用。2、手術治療：隨著社會科學技術的進步和人們對鎖骨的功能要求越來越高，醫(yī)學界對鎖骨骨折治療也不斷提高，不少學者在對眾多的成人鎖骨骨折治療方法和遠期療效總結后：對于不同的骨折部位及折端移位的情況采用不同的治療方法：內(nèi) 1/3 骨折一般移位不大，只需吊帶保護止痛，早期開

13、始肩關節(jié)功能鍛煉。對于中 1/3 鎖骨骨折，一般應首選閉合復位 8 字繃帶固定，一般需固定 68 周。去除 8 字繃帶后再用吊帶保護 34 周。以免因骨折愈合不牢發(fā)生再骨折。外 1/3 鎖骨型骨折無明顯移位者，可用吊帶保護；骨折須手術治療；型骨折早期一般采用非手術治療，晚期有肩鎖關節(jié)退行性變時，可行鎖骨外端切除術。手術切口鎖骨術途徑：麻醉后，取患者仰臥位，肩后方墊高，肩后垂。沿鎖骨前緣做橫形切口，切斷頸闊肌，切開骨膜，自鎖骨上緣將骨膜和附著于其上的斜方肌和胸鎖乳突肌一并掀起，再從鎖骨下緣將骨膜和三角肌、剝離，向兩側牽開軟組織，顯露鎖骨。注意，一般不要剝離圓錐韌帶的鎖骨止點，另外要避免損傷位于鎖

14、骨下后方的鎖骨下動靜脈。根據(jù)手術需要可顯露切口的一部分即可。常用的幾種內(nèi)固定方法：1）克氏針或螺絲釘內(nèi)固定：方法是在鎖骨外側肩鎖關節(jié)作一切口，顯露鎖骨遠側端及肩鎖關節(jié)，淤血及切除關節(jié)軟骨盤后，按壓鎖骨遠側端使其復位，然后從肩峰外側端擰入一枚螺絲釘或克氏針，鎖骨骨折端穩(wěn)定無，肩鎖關節(jié)穩(wěn)定，骨折斷端不再分離為理想。2）雙克氏針張力帶內(nèi)固定治療：常規(guī)手術入路同上，行內(nèi)固定時，先在鎖骨骨折端的近側橫鉆一孔，用單股鋼絲穿過骨孔，復位后，用同法加兩枚克氏針從肩峰外側端鉆入肩峰和鎖骨遠側端，使脫位或骨折斷端得以整復，然后將兩克氏針尾部折彎，再將鋼絲呈“U”字環(huán)繞兩克氏針尾部，拉緊打結，術畢。3）縫線、金屬絲

15、、螺絲釘、縫合錨等進行喙鎖固定的方法：該種方法的是在喙突和鎖骨之間建立連接固定關系，以穩(wěn)定鎖骨，具有不破壞和不妨礙肩鎖關節(jié)功能的優(yōu)點。具體方法：在鎖骨的外側部分做斜形切口，分離三角肌和斜方肌間的筋膜，骨膜下剝離喙突上的鎖骨，于喙突的正上方鎖骨部進行各類操作?；蜚@孔后由上向下用螺絲釘固定鎖骨和喙突，或穿入金屬絲后繞過喙突（或喙突鉆孔）環(huán)扎固定等，根據(jù)骨折塊的大小和骨折近端的移位程度做一估計，可行數(shù)道縫線或金屬絲捆扎，穩(wěn)定鎖骨折端。4）鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定：手術入路同上，清除折端瘀血或結締組織和切除關節(jié)軟骨盤后，將同側的鎖骨鉤板塑形后，其鉤部肩鎖關節(jié)的后方肩峰下，鋼板緊貼鎖骨遠側段上側面，用螺絲釘固定

16、，修補肩鎖韌帶，而喙鎖韌帶則不作處理，常規(guī)縫合，無菌包扎。5）T 型或三葉型鋼板螺絲釘內(nèi)固定方法：對于鎖骨骨折遠端骨折快較大時，可使用 T 型或三葉型鋼板螺絲釘內(nèi)固定。常規(guī)入路，不顯露肩鎖關節(jié)，復位骨折后鋼板螺絲釘固定。對于遠折端骨折塊較小，預計固定不牢者，當鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。五、按語成人兒童的鎖骨骨折有多種類型，又有骨折部位不同的區(qū)別，所以，臨要根據(jù)骨折的具體情況，做出治療的具體方法，或保守或手術，以后期肩部功能恢復滿意并兼顧到美學方面的為最終目的。六、練習試題（一）填空題1、鎖骨骨折按骨折部位分、和三型。2、平樂正骨治療鎖骨骨折的三期用藥原則是早期：，中期和后期。（二）單選題1、鎖骨骨折多

17、見于（ ）。a.青壯年 b.成年人c.兒童 d.老年人 e.兒童和青壯年2、鎖骨外三分之一骨折手術治療目前常用的內(nèi)固定材料是（ ）。a.克氏針 b.鋼絲張力帶c.克氏針張力帶鋼絲 d.鎖骨解剖鋼板e.鎖骨鉤鋼板 f.縫合錨（三）多選題1、鎖骨骨折后局部可見（）。a.疼痛 b.畸形c.淤血斑 d.異常活動 e.壓痛加劇2、鎖骨遠端骨折表現(xiàn)（）。a.畸形 b.琴鍵征陽性 c.疼痛 d.無骨軟感 e.彈性固定 f.無明顯異?；顒樱ㄋ模﹩柎痤}1、嬰幼兒鎖骨骨折的特點是什么？2、雙圈固定方法如何固定？七、（一）填空題1、鎖骨外段（外三分之一）、鎖骨中段（中三分之一）、鎖骨內(nèi)段（內(nèi)三分之一）。2、活血化瘀，消腫止痛；和營接骨續(xù)筋；補益肝腎。（二）單選題1、a 2、e（三）多選題