實(shí)質(zhì)性臟器破裂急診鑒別診療指南

1、實(shí)質(zhì)性臟器破裂急診鑒別診療指南A肝損傷【臨床表現(xiàn)】1急性失血引起的全身癥狀，可表現(xiàn)為眩暈、虛弱。嚴(yán)重低血壓或臨床休克。2局部體征 包括右上腹部觸痛，肌衛(wèi)、腹脹、肌強(qiáng)直、反跳痛。3右胸部、下肋部及腹部的挫傷、擦傷或穿透傷，提示可能有潛在的肝損傷。4肝損傷常合并有右下肋骨骨折。5體檢肝損傷的診斷既不靈敏，也無特異性?！静±砩怼?肝臟占據(jù)右上腹部的大部分，很容易受到損傷。2評估肝臟損傷時(shí)，損傷機(jī)制和運(yùn)動(dòng)力量是重要因素對鈍性創(chuàng)傷，應(yīng)采集有關(guān)任何減速性或擠壓性暴力；對穿透傷，應(yīng)采集有關(guān)武器的種類與口徑、射擊距離、刀或刺人物的長度信息等。3肝損傷按嚴(yán)重程度分級，范圍從肝包膜下血腫和撕裂傷到嚴(yán)重肝破碎。【

2、院前處理】由入院前運(yùn)送人員講明損傷機(jī)制的詳情。若大量失血危及生命，即開始建立靜脈通路。穿透性傷口或脫出臟器，應(yīng)用生理鹽水濕敷?！驹\斷】基本檢查 體檢對肝臟損傷既不特異，也不敏感。對嚴(yán)重腹創(chuàng)傷患者，務(wù)必客觀評價(jià)腹內(nèi)出血和肝損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查 血液學(xué)的實(shí)驗(yàn)室對肝損傷的診斷沒有特異性。影像檢查 腹部X線平片有一定價(jià)值，床旁超聲檢查可顯示腹內(nèi)積液和其它提示肝損傷的結(jié)果，是早期檢查的首選手段，診斷性腹腔灌洗術(shù)對于腹腔內(nèi)出血診斷極靈敏，而對出血的來源的診斷無幫助。CT掃描能很好的顯示肝損傷的程度及鄰近器官的損傷，患者必須病情足夠穩(wěn)定才可接受CT檢查?！捐b別診斷】 與疽腔內(nèi)的其他損傷，腹膜后損傷、胸部損傷相鑒

3、別?！局委煛?初步治療 ABC步驟(包括頸椎制動(dòng)) (1)需要時(shí)控制氣道，可有合并傷包括閉合性顱腦損 (2)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測。 (3)建立通暢靜脈通道，包括中心靜脈通道。 (4)液體復(fù)蘇，開始輸注2L晶體液(生理鹽水或林格氏液)，隨后根據(jù)需要輸人血制品。2急診治療。 (1)急性創(chuàng)傷和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。推測有腹內(nèi)出血損傷者，可緊急剖腹探查。 (2)對于臨床可疑腹內(nèi)出血伴多處鈍性創(chuàng)傷患者，行床旁超聲或診斷性腹腔灌洗術(shù)，有助于確診。 (3)在評估判定損傷時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施輔助性診斷。 (4)操作有陽性結(jié)果提示，隨后行剖腹探查。 (5)前腹部的火器傷，常規(guī)在手術(shù)室進(jìn)行探查術(shù)。 (6)腹腔

4、刺傷表明有穿透傷或尚有疑問可進(jìn)行局部傷口探查，隨后再做超聲檢查或診斷性腹腔灌洗術(shù)。 (7)行手術(shù)治療還是非手術(shù)治療取決于有明顯腹腔內(nèi)出血體征，據(jù)診斷措施有手術(shù)指征者和非手術(shù)治療失敗的患者，應(yīng)行剖腹術(shù)。如血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有腹內(nèi)其他臟器損傷的證據(jù)且經(jīng)影像學(xué)檢查(最常見的是cT檢查)證實(shí)為孤立性的肝損傷者，可考慮非手術(shù)治療。 對55歲以上的患者，創(chuàng)傷的耐受力及生理代償能力均已下降。不應(yīng)按慣例考慮非手術(shù)治療?！救嗽褐刚鳌糠裁鞔_需行剖腹術(shù)或須動(dòng)態(tài)觀察血細(xì)胞壓積變化的肝損傷患者。【出院指征】凡肝損傷的患者都不應(yīng)出院。 B脾臟損傷【臨床表現(xiàn)】1脾臟是腹腔內(nèi)最易受損的器官。2急性失血所致的全身癥狀 可表現(xiàn)為

5、眩暈、虛弱。嚴(yán)重低血壓或臨床休克。3局部體征左上腹壓痛，左肩胛區(qū)放射性疼痛，腹脹、腹肌強(qiáng)直、反跳痛。4胸、肋或腹部挫傷、擦傷、穿透傷提示可能有潛在的脾臟損傷。5物理檢查對診斷脾損傷即不特異又不敏感，需作輔助檢查?！臼軅麢C(jī)制及病理生理】1機(jī)動(dòng)車輛事故是腹部鈍性傷的重要致傷原因。2評估患者可能脾損傷的受傷機(jī)制及機(jī)械運(yùn)動(dòng)特性是重要因素。3住院前向提供病史者采集以下細(xì)節(jié) (1)鈍性傷：任何減速或擠壓性力，暴力方向?yàn)榇怪被蛩健?(2)穿透傷：武器的特征(種類與口徑)，發(fā)射時(shí)距離，刀或刺器的種類和長度。4鈍傷性脾損傷系沖擊腹前壁的外力在前腹壁與胸廓后壁或脊柱問擠壓脾臟所致。5穿透傷所致的脾損傷，可為單純

6、裂傷或脾實(shí)質(zhì)完全破碎。6脾損傷按嚴(yán)重程度分級由包膜下、輕度破裂、重度破裂以及嚴(yán)重脾粉碎?！驹呵疤幚怼?建立靜脈通道，因出血是主要威脅生命的原因。2穿透傷或臟器脫出應(yīng)以生理鹽水濕敷?！驹\斷】1基本檢查 物理檢查對脾損傷既無特異性又無敏感性，需作輔助影像學(xué)檢查。2實(shí)驗(yàn)室檢查 血液學(xué)檢查對脾損傷無特異性。3影像學(xué)檢查 腹部X線平片無價(jià)值，床旁超聲檢查可顯示腹內(nèi)積液和其它提示脾損傷的結(jié)果，是早期檢查的首選手段。診斷性腹腔灌洗術(shù)對于腹腔內(nèi)出血診斷極靈敏，而對出血的來源的診斷無幫助。CT掃描能很好的顯示脾損傷的程度及鄰近器官的損傷，患者必須病情足夠穩(wěn)定才可接受CT檢查?！驹\斷】1初步治療 ABC步驟 (1

7、)需要時(shí)控制氣道，可有合并傷包括閉合性顱腦損傷。 (2)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測。 (3)建立通暢靜脈通道，包括中心靜脈通道。 (4)液體復(fù)蘇，開始輸注2I晶體液(生理鹽水或林格氏液)，隨后根據(jù)需要輸入血制品。2急診治療 (1)急性創(chuàng)傷和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推測有腹內(nèi)出血和脾損傷者，可立即行剖腹探查。 (2)大部分急性脾損傷患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或經(jīng)較少液體復(fù)蘇而很快穩(wěn)定病情。 (3)對于臨床可疑腹內(nèi)出血伴多處鈍性創(chuàng)傷患者，應(yīng)盡早行床旁超聲或診斷性腹腔灌洗術(shù)有助于確診。 (4)操作有陽性結(jié)果提示，隨后行剖腹探查。(5)前腹部的火器傷，常規(guī)在手術(shù)室進(jìn)行探查術(shù)。 (6)腹腔刺傷表明有穿透傷或尚有疑問可進(jìn)行局部傷口探查，隨后再作超聲檢查或診斷性腹腔灌洗術(shù)。 (7)行手術(shù)治療還是非手術(shù)治療1)有明顯腹腔內(nèi)出血體征，據(jù)診斷措施有手術(shù)指征者和非手術(shù)治療失敗的患者，應(yīng)行剖腹術(shù)。2)根據(jù)脾損傷的程度決定脾切除還是保留。3)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有腹內(nèi)其他臟器損傷的證據(jù)且經(jīng)影像學(xué)檢查(最常見的是cT檢查)證實(shí)為單一脾損傷者可考慮非手術(shù)治療。 4)對55歲以上的患