泌尿科晉升副主任醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告2篇

1、 泌尿科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日膀胱異物病例報告病例報告患者，男，57歲，轉(zhuǎn)診至我院接受膀胱異物移除手術(shù)。數(shù)月前，該患者將自制異物插入體內(nèi)（圖1）。首先試經(jīng)尿道方法取出異物；但異物鈣化嚴(yán)重，無法輕易移除（圖2）。隨后采用膀胱壁切口方法，成功移除異物。移除物為覆有彈性橡膠的金屬管，該物體表面光滑且已被鈣化（圖3）。術(shù)后2周，成功移除導(dǎo)尿管；膀胱造影證實無滲漏。圖1：膀胱異物的CT和KUB掃描圖像。圖2：膀胱異物的膀胱鏡檢查結(jié)果。圖3 移除后膀胱異物討論世界范圍內(nèi)均有膀胱異物的病例報告。1917年，日本首次報道

2、膀胱異物病例，隨后已有1500例相關(guān)報道。膀胱異物病例中，60%為尿道途徑引入異物，30%通過膀胱壁引入。在上述病例中，患者引入磁性異物是為了緩解尿失禁。已報道的膀胱異物種類多樣，包括縫針、臨床溫度計、鉛筆和橡膠。男性患病率約為女性的兩倍。膀胱異物多在10-20歲患者中報道，但近期，年長者（約60歲）中也過報道此類情況。膀胱異物的主要臨床表現(xiàn)有下腹疼痛、大量血尿、膀胱刺激和尿道感染。部分慢性病例還會發(fā)展為膀胱結(jié)石。KUB和膀胱鏡檢查是診斷和評估膀胱異物的標(biāo)準(zhǔn)方法，在一些病例中也會用到CT和MRI?？股?zé)o法持續(xù)控制異物引起的感染，所以移除膀胱異物十分必要。在多數(shù)情況下，經(jīng)尿道移除途徑為首選，如

3、果該方法失敗，則需進(jìn)行膀胱切口。若膀胱中異物的形態(tài)較大，偶爾也可造成膀胱壁穿孔。60%病例術(shù)前已可得到膀胱壁穿孔診斷。因此，即使泌尿科醫(yī)生最初決定采用經(jīng)尿道方法移除異物，最終可能仍需要采用侵入性方法。上述病例中，經(jīng)尿道引入的膀胱異物是為了控制患者的排尿困難及尿失禁?？紤]到異物表層覆蓋的鈣質(zhì)厚度，醫(yī)生推測該異物存在時間較長。經(jīng)尿道移除異物難度較大，最終選擇了膀胱切口治療方案。近期，已報道了多種膀胱異物病例。若患者具有抗生素耐藥性感染和膀胱刺激病史，即使其否認(rèn)插入異物，泌尿科醫(yī)生仍需進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷。進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，以檢測膀胱異物的特征，避免膀胱壁穿孔風(fēng)險。若經(jīng)尿道治療方法難以實施，應(yīng)立即考

4、慮開放性膀胱壁切口治療方案。參考文獻(xiàn)前列腺小細(xì)胞癌病例報告患者男性，66歲，因“進(jìn)行性排尿困難4月余，加重伴腰背部疼痛1月”于2013年9月23日入院。入院查體：一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)。直腸指檢：前列腺約兩橫指半，質(zhì)地硬，可觸及散在結(jié)節(jié)，無壓痛，肛門括約肌收縮力正常，指套退出無染血；血PSA：2.00g/L，游離PSA：0.41g/L；泌尿系磁共振（MRI）提示前列腺密度不均性占位，與精囊腺界線不清，胸腰椎MRI示：胸腰椎及骶骨多個異常信號，考慮轉(zhuǎn)移可能；ECT骨掃描：多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移可能大。遂給予經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺穿刺，穿刺病理示：完全性前列腺小細(xì)胞癌（圖1），免疫組化標(biāo)記：NSE（+）

5、、Syn（+）、CD56（+）、CK7（）、CK5/6（）、LCA（）、PSA（）、P504S（）?？紤]前列腺癌已累及精囊腺且伴隨骨轉(zhuǎn)移，已屬腫瘤晚期預(yù)后較差，同時完全性前列腺小細(xì)胞癌預(yù)后較含有腺癌成分的小細(xì)胞癌更差，復(fù)習(xí)類似病例預(yù)計生存期約為57個月，既往推薦治療方案大多為單一化療，此雖為唯一有效能延長生存期的治療方案，但其并未能全面提高患者生活質(zhì)量譬如緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛、改善排尿癥狀等，經(jīng)全科討論后最終決定行姑息性前列腺粒子植入術(shù)，術(shù)后予以EP（依托泊苷+順鉑）標(biāo)準(zhǔn)方案化療：依托泊苷每日100mg靜滴，連續(xù)3d，順鉑80mg靜滴，化療第1天給藥，2128d為1個周期，持續(xù)6個周期，同時給予89

6、鍶內(nèi)照射，用于緩解骨痛。放化療后排尿癥狀較前改善，夜尿明顯減少，骨痛癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量較前改善明顯。2014年6月于我院再次復(fù)查CT示出現(xiàn)肝臟、肺部轉(zhuǎn)移，于2014年9月隨訪已死于呼吸衰竭。討論前列腺小細(xì)胞癌是臨床比較少見的惡性腫瘤，屬前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，一般小細(xì)胞癌多發(fā)于肺部，發(fā)生于前列腺的小細(xì)胞癌在前列腺癌總數(shù)中1%。Terada等分析由幾大研究中心所獲得的前列腺標(biāo)本2642例，706例診斷前列腺癌，其中小細(xì)胞癌4例，占前列腺癌總數(shù)的0.5%；謝立平等報道481例前列腺癌中小細(xì)胞癌僅1例。查找中文文獻(xiàn)報道的前列腺小細(xì)胞癌，僅謝立平、謝弘等有少數(shù)個案報道。前列腺小細(xì)胞癌發(fā)生率較低

7、，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者報導(dǎo)其發(fā)病機(jī)制可能涉及P53信號途徑的失活，其發(fā)病的主要因素尚在研究。前列腺小細(xì)胞癌早期一般無明顯特異性癥狀，主要有進(jìn)行性排尿困難、血尿、會陰區(qū)不適及疼痛等；部分病例可以出現(xiàn)感知、運動障礙，重癥肌無力等內(nèi)分泌腫瘤的副癌綜合征；還可能出現(xiàn)庫欣綜合征或異常分泌抗利尿激素，轉(zhuǎn)移病例可伴有轉(zhuǎn)移臟器的相關(guān)癥狀。純前列腺小細(xì)胞癌患者總PSA、游離PSA并不增高。當(dāng)小細(xì)胞癌與腺癌混合存在時，PSA才有可能升高。因此血清PSA對前列腺小細(xì)胞癌診斷價值有限。直腸指診和影像學(xué)檢查所見與前列腺腺泡腺癌相似，無特異性，對診斷幫助不大，最后確診仍需依靠病理。前列腺小細(xì)胞癌病理學(xué)特征：癌細(xì)胞

8、呈片狀、巢狀排列，細(xì)胞呈一致的小圓形或短梭形，胞質(zhì)稀少，幾近裸核，核深染，核仁不清楚，核分裂象常見，常伴壞死。免疫組化是確診前列腺小細(xì)胞癌的最主要方法。常見的組化標(biāo)記有癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）、神經(jīng)特異性烯醇酶（neuron-specificenolase，NSE）、突觸素（synptophysin，Syn）、PSA、白細(xì)胞共同抗原（leukocytecommonantigen，LCA）、CD56、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、胃泌素釋放肽前體（progastric-releasingpeptide，ProGRP）等。Cai等對95例前

9、列腺小細(xì)胞癌標(biāo)本進(jìn)行組織形態(tài)和和免疫組化研究顯示：57%的病例完全為小細(xì)胞癌，其余為小細(xì)胞癌與腺癌混合存在，但后者都以小細(xì)胞癌灶為主（平均面積80%），其中20.5%的病例中小細(xì)胞癌灶與腺癌癌灶有明顯分界，85%的病例癌灶中腺癌成分Gleason評分8；免疫組化染色：散在、微弱表達(dá)PSA（19%）、P501S（28%）和PSMA（25%），超過60%的病例完全不表達(dá)這3種該標(biāo)記物；超過88%的病例至少表達(dá)一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，其中75%的病例表達(dá)嗜鉻粒蛋白（CgA），84%表達(dá)Syn，92%表達(dá)CD56，85%表達(dá)NSE。該患者PSA無升高，且免疫組化標(biāo)記PSA為陰性，最后病理示完全性前列腺小

10、細(xì)胞癌，與本病病理學(xué)特點相符。前列腺小細(xì)胞癌發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，療效差，死亡率高，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對早期前列腺小細(xì)胞癌患者，盡早行前列腺根治性切除可取的較好療效，Deorah等對191例前列腺小細(xì)胞癌患者進(jìn)行預(yù)后相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，在單因素分析中：年齡小于60歲、伴有低等級前列腺腺癌成分、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、行前列腺根治性切除術(shù)、放化療均為有利的預(yù)后因素。但大多數(shù)患者在確診時即為高分期，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。晚期患者以內(nèi)分泌治療、放療、化療及局部姑息手術(shù)等綜合手段為主，其中內(nèi)分泌治療對純前列腺小細(xì)胞癌無效，對混合腺癌者可起一定效果。文獻(xiàn)認(rèn)為，前列腺小細(xì)胞癌對化療相對敏感，治療應(yīng)以化療為主。Amato等對21例前列腺小細(xì)胞癌患者進(jìn)行化療，其中13例（61.9%）有效，認(rèn)為在前列腺小細(xì)胞癌治療中早期應(yīng)用化療，可延長患者的生存期?；煼桨敢话銋⒄辗涡〖?xì)胞癌的化療標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合應(yīng)用順鉑和依托泊苷治療前列腺小細(xì)胞癌的有效率為61%?？傮w而言，前列腺小細(xì)胞癌化療的有效率和緩解率較肺小細(xì)胞癌差，中位生存期僅7個月，5年生存率1%。對于晚期患者化療結(jié)合局部