風(fēng)濕性心臟病關(guān)于二尖瓣病變臨床路徑

1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版）一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診療為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-335.24）（二）診療依照。依據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生第一版社）1.病史：風(fēng)濕熱病史。2.有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不可以平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查，超聲心動(dòng)圖，冠狀動(dòng)脈造影（年齡大于50歲）。（三）選擇治療方案的依照。依據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊(cè)（中華

2、醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生第一版社），外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生第一版社）1.有癥狀的二尖瓣中度及以上狹小患者。2.心功能II級(jí)（NYHA）及以上，中重度二尖瓣關(guān)閉不全患者。3.合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。4.目前無明顯風(fēng)濕活動(dòng)的二尖瓣病變患者。5.無其余嚴(yán)重內(nèi)科疾病。6.患者選擇置換二尖瓣人工機(jī)械瓣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診療一定符合ICD-10I05風(fēng)濕性二尖瓣病變疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)擁有其余疾病診療，但在住院時(shí)期不需要特別辦理也不影響第一診療的臨床路徑流程實(shí)行時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.單純二尖瓣病變選擇換人工機(jī)械瓣的患者。4

3、.除外其余原由以致的二尖瓣病變。5.有明確守住指征，需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備7天。1.一定完成的檢查項(xiàng)目：（1）血尿便常例、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、血型術(shù)前配血；（2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.依據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有肺部病史者）、冠狀動(dòng)脈造影（年齡50歲）；（2）有其余專業(yè)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥?？咕幬锸褂茫阂勒湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并依據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為住院7天之內(nèi)。1.麻醉方式：全麻體外循環(huán)。2.手術(shù)植入物：

4、人工機(jī)械瓣。3.術(shù)頂用藥：麻醉及體外循環(huán)常例用藥、切皮前使用抗生素。4.輸血：視術(shù)中病情需要決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)11天。1.一定復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常例、電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)；（2）心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：依照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并依據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間；（2）抗凝：依據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，平生抗凝；（3）依據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常例、電解質(zhì)無明顯異常。2.傷口愈合好：引流管拔掉、傷口無感染。3.沒有需要住院辦理的并發(fā)癥和/或其余合并癥

5、。4.抗凝基本穩(wěn)固。5.X線、超聲心動(dòng)圖證明人工機(jī)械瓣功能優(yōu)異，無相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原由分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能阻礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口胃染等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增添。2.合并有其余系統(tǒng)疾病，可能以致這些疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增添住院花費(fèi)。3.人工機(jī)械瓣的選擇：因?yàn)榛颊叩囊筮x擇了不一樣的機(jī)械瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口）會(huì)以致住院花費(fèi)存在差異。4.其余要素：術(shù)前心功能及其余重要臟器功能不全需調(diào)整；特別原由（如稀有血型欠缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增添。二、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑表單適用對(duì)

6、象：第一診療為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10：I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.24）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日18天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第7天（術(shù)前日）咨詢病史及體格檢查上司醫(yī)師查房上司醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方主上司醫(yī)師查房連續(xù)完成術(shù)前化驗(yàn)檢案要初步的診療和治療方案查住院醫(yī)師完成上司醫(yī)師查房記錄等診住院醫(yī)師完成住院志、首完成必需的相關(guān)科室向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事療次病程、上司醫(yī)師查房等會(huì)診項(xiàng)并簽訂手術(shù)知情贊同書、自花費(fèi)品協(xié)工病歷書寫調(diào)整心臟及重要臟器議書、輸血

7、贊同書、拜托書（患者自己作開檢查、化驗(yàn)單功能不可以簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽訂麻醉知情贊同書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：（加）長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：同前心外科二級(jí)護(hù)理常例患者基礎(chǔ)用藥暫時(shí)醫(yī)囑：飲食既往用藥術(shù)前醫(yī)囑：重術(shù)前調(diào)整心功能暫時(shí)醫(yī)囑：準(zhǔn)備明天在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣暫時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)會(huì)診科室要求開人工機(jī)械瓣置換術(shù)點(diǎn)血尿便常例檢查、凝血功檢查和化驗(yàn)單術(shù)前禁食水能、術(shù)前感染疾病篩查、對(duì)癥辦理術(shù)前用抗生素皮試醫(yī)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)庑g(shù)區(qū)備皮分析術(shù)前灌腸囑X線心臟像、心電圖、超配血聲心動(dòng)圖術(shù)中特別用藥依據(jù)患者狀況選擇肺功其余特別醫(yī)囑能、腦血管檢查、冠狀動(dòng)脈造影主要介紹病房

8、環(huán)境、設(shè)施設(shè)施觀察患者病情變化做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理住院護(hù)理評(píng)估防范皮膚壓瘡護(hù)理提示患者術(shù)前禁食水工作防范皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理術(shù)前心理護(hù)理病情無有，原由：無有，原由：無有，原由：變異111記錄222護(hù)士署名醫(yī)師署名時(shí)間住院第8天住院第9天住院第10天（手術(shù)日）（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）手術(shù)上司醫(yī)師查房上司醫(yī)師查房主向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后住院醫(yī)師完成常例病程記住院醫(yī)師完成病程記錄要注意事項(xiàng)錄依據(jù)引流量拔掉引流診術(shù)者完成手術(shù)記錄依據(jù)病情變化及時(shí)完成病管，傷口換藥療完成術(shù)后病程程記錄觀察生命體征狀況、有工上司醫(yī)師查房觀察傷口、引流量、體溫、無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)作麻醉醫(yī)師查房生命體征狀

9、況、有無并發(fā)癥辦理觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并等并作出相應(yīng)辦理做相應(yīng)辦理長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理常例特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，余同前同前重飲食暫時(shí)醫(yī)囑：暫時(shí)醫(yī)囑：留置引流管并計(jì)引流量復(fù)查血常例復(fù)查血常例、生化全套點(diǎn)（必需時(shí)）生命體征/血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液強(qiáng)心利尿藥（必需時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體醫(yī)抗生素?fù)Q藥液（必需時(shí)）呼吸機(jī)輔助呼吸止痛等對(duì)癥辦理換藥，拔引流管囑保留尿管并記錄尿量補(bǔ)液止痛等對(duì)癥辦理胃粘膜保護(hù)劑血管活性藥常例抗凝治療、依據(jù)情其余特別醫(yī)囑強(qiáng)心利尿藥況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)暫時(shí)醫(yī)囑：拔掉氣管插管后開始常例今日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣人抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)工機(jī)械瓣置換術(shù)補(bǔ)液

10、血管活性藥血常例、生化全套、X線床旁像、血?dú)夥治?、凝血功能檢查輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必需時(shí)）其余特別醫(yī)囑主要觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生觀察患者病情并做好引流觀察患者病情變化護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理量等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理工作防范皮膚壓瘡辦理術(shù)后心理與生活護(hù)理防范皮膚壓瘡辦理防范皮膚壓瘡辦理病情無有，原由：無有，原由：無有，原由：變異111記錄222護(hù)士署名醫(yī)師署名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第3日）住院第12天至出院（術(shù)后第4日至出院前）住院第18天出院日上司醫(yī)師查房上司醫(yī)師查房上司醫(yī)師查房，評(píng)估患者住院醫(yī)師完成病程記錄住院醫(yī)師完成病程記錄能否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確主傷口換藥（必需時(shí)）傷口換藥或拆線（必需時(shí)）能否出院要常例抗凝治療調(diào)整各重要臟器功能完成出院志、病案首頁、診指導(dǎo)抗凝治療出院診療證明書等全部療預(yù)防感得病歷工向患者交代出院后的后作續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：抗凝治療、心功能調(diào)整等長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：同前長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：暫時(shí)醫(yī)囑：依據(jù)病情變化調(diào)整抗生素等出院帶藥復(fù)查血尿常例、生化（必長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)囑平生抗凝重要時(shí)）暫時(shí)醫(yī)囑：按期復(fù)查輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液復(fù)查血尿常例、生化（必需時(shí)）若有不適，隨診